五臟均有氣、血、陰、陽(yáng)、虛、實(shí)、補、瀉，唯獨肝臟極少有人明確提出可用溫陽(yáng)補氣之法。在肝病具體分型中，也沒(méi)有給予肝氣虛，肝陽(yáng)虛以一定的位置。一般認為肝為將軍之官，內寄相火，體陰用陽(yáng)，屬木應春，喜升主風(fēng)，陽(yáng)易亢動(dòng)，陰易虧損，故肝的虛證便僅肝血肝陰不足一途。如錢(qián)仲陽(yáng)認為“肝為相火，有泄無(wú)補”；朱丹溪亦有“肝常有余”之論。近世著(zhù)作，如五院教材的《中醫內科學(xué)講義》就干脆指出：“肝之寒證，僅見(jiàn)寒滯少腹厥陰經(jīng)脈”。[1]即或偶有論及肝氣虛、肝陽(yáng)虛的，也往往一筆帶過(guò)。缺乏系統的分析和論述。
我認為，肝氣虛、肝陽(yáng)虛是客觀(guān)存在，不容忽視，這直接關(guān)系到中醫臟象學(xué)說(shuō)的完整性問(wèn)題?！端貑?wèn)·生氣通天論》指出“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明。”這是說(shuō)人體陽(yáng)氣的重要性，當然也應該包括肝陽(yáng)。蓋腎為元陽(yáng)，乃一身陽(yáng)氣的基礎，“子能令母實(shí)，母能令子虛”（《難經(jīng)·七十五難》），腎為肝之母，腎虧能令子虧，腎既有水火之虧，肝何獨虧于水？腎陰不足可以引起肝陰不足，前人稱(chēng)此為“乙癸同源”，腎陽(yáng)不足當然也可以引起肝陽(yáng)不足。再就肝本身而論，一般以肝陰為體，肝陽(yáng)為用，哪里只有陰虛而不存在陽(yáng)虛的道理。又《內經(jīng)》謂“肝者，罷極之本”，罷同疲，如肝無(wú)氣虛用怯，何得稱(chēng)之為罷極之本？再以肝經(jīng)有寒滯之證論，經(jīng)脈是受臟腑支配的，是臟腑氣化的路徑。邪之所湊，其氣必虛。倘肝無(wú)氣虛陽(yáng)虛，寒邪何以能侵襲肝經(jīng)，而造成寒滯之證？諸如以上問(wèn)題，都涉及到中醫臟象理論的全面性和完整性。因此，要說(shuō)肝無(wú)氣虛、陽(yáng)虛，在中醫理論上是無(wú)法解釋的，顯然是一件憾事。
肝氣虛、肝陽(yáng)虛的客觀(guān)存在，必然會(huì )使人們從不同角度和不同程度感覺(jué)到它?！秲冉?jīng)》就明確地談到了肝氣虛這個(gè)問(wèn)題?！端貑?wèn)·方盛衰論》曰：“肝氣虛而夢(mèng)見(jiàn)菌香生草，得其時(shí)則夢(mèng)伏樹(shù)下不敢起”，《素問(wèn)·上古天真論》云：“丈夫七八肝氣衰，筋不能動(dòng)”，《靈樞·天年篇》亦云：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明”。后世如明·張景岳在《求正錄、真陰論》中談到肝陽(yáng)虛之證：“或拘攣痛痹者，以本臟之陽(yáng)虛，不能營(yíng)筋也”。清·王旭高治肝四種補肝法中，亦提到了補肝氣和補肝陽(yáng)。近世張錫純《衷中參西錄》載：“邑王氏女，年二十余，心中寒涼，飲食減少，延醫服藥，年余無(wú)效，且益羸瘦。后愚診視，其左脈微弱不起，斷為肝虛證”，“遂用生黃芪八錢(qián)、柴胡、川芎各一錢(qián)，干姜三錢(qián)，數劑而愈”。