而10年后，胡大一的激情開(kāi)始轉變?yōu)閼嵟芍袊诿}支架之父成為反對支架濫用的第一人。
在開(kāi)辦“黃埔軍?！焙蟮氖畮啄曛?，冠脈支架已逐漸不需胡大一一己之力推動(dòng)。心臟介入手術(shù)已由頂級三甲醫院下沉到縣級醫院，手術(shù)量由2000年的2萬(wàn)例，暴漲到2017年的70余萬(wàn)例。
暴漲背后的一個(gè)重要邏輯，是暴利。
2020年11月，國家醫保局揭開(kāi)了動(dòng)輒萬(wàn)元的支架背后的秘密：萬(wàn)元支架降至百元，利潤高達40倍！——支架利潤高于販毒的批判并非危言聳聽(tīng)。
支架，由胡大一推動(dòng)時(shí)的“救命”，異化為不當逐利行為留在病人體內的痕跡。
2008年左右，他發(fā)現支架使用范圍越來(lái)越大。除了用于治療心梗和心絞痛，甚至在一些癥狀不明顯的病人身上也開(kāi)始使用，動(dòng)輒3個(gè)以上的支架被植入心臟。曾在胡大一門(mén)下學(xué)習過(guò)技術(shù)的一個(gè)醫生，在他的一個(gè)病人心臟中植入了13個(gè)支架！
到處公開(kāi)炮轟支架濫用的胡大一，開(kāi)始成了不受歡迎的人。反對他最激烈的，許多是他當年曾教過(guò)的學(xué)生——人性有時(shí)總讓人悲觀(guān)，有時(shí)鑄成群體堅不可摧長(cháng)城的，是利益，而不是價(jià)值觀(guān)。
心臟支架降至幾百元后，胡大一卻不是人們想象中那個(gè)鼓掌最激烈的人。
“支架降價(jià)不意味著(zhù)過(guò)度醫療的中止，支架降了，過(guò)度醫療不中止的話(huà)，許多醫生可能會(huì )轉向用藥物球囊和可降解支架?！?/p>
現在的胡大一，已由以臨床治療為主的中國第一個(gè)支架推廣者，變成了呼吁心臟病“預防”和“康復”的“網(wǎng)紅”。
這也是他下一個(gè)十年的開(kāi)始。
從一個(gè)月前的心臟支架?chē)壹砷_(kāi)始，胡大一講述了皆為序章的過(guò)往。
說(shuō)我國沒(méi)有支架過(guò)度使用，是謊言！
（冠脈支架）最終砍到了711甚至469元，是我沒(méi)預料到的。說(shuō)實(shí)話(huà)，我很困惑。
我聽(tīng)說(shuō)，國家剛開(kāi)始提出的天花板價(jià)是2850元。我不在現場(chǎng)，不知道當時(shí)發(fā)生了什么，為什么出現這種斷崖式跳水？
很多醫生以為我倡導集采，就一定參與了集采。但自始至終，沒(méi)有任何部門(mén)問(wèn)過(guò)我支架集采的事。
更精確一點(diǎn)，我反對的是過(guò)度治療。如果從根本上不解決醫療行為規范的問(wèn)題，還會(huì )有新的東西被過(guò)度使用。我聽(tīng)說(shuō)，現在一些醫生開(kāi)始傾向使用藥物球囊，以及安全性、有效性不確切，性?xún)r(jià)比無(wú)優(yōu)勢的可降解支架?；蛘?，上有政策下有對策，把更多的醫療費用轉移到患者自付。
我最不贊同的是，參與集采的某專(zhuān)家在央視上講了幾點(diǎn)，想說(shuō)明支架沒(méi)有過(guò)度使用，只是貴了一些。這個(gè)我堅決反對。他說(shuō)中國平均一例手術(shù)使用的支架是1.5個(gè)，和國際持平，沒(méi)有過(guò)度。
“1.5個(gè)”就算是真的，也只是一個(gè)平均數，不能掩蓋有的患者一個(gè)人裝八個(gè)、十三個(gè)支架的事實(shí)。在中國，一個(gè)患者至少裝三個(gè)以上支架很普遍。
