從臟腑陰陽(yáng)的生理病理方面論證了肝虛證既有陰虛、血虛,亦包含有陽(yáng)虛、氣虛。氣虛為之漸,陽(yáng)虛為之甚。其病因包括稟賦不足、七情所傷、肝氣郁結、寒邪直中及腎虛脾虛。臨床見(jiàn)證主要表現在疏泄功能不及、肝血不充方面。治療應于養肝陰補肝血基礎上再加補氣溫陽(yáng)之品。
肝氣虛、肝陽(yáng)虛證治,教科書(shū)多不載。在肝虛證的論述中,以肝陰虛、汗血虛概之。而其它四臟,則均有其氣(陽(yáng))虛證候。臟腑的陰陽(yáng),其正常生理功能,本處于互根、互用、互為消長(cháng)的陰平陽(yáng)秘狀態(tài),孤陽(yáng)不生,獨陰不長(cháng)。病理方面,陰陽(yáng)的偏盛偏哀是疾病產(chǎn)生的內在基礎。
肝氣虛，早在《內經(jīng)》中就有記載，但始終沒(méi)有引起后世醫家的重視，專(zhuān)題論述者鮮見(jiàn)，教科書(shū)中多不提及，使之名存實(shí)亡。
分析導致肝氣虛證不被人重視的原因，主要有三個(gè)方面。一是由于肝的生理、病理特點(diǎn)所決定，肝氣虛證確實(shí)要比肝陰虛證和肝血虛證少，比其他肝之實(shí)證也少，故被忽略；二是始終沒(méi)有確定肝氣虛證的診斷標準及治療方藥，以致臨床無(wú)依據可循；三是肝氣虛證與脾氣虛證有許多類(lèi)似之處，臨證往往以脾代肝，將肝氣虛證誤作脾氣虛證進(jìn)行辨治。因此，要真正確立肝氣虛證，并能指導臨床辨證論治，必須解決以下幾個(gè)問(wèn)題。
1.肝氣虛證確立的理論依據
肝與其他臟一樣，陰陽(yáng)氣血俱全。這既是肝臟本身的需要，也是維持肝之生理活動(dòng)的保障。同樣，肝病既有陰虛也會(huì )有陽(yáng)虛，既有血虛也會(huì )有氣虛，豈能只有陰血不足，而無(wú)陽(yáng)氣虧虛之理？五臟唯肝無(wú)氣虛證亦于理不通。
肝氣，乃肝之生理功能，主持疏泄，運行周身，動(dòng)而不已；又主藏血，調節血量，防止出血；肝氣外榮筋脈，主司肢體運動(dòng)；肝氣通于目，目能視萬(wàn)物而辨五色。凡此，皆肝氣之用，以“動(dòng)”為特點(diǎn)。一旦用之過(guò)度，則損耗而虛。張景岳說(shuō): “運動(dòng)過(guò)度，筋必疲極 ?！绷硗?，酒色過(guò)度，暴病久病，年老體弱，用藥不當等皆可損耗肝氣，形成肝氣虛證。
有關(guān)肝氣虛證的論述，首見(jiàn)于《內經(jīng)》。如《靈樞·天年》篇說(shuō): “五十歲，肝氣始衰?！薄端貑?wèn)·方盛衰論》說(shuō)：“肝氣虛則夢(mèng)見(jiàn)茵香生草，得其時(shí)則夢(mèng)伏樹(shù)下不敢起?！睆堝a純在其《醫學(xué)衷中參西錄》中介紹了他治肝氣虛證的經(jīng)驗，說(shuō)：“愚自臨證以來(lái)，凡遇肝氣虛弱不能條達，用一切補肝之藥皆不效，重用黃芪為主，而少佐理氣之品，服之復杯即見(jiàn)效驗，彼謂肝虛無(wú)補法者，原非見(jiàn)道之言也?！弊憧梢?jiàn)，無(wú)論從理論上還是從臨床上，都支持肝氣虛證的確立。只講肝氣有余，而不言肝氣不足，不僅大背經(jīng)旨，也與臨床實(shí)際不符。