并進(jìn)一步指出：“愚自臨證以來(lái)，凡遇肝氣虛弱不能條達，用一切補肝之藥皆不效，重用黃芪為主，而少佐以理氣之品，服之復杯即見(jiàn)效驗，彼謂肝虛無(wú)補法者，原非見(jiàn)道之言也。”[2]已故老中醫蒲輔周指出，五臟皆有“陽(yáng)虛陰虛之別”。“肝陽(yáng)虛則筋無(wú)力，惡風(fēng)，善驚惕，囊冷，陰濕，饑不欲食”，并謂：“肝炎陽(yáng)虛者，亦可用附子湯”（見(jiàn)《蒲輔周醫療經(jīng)驗》一書(shū)）?？上б陨线@些議論，很少引起重視而加以深入細致的探討。
肝以藏血，以血為體，以氣為用，血屬陰，氣屬陽(yáng)，故謂肝體陰用陽(yáng)。肝的陽(yáng)氣，是肝臟升發(fā)和疏泄的一種能力，肝的陰血，是肝臟功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎，肝臟的這種陰陽(yáng)關(guān)系與其他各臟陰陽(yáng)的關(guān)系一樣，都是相互為用，陰陽(yáng)互根的。“陰在內，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”，（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應象大論》）。“無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化”（《醫宗必讀·水火陰陽(yáng)論》）。那么，肝“體”可以影響到肝“用”，肝“用”亦可以作用于肝“體”。“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”，（《素問(wèn)·生氣通天論》）。在某些發(fā)病情況下，肝“用”更為重要。七情傷肝，皆是直接影響了肝“用”，進(jìn)而波及到肝“體”的。肝病分虛實(shí)兩大類(lèi)，實(shí)證尚有由虛及實(shí)者，除一般所謂本虛標實(shí)指陰虛、血虛外，還應有肝氣、肝陽(yáng)不足，肝的虛證有屬“體”不足的血虧，也有屬“用”不強的氣衰。這些類(lèi)型都應該包括在肝臟氣血陰陽(yáng)之內。如果只看到血虛陰虧，而不重視氣虛顯然是不夠全面的。為此，我們認為把肝氣、肝陽(yáng)作為病名來(lái)看待似不太恰當，這樣易于使人忽視了肝之陽(yáng)氣的生理作用。脾氣、胃氣，肺氣、腎氣，這些氣都是指的各臟腑的功能之氣，應該和胃氣上逆、脾氣下陷一樣，將肝氣和肝陽(yáng)的病變更確切地說(shuō)為肝氣犯胃、肝氣橫逆、肝氣不舒、肝氣郁結、肝氣虛、肝陽(yáng)虛等等。
肝氣虛的證候，與肝功能活動(dòng)的范圍關(guān)系極大。肝主血液之貯藏和調節，又主全身之筋的活動(dòng)。同時(shí)精神情志的調節，也與肝氣有密切關(guān)系。肝氣對氣血、精神、消化的影響，中醫稱(chēng)為疏泄。肝臟氣虛用怯就會(huì )表現出肝臟功能活動(dòng)的低下或虛性亢奮。前者常見(jiàn)于肝氣虛，后者多見(jiàn)于肝陽(yáng)虛。臨床上，?？梢?jiàn)到由肝氣虛以至升發(fā)疏泄無(wú)權，使肝失其條達之用，證見(jiàn)脅肋滿(mǎn)悶，四肢乏力，懈怠、不耐疲勞，易怒，懶言，精神不暢，喜悲恐，善太息，腹脹，不思食，食則脹甚，噯氣，振戰，口干酸苦，不甚思飲，視力減退，頭痛而昏重（尤以前額巔頂，太陽(yáng)穴處為突出），鞏膜微黃，脈沉細或弦數，舌苔白膩或黃膩。這些癥狀的出現，都是由于肝氣虛而疏泄不行，影響到氣血、精神、消化等功能活動(dòng)的結果。