他還講中國心肌梗死的患者搶救遠遠不足。這個(gè)不足確實(shí)存在，（治療不足）大多是在很多邊遠貧困地區，技術(shù)不夠普及，對病人的教育也不夠。而心肌梗死治療實(shí)際上是應該用支架的，但這并不能掩蓋“在穩定病人身上做了過(guò)多支架”的問(wèn)題。
他又舉美國的例子，說(shuō)美國每10萬(wàn)人做多少支架，中國差距還有很多。
首先，歐美的冠心病患病率比我們高。
其次，歐美近年一直在做冠脈支架手術(shù)影響的研究。有一個(gè)研究叫“COURAGE”，從2007年開(kāi)始，隨訪(fǎng)多年，結論是：對于穩定性心絞痛的病人，介入治療不能改善預后，不能預防心肌梗塞、降低死亡率。這一研究結果公布后，美國的支架使用從12年前開(kāi)始，每年遞減10%。
歐美的指南跟隨最新研究結果，診療行為也在逐漸規范。美國現在不僅有指南，而且有實(shí)操性的評估：將支架使用評估分為“使用恰當”、“使用不恰當（uncertain）”和“療效不確切”三類(lèi)。
而且，他們不是由本院醫生，而是由第三方去核對、評估每個(gè)病例，看屬于三類(lèi)中哪一種。美國ACC（美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì )）公布的核對結果大概是：12%完全不需要，38%療效不確切——就是說(shuō)至少一半支架手術(shù)不靠譜。
另外，對濫用支架的醫生還有處罰。有一個(gè)案例：美國一個(gè)病人做了27次手術(shù)，安裝了69個(gè)支架，醫生被判了傷害人類(lèi)健康罪。
而我們多數（因為冠脈支架濫用）被抓的醫生，罪名都是經(jīng)濟犯罪。很多醫生連監獄都沒(méi)有進(jìn)，賠了錢(qián)就完了。
過(guò)度使用支架，有時(shí)不是壞人辦壞事，反倒是“好人辦壞事”
最近，有個(gè)退休老領(lǐng)導發(fā)微信給我說(shuō)，他因為其他病住院時(shí)“借機”在心血管內放了一個(gè)支架，因為那根血管在做造影時(shí)被查出堵了80%。（指南規定，血管狹窄高于70%就要做支架）
手術(shù)之后，他在原來(lái)服用阿司匹林基礎上，為支架又加服了氯呲格雷“雙抗”，導致了出血，右胳膊開(kāi)始出現大片紫斑——這是放了支架以后的典型副作用。
我感到很氣憤，給他發(fā)信息：
“80%放啥支架？……過(guò)度支架已積重難返，連你都自愿送上門(mén)去，悲??！如何挽救醫療？我得好好保養，看到正義的勝利?！?/p>
現在一般認為，裝支架的標準是血管狹窄70%以上。但病情穩定，甚至沒(méi)有任何癥狀的患者，即使血管狹窄高于70%，也不應該放支架。但對這類(lèi)（沒(méi)有癥狀）的病人，醫生也經(jīng)常動(dòng)員他們放支架，說(shuō)不放支架的話(huà)隨時(shí)可能心肌梗死、猝死。
這太荒唐了！支架什么時(shí)候變成了預防心肌梗死的工具了？我沒(méi)有看到任何證據說(shuō)（放支架）可以預防心肌梗死。
相反，裝支架的地方更容易長(cháng)血栓。原理很簡(jiǎn)單：手破了，血小板就會(huì )聚集在體表，這是身體的保護機制——而支架必須把血管內斑塊弄破，才能把血管擴開(kāi)。而斑塊破裂，血小板也會(huì )聚集起來(lái)，于是出現了血栓。而血栓是引起心梗猝死的原因。裝支架怎么可能預防心梗呢？
如果病人得了心梗，血管完全堵了，用支架把被血栓急性閉塞的血管擴開(kāi)，恢復血流、挽救生命，從整體上是值得的——它是治療心梗的工具。但沒(méi)有證據證明裝支架能預防心梗。