2. 肝氣虛證的脈癥與論治
肝氣虛證的主癥是，脅肋虛悶或墜脹；精神擾郁、膽怯；視物不清，或眼前幻影；四肢麻木或痿弱無(wú)力?？砂橛芯氲》α?，自汗，懶言聲低，內臟下垂，面色青黃，舌質(zhì)淡白，脈沉弱而弦等。
肝居脅下，肝之經(jīng)脈布兩脅肋。肝氣不足，疏泄無(wú)力，故見(jiàn)脅肋虛悶或墜脹，而不是滿(mǎn)悶或攻竄脹痛，更沒(méi)有灼熱或氣逆沖激之感，這是與其他肝病引起脅部癥狀的鑒別要點(diǎn)。
肝藏血而舍魂，肝主疏泄而調節精神情志。肝氣虧虛，則肝不藏魂，精神情志失于調節，膽也因之而失于決斷，故精神抑郁，遇事寡斷，虛怯善恐。這與肝病實(shí)證之性情剛烈，急躁易怒，形成鮮明的對比。
目為肝竅，肝氣通于目，“肝氣和則目能視五色”。肝氣不足，目失所養，則視力漸退，視物模糊，或云霧移睛，或視物變形。由于肝氣虛證被忽視，因肝氣虛引起的這些目部癥狀，素以氣血不足解釋?zhuān)烤箤俸闻K之不足卻不明確，使臨床用藥缺乏針對性。
肢體麻木，乃筋脈之病變。肝主筋，故麻木多與肝有關(guān)。諸如痰阻肝絡(luò )，肝經(jīng)血痰，肝血不足，肝風(fēng)內動(dòng)等，皆可發(fā)生麻木。其機理不外兩個(gè)方面:一是實(shí)邪阻滯，筋脈不暢，氣血受阻；二是正氣虧虛，筋脈失于濡養和溫煦。前者為實(shí)，后者為虛。實(shí)證之麻木，多兼患肢脹與痛；虛證之麻木，多兼肢體軟弱無(wú)力而無(wú)痛與脹。肝氣虛之麻木，當居后者。
內臟下垂，歷來(lái)責之于脾。其實(shí)也與肝有關(guān)。一是肝氣主升，有升舉臟器之作用；二是肝主筋，筋當包括肌腱和韌帶。因為韌帶是帶狀結締組織，它既不是脾主之肉，也不是心主之脈，更不是肺主之皮和腎主之骨，唯獨類(lèi)于肝主之筋。韌帶固定內臟之位置，肝氣虛則筋(韌帶)失所養而弛緩，臟器因之而下移。臨床上治療內臟下垂的方藥中均有柴胡和枳殼，道理就在于此。
倦怠乏力，向來(lái)作為脾氣虛證的主要表現之一，其次為心、肺、腎氣虛證的一般癥狀，而唯獨不與肝病聯(lián)系。事實(shí)上，肝病多見(jiàn)此癥，且往往成為主要癥狀。肝氣虛、肝陽(yáng)虛如此，西醫學(xué)的肝炎病也是如此。這與肝主筋，為“罷極之本”有關(guān)。
面色黃中兼青，脈象沉弱見(jiàn)弦，皆肝氣虛之見(jiàn)癥。其他癥狀如自汗、懶言聲低、舌質(zhì)淡白等，都是氣虛證的一般表現，可見(jiàn)于肝氣虛證，亦見(jiàn)于其他臟腑氣虛證。
3. 肝氣虛證的治療用藥
關(guān)于肝氣虛的治療，《難經(jīng)》指出: “損其肝者，緩其中?！薄蹲C治準繩》載滑伯仁方補肝散（山茱萸、當歸、五味子、山藥、黃芪、川芎、熟地黃、炒白術(shù)、炒棗仁、獨活），可謂是治療肝氣(血)虛證的代表方。張錫純治療肝氣虛證以黃芪為主藥，并佐以理氣之品。
根據肝氣的生理病理特點(diǎn)，肝氣虛的論治應注意四點(diǎn):首先，肝氣虛證是以肝氣不足，疏泄無(wú)力為主要病機，因而補肝氣當是首務(wù)。藥物有黃芪、山茱萸、羊肝、白術(shù)、山藥、枸杞、大棗、甘草等。其中，黃芪補氣且升氣，切中病機，實(shí)為補肝氣之首選；山茱萸味酸性溫，既可補肝腎之陰，也能益肝腎之氣，補氣而不燥，為補肝氣之要藥；羊肝取以肝補肝之意，補肝血益肝氣，且能養目明目，實(shí)為補肝之良藥，對肝虛引起目部癥狀者尤為適宜。