氣虛乃陽(yáng)虛之始，陽(yáng)虛乃氣虛之漸。肝氣久虛勢必形成肝陽(yáng)不足，氣機升降機樞不靈，濁陰阻塞上下，胸脅滿(mǎn)脹連及少腹，陰邪上逆而頻頻噯氣嘔逆，甚則腹脹如鼓，四肢腫脹，冷過(guò)肘膝。形容消瘦，臉色黧黑，口干苦，尿黃如濃茶，大便少而干燥或稀溏，脈象沉細而虛數，或革。苔黃燥或黃膩，舌質(zhì)或胖或瘦，總有黯色，以及夢(mèng)多寐少，睡中常手足驚搐等等。凡此種種癥象，皆由于肝之陽(yáng)虛氣弱，肝用難展，疏泄無(wú)權，而致積痰、留瘀、積熱，進(jìn)一步又影響到肝用，這樣就是虛實(shí)并見(jiàn)，寒熱并存。所以本虛標實(shí)，寒熱并見(jiàn)是肝陽(yáng)虛的特征，在臨床上易于混淆，不易被人正確認識。
雖然，由于肝臟生理作用比較復雜，肝病牽涉臟腑不同，兼挾癥候不同，病因不同，又由各個(gè)病人體質(zhì)、生活習慣、稟賦之異，所表現出來(lái)的癥狀也就相當復雜，但是，仍有一定的方向和證象可尋。我們把它們總括為三個(gè)方面：
（1）肝經(jīng)所過(guò)部位出現的病變；
（2）肝的功能活動(dòng)方面的障礙和外在表現；
（3）與肝相表里、相母子等關(guān)系的臟腑發(fā)生有相互關(guān)聯(lián)的病變。上述的病變，屬于氣虛或陽(yáng)虛的，均可作為肝氣虛、肝陽(yáng)虛的辯證依據。它是與其他臟腑氣弱陽(yáng)虛的鑒別之處，也是肝氣虛、肝陽(yáng)虛的診斷要點(diǎn)。
這里，有必要討論一下肝脾氣虛之間的區別和聯(lián)系。脾主運化，肝主疏泄，脾得肝之疏泄則運化健旺，肝得脾所轉輸之飲食精微的滋養，則肝氣條達。黃坤載謂：“肝氣宜升，膽火宜降，然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下行，則膽火不降”[3]，這是指脾對肝的作用。唐容川謂：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿(mǎn)之證，在所不免”[4]，這是說(shuō)肝對脾的作用。脾的運化除脾本身功能活動(dòng)的作用外，肝的疏泄作用亦是很重要的，不能因為強調脾轉輸精微對肝的作用，而忽視了肝的疏泄功能對脾轉輸作用的影響。臨床舉如猛然大怒或悲慟，常引起飲食不能下，下而難化就是很有說(shuō)服力的證明。至于肝脾不和，肝胃不和，肝脾兩虛等證型，都是肝病影響到脾胃納化的病變。因此，在肝病氣虛用怯的情況下引起脾胃納化功能失常，單純治脾往往療效不佳。張錫純曾指出：“曾治有飲食不能消化，服健脾暖胃之藥百劑不效，診其左關(guān)太弱，知系肝膽不振，投以黃芪（其性溫升，肝木之性亦溫升，有同氣相求之義，故為補肝之主藥）一兩，桂枝尖三錢(qián)，數劑而愈。”[5]臨床上，我們也有這樣的體會(huì )，肝病氣虛用怯而致脾胃功能不好者，單治脾往往不會(huì )滿(mǎn)意。這種情況，在胃腸神經(jīng)官能癥中最為常見(jiàn)。茲舉一例治驗以證之?；颊啐?#215;×，男，47歲，職工。上氣喘氣，面黃不華，自述兩年前因過(guò)度憤怒而致胸腹脹滿(mǎn)，以后飲食逐日減退，漸至不思飲食，前后服中藥五十余劑，并兼用酵母片，V.B1片等助消化藥，但并未好轉。