2019年，在美國心臟協(xié)會(huì )科學(xué)年會(huì )上，有個(gè)叫“ISCHEMIA”的研究公布了結果。這個(gè)研究花了大約1億美金，納入來(lái)自37個(gè)國家和地區的320個(gè)中心的5179例受試者，其中有30多個(gè)中國醫院參加。研究發(fā)現，保守治療組和干預組的患者，心肌梗塞猝死、心血管總死亡率最終沒(méi)有任何差別。
我有個(gè)同學(xué)是口腔科醫生，最近體檢發(fā)現一段血管狹窄71%——剛超過(guò)標準1%。他問(wèn)：“就超過(guò)1%，可以不放嗎？”
他們醫院心內科醫生說(shuō)：“您都是我們醫院的老主任了。我們要對您的生命負責任，不能討價(jià)還價(jià)的，不能拿生命開(kāi)玩笑！”可能現在很多年輕醫生也并不懂，就是死板地根據指南來(lái)。
其實(shí)現在很多時(shí)候，我認為不是壞人辦壞事，而是好人辦壞事。這個(gè)非?？膳?，一代一代醫生就被這么教，誰(shuí)來(lái)拯救醫療？
別看現在我反對支架，當年我推廣支架的力度是最大的
剛開(kāi)始，一般醫院都沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的心臟科室，只有心臟組，歸置在大內科下面。中國真正有心內科，是在80年代末90年代初。
最早做心臟介入手術(shù)，只有球囊擴張，沒(méi)有支架。1987年1月5號，我從美國紐約州立大學(xué)醫學(xué)院和芝加哥伊利諾大學(xué)醫學(xué)院進(jìn)修回來(lái)，兩年后，我在北大醫院籌辦了一次介入手術(shù)的演示。那也是長(cháng)城國際學(xué)術(shù)大會(huì )的第一次會(huì )，那時(shí)候還叫長(cháng)城國際培訓課程（International Greatwall Training class）。
當時(shí)我請了4位外國醫生。其中，一位意大利籍、在美國工作的醫生做了中國第一臺支架手術(shù)。當時(shí)我們還借了央視的直播設備。
不過(guò)，那時(shí)支架手術(shù)只做了這一個(gè)，就叫停了，因為我認為不安全。
當時(shí)未再做是因為當時(shí)預防支架血栓的藥物僅有阿司匹林，尚無(wú)實(shí)現“雙抗”（抗血小板）的另一藥物，而只好用抗凝藥華法林替代。
所以我選了一個(gè)最簡(jiǎn)單的病變，只為演示一下這個(gè)技術(shù)是可行的，但隨后，我強烈建議不要再做。
等到1998年左右，出了防止血栓的“雙抗”藥物氯呲格雷。金屬裸支架才開(kāi)始廣泛使用。
那幾年，我不認為有人比我推廣支架的力度更大。
當時(shí)北大醫院一年只能招生兩次，一次只能招4個(gè)人培訓。我就離開(kāi)北大醫院，到了北京朝陽(yáng)醫院。我們面對全國免費招生，來(lái)者不拒。
我每天晚上講課，白天做手術(shù)示范，誰(shuí)都可以聽(tīng)。來(lái)參加培訓的醫生都住居民樓的地下室，生活很艱苦，大家就像到延安上“抗大”一樣。那時(shí)，醫生都知道只有朝陽(yáng)醫院是放開(kāi)學(xué)習的，在其他很多醫院，醫生觀(guān)看一臺手術(shù)要交5塊錢(qián)——那時(shí)候錢(qián)還挺值錢(qián)的。
現在全國各地，至少北京半數以上的心內科主任都是我學(xué)生——就是那時(shí)在朝陽(yáng)醫院培養出來(lái)的。
我反的是支架濫用，我不反支架。我反倒是中國第一個(gè)大力推廣支架使用的。那些年，我最早建立了急性心肌梗死“綠色通道”和胸痛中心，強調“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，讓支架救了很多心肌梗死病人的命。