其次，根據肝藏血，血養氣的理論和肝喜柔和而惡剛的生理特性，補肝氣必須與補肝血兼用，一則補肝血以生養肝氣，二則防止溫燥藥物耗傷肝之陰血。當歸、地黃、酸棗仁可選用。張仲景治療肝陽(yáng)(氣)虛，每多用當歸，如當歸與桂枝配伍；當歸與吳茱萸合用等。
第三，根據肝喜條達之生理特性和肝病易郁的病理特點(diǎn)，在補肝氣的方藥中，加入柴胡、薄荷之類(lèi)疏肝理氣解郁之品，不但能夠防治因虛而郁，也有助于肝氣的恢復。這是“順其性而治”的具體運用。
第四，肝氣與肝陽(yáng)關(guān)系密切，肝氣虛久，則可損及于陽(yáng)，肝陽(yáng)亦虛，出現手足冷，身畏寒，喜溫熱等虛寒之象。此時(shí)，應加入補肝陽(yáng)之品，如羊肉、鹿茸、吳茱萸、巴戟天之類(lèi)。
4. 肝氣虛證與脾氣虛證的鑒別
肝氣虛證之所以不被人重視，甚至名存實(shí)亡的一個(gè)重要原因，就是肝氣虛證與脾氣虛證從理論到臨床都沒(méi)有明確分開(kāi)，出現以脾代肝的錯誤。
肝居脅下，脾位腹中，同屬于中焦，生理上關(guān)系極為密切。如肝主疏泄，脾主運化，二者相互配合，共同完成水谷的消化及其精氣的吸收。再如，肝主升發(fā)，脾主升清，皆有升托臟器，固定內臟位置的功能。又如，肝主筋而為“罷極之本”，脾主四肢而為諸陽(yáng)之本，共同主管肢體的運動(dòng)。然而，這些功能歷來(lái)被片面地認為是由脾完成的，而忽視了肝的作用。由于這種片面的認識，導致了對肝氣虛證的忽視，出現以脾代肝，肝病治脾的錯誤。
肝與脾是性質(zhì)不同的兩個(gè)臟，二者各有特點(diǎn)。肝居脅下，性喜條達而惡抑郁，肝主筋，開(kāi)竅于目。故肝氣虛證的臨床表現，除一般的氣虛癥狀外，尚有五個(gè)特點(diǎn)。一是脅肋虛悶或墜脹等脅部癥狀；二是憂(yōu)郁寡斷，虛怯善恐等精神情志癥狀；三是視物不清，眼前幻影等目部癥狀；四是肢麻無(wú)力等筋脈癥狀；五是脈象虛中帶弦，面色黃中兼青等肝虛之象。而且，這五個(gè)方面，具備其中一個(gè)方面就可以考慮是肝氣虛證，若再有氣虛典型癥狀，即可確定診斷。脾居腹中，主司運化，主四肢肌肉。故脾氣虛證，除一般氣虛癥狀，必須具備下列任何1項：一是食少或腹脹；二是大便溏瀉；三是水腫或帶下；四是肌肉消瘦，面色萎黃。
肝氣虛證與脾氣虛證，在治療上都是以補氣為主，皆可選用黃芪、白術(shù)、人參、黨參、大棗、甘草。其中，黃芪補氣且升氣，與肝氣相宜，為肝氣虛證之主藥；白術(shù)補氣且燥濕，與脾氣相宜，為脾氣虛證之首選。由于肝與脾的生理特性及病理特點(diǎn)不同，故用藥也有差別。肝喜柔和而惡剛烈，喜條達而惡抑郁，故補肝氣應佐以養血滋陰與理氣解郁之品；而脾喜燥而惡濕，所以補脾氣的同時(shí)不忘燥濕。
綜上所述，肝氣虛證不但有其理論依據，也為臨床所確認，是肝病證候不可缺少的一個(gè)組成部分，不容忽視；肝氣虛證與脾氣虛證的辨治，既有異中之同，也有同中異。
聯(lián)系客服