近半年來(lái)，晚飯根本不敢吃，吃后脹悶難受，無(wú)法安臥。自汗多，脈微細，舌質(zhì)淡、苔薄黃。此乃郁怒傷肝，久之則氣虛用怯，疏泄不行，用黨參24克，黃芪24克，附片3克，干姜3克，當歸9克，毛條15克，桔梗9克，白芍9克，五味子9克，枳實(shí)4.5克。大補肝氣，兼佐通調，三劑后矢氣頻轉，胸腹脹痛減輕十之八九，五劑后完全好轉，遂停藥上班工作。
對于肝病的治療，前人早已指出了一些方向，提及了必須注意的一些特點(diǎn)。陳士鐸在《石室秘錄》中寫(xiě)道：“至于肝為木臟，木生于水，其源從癸，火以木熾，其權挾丁，用熱不遠寒，用寒不得廢熱，古方治肝之藥，寒熱配用，反佐雜施，職此故也。”[6]《傷寒論》厥陰篇中烏梅丸，當歸四逆湯，干姜黃芩黃連人參湯，都是寒熱并用。唐容川認為，這是由于肝“其經(jīng)名為厥陰，謂陰之盡也，陰極則變陽(yáng)，故病至此，厥深熱亦深，厥微熱亦微，血分不和，尤多寒熱并見(jiàn)。”[7]寒熱并用這一特點(diǎn)，正與肝陽(yáng)不足，常表現出寒熱并見(jiàn)的癥狀相吻合。
王旭高為治肝大家，其補肝氣用天麻、白術(shù)、菊花、生姜、細辛、杜仲、羊肝；補肝陽(yáng)用肉桂、蜀椒、蓯蓉，大部分仍泥于祛風(fēng)范圍，似有不盡吻合之處。肝臟本身氣虛用怯，功能活動(dòng)衰弱，應該屬于虛寒一類(lèi)，自當在補肝體之中施用溫養之法，而稍佐一、二調氣之品，與寒邪傷肝，當用溫藥辛散通陽(yáng)是有不同。寒邪直中肝經(jīng)，致使肝寒凝滯，臨床表現為四肢厥冷、腹痛、指甲青紫、或囊冷陰縮、或腿肚轉筋、脈象弦細、或沉細欲絕，病勢較急驟，宜選用川椒、吳萸、桂枝、附子、細辛等藥物為主，再配伍疏肝理氣的烏藥、香附，益氣養血的黨參、當歸等共同組成溫肝散寒的方劑，如當歸四逆湯、暖肝煎等。而肝臟本身機能衰弱，陽(yáng)虛陰盛，則臨床表現為懈怠，不耐疲勞，郁郁膽怯，四末不溫，也會(huì )出現痞滿(mǎn)等脾胃癥狀，乃木不疏土之故。脈沉遲，發(fā)病較緩，多系逐漸形成。其治重在溫養，與寒邪直中肝經(jīng)當用溫藥辛散同屬溫肝一法，但區別在溫養，須在補氣養血中佐以溫藥以助肝之生升發(fā)之力，不能單用辛溫熱藥。學(xué)習前人經(jīng)驗，根據我們臨床粗淺體會(huì )，黨參（包括人參、太子參）、黃芪、甘草味甘性溫補氣生津者，補肝氣最為得宜。蓯蓉、鎖陽(yáng)、鹿角（包括鹿茸、角霜、鹿膠）、淫羊藿、巴戟、葫蘆巴、杜仲、川斷、菟絲子、桂圓肉等，溫而不燥，補肝陽(yáng)最為合體。如肝氣虛、陽(yáng)虛又兼寒邪凝滯或本身陰凝太甚者，又必賴(lài)附子、干姜、肉桂、當歸之溫而辛散，尤其附子能散能收誠為妙品，肉桂入肝走血分，能助長(cháng)生氣，通血脈。根據肝氣虛和陽(yáng)虛的特點(diǎn)，擬定了益氣補肝湯和溫陽(yáng)補肝湯：
方中黃芪與黨參配伍能補肝臟生升之氣，其中黃芪性升，與肝氣弱而不升最宜，故為主，應重用；氣弱血必不足，故輔以歸、芍養肝之體以助肝用，且有陽(yáng)生陰長(cháng)之義，增強益氣之功。肝氣弱而不疏則氣必留結，少用枳、樸助參、芪以散其結，可以起到補而不滯、通而不傷、升而有降的作用。