到2008年奧運會(huì )前夕，我發(fā)現支架不適當使用比較常見(jiàn)了。當時(shí)有個(gè)在我這里進(jìn)修過(guò)的醫生，業(yè)內傳說(shuō)他創(chuàng )造了新紀錄——給一個(gè)病人放了13個(gè)支架！
作為一個(gè)行醫這么多年、在沒(méi)有支架的年代都看過(guò)很多心臟病患者的醫生，我首先感到困惑，因為從常識和經(jīng)驗上完全不理解這種行為！
后來(lái)，我看到了德國做的一個(gè)研究，講一些患者通過(guò)藥物加運動(dòng)結合治療，效果優(yōu)于安裝支架。我就更堅定地反對支架濫用了。
現在為什么我和心理醫生一起看病、頻繁寫(xiě)微信公眾號？
2012年，我從北大人民醫院退休后，一直在行醫，在全國七八家醫院看診。
退休后的十幾年，我解決的是過(guò)度治療的后遺癥。
我做了這么多年心臟手術(shù)，現在看的卻不是疑難病例。幫病人判斷是否需要做心臟支架手術(shù)，也告訴已經(jīng)做過(guò)手術(shù)但后悔的人，下一步的人生該怎么走。
支架濫用的病人太多了，之前有太多的例子，我都記不清了。我只講一下最近幾個(gè)。
有一個(gè)烏魯木齊的患者，很年輕，86年出生，還不到40歲。他去醫院檢查，做了個(gè)心臟CT，當地醫生說(shuō)CT不準確，需要心臟造影：如果造影顯示血管狹窄比較嚴重，可能要立刻做支架。
這個(gè)年輕人還沒(méi)弄明白，就簽了知情同意。出了手術(shù)室，他問(wèn)醫生，得知一下子裝了8個(gè)支架，當時(shí)就崩潰了，通宵不睡。他跑到北京找我，說(shuō)他后半生怎么活。
我安慰他很久，說(shuō)已經(jīng)放了，只能做好預防，改變過(guò)去的生活方式，好好吃藥。然后我把個(gè)人微信留給他，讓他隨時(shí)跟我溝通。
烏魯木齊做康復的場(chǎng)所不多，我又找了一個(gè)學(xué)生，用居家康復 App 定期跟他溝通。希望能幫助這個(gè)年輕人，過(guò)去的已經(jīng)過(guò)去了，至少以后不要再出事。
10月份，我在廣西濱江醫院出診，有一個(gè)75歲的女患者，非常無(wú)奈地來(lái)找我。她本來(lái)沒(méi)有任何癥狀，因為去醫院做檢查，醫生說(shuō)血管狹窄，在兩年內做了5次手術(shù)——放了5個(gè)支架5個(gè)球囊。
她只要想到放支架的手術(shù)室，就覺(jué)得那是刑場(chǎng)，就算死掉也不愿意再做了。每到夜里，她想起這些，老覺(jué)得自己要出事情，可能還需要放更多，就會(huì )突然胸疼、非常痛苦。
我認為她現在的胸疼，甚至之前的胸疼，很可能是焦慮急性發(fā)作，根本不是冠心病。
所以我這些年，一直倡導“雙心醫療”。
有的患者親人去世了，有抑郁情緒，不會(huì )因為情緒去看醫生。但如果他同時(shí)感到胸悶胸疼，或血壓有波動(dòng)，會(huì )認為可能心臟出問(wèn)題了，就去心臟科看醫生。但心臟科醫生不懂精神心理，認為只有胸疼就是心臟病。這也是我們醫生培育機制的問(wèn)題，學(xué)科分割太嚴重。
現在我在某網(wǎng)絡(luò )平臺出診，是跟合作多次的心理科醫生一起的，我們共同來(lái)做診斷、開(kāi)藥，這是比較理想的方式。
對初診的病人，我至少會(huì )花40分鐘、一個(gè)小時(shí)，甚至兩個(gè)小時(shí)來(lái)問(wèn)診，問(wèn)診是醫生診斷患者疾病的基礎。比如，這個(gè)患者可能是抑郁、焦慮導致的身體不舒服，過(guò)去可能所有的醫生都是按病治的，到我這兒可能要調整?？床】吹氖且粋€(gè)完整的人，按照指南“只要血管狹窄過(guò)了70%就放支架”，非常機械化、形而上學(xué)，充滿(mǎn)了片面性、絕對化。