若肝氣弱致肝陽(yáng)不足，則加姜、附，溫肝腎之陽(yáng)，偕同參、芪、芍，溫而無(wú)辛散之弊，又用黃連制肝內郁熱，枳實(shí)疏肝之滯，既可引郁熱下行，亦可使溫藥不致有升無(wú)降，出現火亢現象。至于二方加減，可隨氣候、稟賦、病情深淺而變化，如：
1． 陰虧加棗仁、枸杞、首烏、知母、玄參。
2． 血絡(luò )不通加丹參、地龍、甲珠。
3． 脅痛加郁金、姜黃。
4． 發(fā)黃加茵陳、姜黃（瘀血發(fā)黃不在此例）。
5． 閼熱甚者加梔子、茶葉。
6． 虛陽(yáng)上越者加龍骨、牡蠣、石決明。
7． 出血加藕節、地榆炭、仙鶴草。
試舉幾例驗案來(lái)說(shuō)明我們對肝氣虛、陽(yáng)虛使用補法，在理、法、方、藥中的粗淺認識和體會(huì )。
一、外傷筋弛
馬××，女，10歲。
初診：一九七五年二月二日。 患兒于一九七五年元旦球寒時(shí)摔傷左股后，摔傷處疼痛逐日加重，漸至行動(dòng)困難，僅能勉強行走幾步，端坐時(shí)兩腿相比，左腿比右腿長(cháng)四公分。××傷科診為髖關(guān)節脫位，旋行還位手術(shù)三次，癥狀仍如上述。脈沉細，舌質(zhì)淡、苔薄白，此系跌摔傷筋，日久弛張，無(wú)力束骨，故而左腿較右腿長(cháng)，疼痛無(wú)法行走，即使勉行幾步，也是身體歪斜，左腿無(wú)力支持。肝主筋，法當補肝溫陽(yáng)。方用黨參15克，黃芪15克，牛膝9克，菟絲子15克，當歸6克，附片4.5克，白芍12克，木瓜3克，姜黃3克。
每日一劑，每劑三煎，日三服。四劑后，兩腿長(cháng)短基本一致，痛亦減輕，可行走里許。服至六劑后，遂停藥調養，暫停過(guò)多行動(dòng)，月余而痊愈。
二、偏癱
梁××，男，12歲。
初診：一九七四年三月十日。家長(cháng)主述：患兒在一九七四年一、二兩月中，先后患感冒、化膿性扁桃體炎，連續發(fā)燒，故頻頻使用各種抗菌素、解熱鎮痛藥、激素及大劑苦寒清解類(lèi)中藥。至二月下旬，右側手足突然癱瘓，且不能言語(yǔ)。舌苔白，脈細。
兒童本為稚陽(yáng)之體，經(jīng)大劑苦寒重損肝腎陽(yáng)氣。肝主筋，筋主收引；腎主骨、生髓，通于腦，故發(fā)為偏癱，不語(yǔ)。治宜大補肝腎陽(yáng)氣，佐以通絡(luò )：黨參24克，黃芪24克，附片6克，鎖陽(yáng)15克，菟絲子15克，枸杞9克，白芍9克，淫羊藿9克，懷牛膝6克，龍馬自來(lái)丹（一日一次，每次0.3克）。
三劑后右腿可以屈伸，七劑后可以站立。一月后可以行走。三年后家長(cháng)來(lái)告：“患兒三月后康復，唯思考問(wèn)題不夠敏捷爾”。
三、眼疾
郝××，男，10歲
初診：一九七七年四月四日?；純河谒脑乱蝗昭劬Πl(fā)紅，眼痛，但不甚厲害，照常上學(xué)。經(jīng)×科眼科診治，為處荊芥、柴胡、菊花、丹皮、赤芍、桃仁、黃芩等發(fā)散、清熱、活血藥兩劑。藥后癥狀加劇，白晴全部充血，畏光羞明，刺痛，飲食減退。
此患兒素體陽(yáng)虛，經(jīng)常四末不溫，感冒后，只能助陽(yáng)解表，如單用發(fā)散則漏汗不止，遺尿。前治不知素體虛實(shí)，一味苦寒清解，通經(jīng)活血，以致患兒肝腎陽(yáng)氣受損，故諸癥反而加劇，宜以溫補肝腎為治。黨參15克，黃芪15克，菟絲子15克，鎖陽(yáng)15克，枸杞9克，當歸6克，白芍6克，五味子6克，牛膝4.5克。
二診：一九七七年四月七日。上方兩劑后，眼紅絲退大半，可上學(xué)讀書(shū)。原方加丹參6克以助活血通絡(luò )，續服二劑。藥后完全恢復正常。
四、經(jīng)漏
胡××，女，37歲。
初診：一九七七年六月十七日?；颊哂谝痪牌咭荒暌蚓襁^(guò)度刺激而休克，經(jīng)休養治療基本好轉。從此后齒縫經(jīng)常出血，常常心慌、氣短，四肢無(wú)力，下肢冷痛，夏天午睡也必須用棉被蓋住下肢，否則必痛。月經(jīng)色淡，量多，每次七天方止，經(jīng)期氣短現象尤劇。如不用人參桂圓煎湯代茶，連說(shuō)話(huà)都感困難。發(fā)作厲害時(shí)經(jīng)血順腿流下，只能在床上靜臥。臉色蒼白不華，舌質(zhì)淡、苔白，脈虛。此因過(guò)度刺激，精神內亂，致血妄行，遷延日久，陽(yáng)氣衰敗，致陰血不藏不統，或從上溢，或從下漏，治在肝脾，大補陽(yáng)氣為主，佐以養陰止澀。時(shí)值炎夏，少佐苦寒：黨參24克，黃芪24克，附片6克，黑姜3克，鎖陽(yáng)15克，枸杞15克，白芍12克，地榆炭15克，蒲黃炭6克，枳實(shí)3克，黃連4.5克。
二診：七月五日。藥后月經(jīng)三天即止，精神倍增，以往經(jīng)期皆臥床休息，此次照常上班，甚至去外地出差，食量增加，只是白帶增多。脈象較前診稍有力，苔薄白、質(zhì)正常。此肝脾陽(yáng)氣來(lái)復，行藏血統血之權，仍守原意，稍佐利濕。黨參24克，黃芪24克，附片4.5克，干姜3克，當歸炭9克，鎖陽(yáng)15克，白芍9克，苡仁15克，枳實(shí)3克，黃連4.5克，以后，月經(jīng)即漸獲正常。
五、慢性肝炎
張××，男，37歲。
初診：一九七五年七月?；颊咚伢w陽(yáng)虛。一九七四年五月，患急性傳染性肝炎。延醫診治，不辨虛實(shí)，疊進(jìn)大劑苦寒，重傷肝脾之陽(yáng)。今癥見(jiàn)頭昏，消瘦，疲乏無(wú)力，畏寒，肢冷，腹脹如鼓，納呆，腹瀉日二、三次，肝區隱痛，脈虛弦，舌質(zhì)淡，有少許白膩苔。谷丙轉氨酶185（我地正常標準為40）。
西醫診斷：慢性肝炎，早期肝硬化腹水。
綜觀(guān)脈癥，顯系肝脾陽(yáng)虛。肝陽(yáng)虛則肝氣生發(fā)不行，脾陽(yáng)虛則失運化之權。處方以升肝脾之陽(yáng)為主：黨參12克，黃芪24克，白術(shù)9克，枳實(shí)4.5克，丹參12克，雞內金6克，生麥芽30克，黃精9克，山楂12克，山藥30克，白芍9克，茵陳9克，茯苓12克，甘草3克，大棗五枚（去核），生姜三片。
兩月之中，概以本方為主，略事加減而已，半月即效，遂出院治療。前后服藥四十余劑，逐漸恢復了健康。
參考資料
[1]《中醫內科學(xué)講義》第11頁(yè)，上?？萍汲霭嫔?，1964年版。
[2]《醫學(xué)衷中參西錄》，第303頁(yè)，河北人民出版社1974年版。河北新醫大學(xué)《醫學(xué)衷中參西錄》修訂小組修訂。
[3]轉引自《醫學(xué)衷中參西錄》第562頁(yè)，同上。
[4]唐容川，《血證論·卷二、吐血》千頃堂書(shū)局版。
[5]《醫學(xué)衷中參西錄》，第563頁(yè)，同注2。
[6]《石室秘錄·卷五、論臟腑》。
[7]唐容川，《血證論·卷一、臟腑病機論》，千頃堂書(shū)局版。
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