最近我到長(cháng)沙看病，一個(gè)48歲男患者說(shuō)自己無(wú)癥狀但被放了個(gè)支架，出院時(shí)問(wèn)該注意什么，醫生只有一句話(huà)：“6個(gè)月以后回來(lái)復查”。復查時(shí)發(fā)現血管里又有狹窄，又放了兩個(gè)支架。
我說(shuō)第一把煙戒掉，第二好好運動(dòng)，第三個(gè)把低密度脂蛋白降到1.8mmol/L以下。如果有條件，湖南有很多康復中心，去做康復。
為什么我要花這么多時(shí)間頻繁寫(xiě)微信公眾號？就是因為像這樣的患者太多了。我希望患者通過(guò)我的公眾號知道是可能不放支架的。因為全國只有一個(gè)答案，我的公眾號上有第二個(gè)答案。我下了很大力氣去發(fā)布這些信息，只要有機會(huì )發(fā)言，我就講。
我不能改變全局，但我總覺(jué)得應該堅守一塊陣地。
肯定有很多壓力
這些年，我認為大約八成心臟支架是不需要做的。
2008年，我說(shuō)至少一半支架不靠譜，就被圍攻了很久。一些人編造一些東西在輿論上丑化我。甚至說(shuō)因為我不做支架，去嫉妒人家、攻擊人家。
支架代表著(zhù)行業(yè)內大多數人的利益，代表著(zhù)普遍的利益，我得罪了一個(gè)圈子。有相當多的醫生朋友不止一次提醒我要注意人身安全。
我沒(méi)什么畏懼的，我從小就是在逆境中成長(cháng)過(guò)來(lái)的。
父母都是河南醫科大學(xué)畢業(yè)的，文革中父母都被打倒過(guò)。我從小最沉重的包袱是家里出身不好。因為出身，高考時(shí)很多專(zhuān)業(yè)不能報，我就報了農學(xué)院和醫學(xué)院，這兩個(gè)專(zhuān)業(yè)錄取會(huì )寬松一點(diǎn)。
后來(lái)畢業(yè)進(jìn)北大醫院（注：北京醫科大學(xué)第一附屬醫院），有出國學(xué)習的機會(huì )，但學(xué)?；饍?yōu)先支持年齡大的人，我當時(shí)是年輕人，不能用這些基金，就只有靠自己奮斗去考。
我是北大醫院提副高、提正高最年輕的教授。一直以來(lái)，就覺(jué)得要靠自己奮斗，不愿意隨波逐流去拉關(guān)系，也比較討厭官場(chǎng)。
這些年我肯定有很多壓力，等于在跟一個(gè)體制對立，和非常多心血管醫生對立，很多醫生說(shuō)“你一定很孤獨”。我享受孤獨，因為自己堅守是有價(jià)值的。
在我選擇做醫生那個(gè)年代，我們學(xué)雷鋒、學(xué)張思德，價(jià)值觀(guān)很清晰——當醫生，就要處處為患者的利益考慮，再擴大一點(diǎn)，為人民健康考慮。這個(gè)價(jià)值觀(guān)一直在，我才能充滿(mǎn)自信地堅持，不會(huì )因為壓力大就受不住。
我沒(méi)有圈子，但有靠山，我的靠山很堅定：有充分的常識，有充分的證據，有50年的臨床經(jīng)驗，還有長(cháng)期對病人的隨訪(fǎng)。
△圖片來(lái)源：胡大一醫生提供
現在這些年肯定有很多壓力
從1970年畢業(yè)開(kāi)始，到今年已工作了整整50年，我的從醫經(jīng)歷可以分為三個(gè)階段。
第一個(gè)階段是在農村做全科醫生。
我1965年入學(xué)，從1968年復課鬧革命就下鄉，之后近十年一直在基層工作。那段時(shí)間，我去過(guò)阿里，在高原、荒漠、戈壁工作過(guò)，了解到中國最偏僻、最貧窮農村的醫療狀況。當年我們從接生到拔牙到眼科手術(shù)，什么都做。
今天依然很懷念那段時(shí)光。那個(gè)年代，醫生都有預防概念。
后來(lái)2003年SARS 初期的時(shí)候，我在人民醫院，說(shuō)最重要的不是消毒，一定是先隔離，這個(gè)判斷被證明是正確的?；诋敃r(shí)我下鄉的經(jīng)驗：醫生到農村去不只是治病，要改水改廁，改變傳染病的環(huán)境。
第二階段是我70年代末回到北京，到北京醫科大學(xué)附屬醫院內科工作的時(shí)期。
那是北醫名醫薈萃的年代。
院長(cháng)是“中國新生兒之母”嚴仁英。她下鄉看到順義無(wú)腦兒、先天性脊柱裂發(fā)病率高，孩子的媽媽被全村看不起，被說(shuō)成妖怪。她就提出拋開(kāi)傳統思維解決問(wèn)題，與當時(shí)還沒(méi)正式建交的美國合作研究——現在都知道懷孕吃葉酸，就是那個(gè)研究的結果。
那些醫生有大家風(fēng)范。為什么我現在看一個(gè)病人要聊40分鐘？是他們讓我知道，不仔細問(wèn)診是看不好病的。
80年代末我從美國進(jìn)修回來(lái)進(jìn)入心內科，是從醫的第三個(gè)階段。
我把心臟支架引進(jìn)來(lái)，又反對支架濫用，主要是因為醫療逐利跟堅守醫生價(jià)值觀(guān)的矛盾。
不僅是心臟支架濫用，現在整個(gè)就醫的環(huán)境都和過(guò)去太不一樣了?，F在大醫院人滿(mǎn)為患，患者無(wú)論什么病都想看專(zhuān)家，結果就是等三小時(shí)看病兩分鐘。
像北京大醫院的專(zhuān)家，一人一上午要看50到100個(gè)病人。醫生不上廁所不喝水，看100個(gè)病人每人不到3分鐘，根本來(lái)不及真正了解病人，我們的醫生已經(jīng)沒(méi)有時(shí)間去打地基。
這樣的模式，導致患者也改變了就醫方式。他們也體貼醫生，覺(jué)得“醫生沒(méi)有時(shí)間聽(tīng)我訴苦”?；颊咭话懔嘀?zhù)兩個(gè)袋子：一袋子全是病歷，另一袋子是體檢結果，或者一大堆的全身CT片，雙手遞給醫生：“你挑著(zhù)看看，給個(gè)說(shuō)法就行了”。
醫生跟患者不但沒(méi)有語(yǔ)言溝通，連眼神都沒(méi)有溝通，始終盯著(zhù)電腦看影像。等問(wèn)診結束的時(shí)候，醫生就寫(xiě)出了一大堆的化驗單甚至住院條。
我這種看病方式成了另類(lèi)，患者沒(méi)見(jiàn)過(guò)。
“雙心”為什么許多醫生不愿意做？因為花時(shí)間，不掙錢(qián)。
一看病人病情，二了解病人心情，三談工作生活經(jīng)歷，四談性格，要花很長(cháng)時(shí)間。而且又不開(kāi)藥、不做檢查，不裝支架，只聊天。
過(guò)去有些年，和我一起工作的醫生，甚至不希望我回來(lái)查房：本來(lái)一天能裝20個(gè)支架，我回來(lái)就變成只裝3個(gè)了。甚至有的時(shí)候，大家晚上下班后、周末加班做支架手術(shù)，就為了要躲開(kāi)我。
最大的沖突還是價(jià)值觀(guān)。醫療機構和從業(yè)人員如果天天想掙錢(qián)，醫療就變質(zhì)變味了。醫療的底線(xiàn)是不傷害患者——醫生不一定都能救患者，但不傷害是底線(xiàn)，過(guò)度醫療是突破了醫療底線(xiàn)。
我現在的主要精力不是治療，而是推動(dòng)疾病預防以及康復治療，這可能是我唯一的目標了。
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