央視新聞頻道5月16日播出的《暴利藥價(jià)解密》節目以一個(gè)出廠(chǎng)價(jià)僅15.5元的藥品最終在湖南湘雅二院以213元的高價(jià)零售的具體案例，再次將藥價(jià)虛高問(wèn)題揭示在觀(guān)眾面前，引起了極大的社會(huì )反響。當事方湘雅二院及湖南有關(guān)方面被推到風(fēng)口浪尖上，面臨著(zhù)很大的社會(huì )輿論壓力。然而客觀(guān)事實(shí)是，藥品在醫院的零售價(jià)達到出廠(chǎng)價(jià)數倍乃至數十倍的現象在全國所有地區、絕大多數醫院業(yè)已長(cháng)期普遍存在，和其他地區、其他醫院相比，湖南、湘雅二院并沒(méi)有什么特殊之處。
一位前中央領(lǐng)導講過(guò)一句很深刻的話(huà)“普遍出現的問(wèn)題，要從制度上找原因”。既然相當部分藥品醫院零售價(jià)達到出廠(chǎng)價(jià)的數倍乃至數十倍是所有地區、絕大多數醫院長(cháng)期普遍存在的現象，那就不能將其僅僅歸結為個(gè)別地方、個(gè)別醫院的管理不善和工作失誤，而必須從醫療體制上找根源。事實(shí)恰恰如此，正是現行醫療體制存在的制度弊端導致了這種現象的長(cháng)期普遍存在。
一、公立醫院在藥品零售環(huán)節的雙向壟斷地位。該節目中提供的一個(gè)關(guān)鍵信息揭示了這一問(wèn)題的根源：那就是患者只能從醫院購買(mǎi)，從藥店買(mǎi)不到這種藥品。很可惜，這一信息被節目編輯以及其他跟蹤報道的媒體忽視了。一個(gè)零售價(jià)達到出廠(chǎng)價(jià)14倍的藥品，藥店為何沒(méi)有銷(xiāo)售？賣(mài)給醫院的同時(shí)也賣(mài)給藥店，藥廠(chǎng)何樂(lè )而不為？這樣一個(gè)藥品即使以100元的價(jià)格零售也是暴利，藥店何樂(lè )而不為？原因很簡(jiǎn)單，因為醫院不同意藥廠(chǎng)賣(mài)給藥店。目前公立醫院控制了藥品銷(xiāo)售80%左右的市場(chǎng)份額（全國如此、各省市亦如此），為了保住這80%的市場(chǎng)份額，藥廠(chǎng)不敢也不愿意得罪醫院。因此，藥廠(chǎng)不得不放棄藥店那20%的市場(chǎng)。試想，藥店是能夠展開(kāi)充分的價(jià)格競爭的，一個(gè)藥品若能夠在藥店銷(xiāo)售，高達13倍的批零加價(jià)根本不可能維持。
問(wèn)題是，醫院是如何獲得藥品零售環(huán)節的雙向壟斷地位的？根子出在長(cháng)期形成并且已經(jīng)積重難返的現行醫療體制弊端上：(1)醫療行業(yè)的高行政壁壘使得公立醫院在醫療服務(wù)市場(chǎng)上獲得了很強的行政壟斷地位；(2)公費醫療和醫療保險定點(diǎn)制度進(jìn)一步強化了公立醫院的的行政壟斷地位；這兩個(gè)原因使得公立醫院在醫療服務(wù)市場(chǎng)上具有了很強的壟斷地位，“看病難”正是由此而生。(3) 藥品分類(lèi)管理體制使得醫院事實(shí)上控制了處方藥零售業(yè)務(wù)，使得醫院將其在診療服務(wù)方面的壟斷地位延伸到了處方藥零售業(yè)務(wù)上，由于醫院壟斷著(zhù)處方權，只要它能夠控制處方不外流，它事實(shí)上就壟斷了處方藥零售業(yè)務(wù)。由于處方藥銷(xiāo)售占國內整個(gè)藥品零售額的80%左右，因此公立醫院事實(shí)上控制了絕大多數藥品零售業(yè)務(wù)，這使得國內的公立醫療機構成為藥品市場(chǎng)上的雙向壟斷者：面對眾多的藥廠(chǎng)，醫院處于買(mǎi)方壟斷地位，因為它控制著(zhù)80%以上的終端市場(chǎng)，面對這樣一個(gè)壟斷買(mǎi)方，數量眾多的醫藥工商企業(yè)基本沒(méi)有討價(jià)還價(jià)能力，只能滿(mǎn)足醫院的種種要求。而面對患者，醫院處于賣(mài)方壟斷地位，因為它控制著(zhù)絕大多數處方藥的開(kāi)方權、銷(xiāo)售權以及公費醫療與定點(diǎn)醫保的資格，面對這樣一個(gè)壟斷賣(mài)方，患者更沒(méi)有什么討價(jià)還價(jià)能力，到醫院就診的患者基本也沒(méi)有選擇權，只能從醫院買(mǎi)藥。
醫院在藥品零售方面的壟斷，完全是一種行政壟斷。
如果不致力于根除公立醫院在藥品零售市場(chǎng)上的這種壟斷地位，再多的行政管制也于事無(wú)補，除了導致各種千奇百怪的亂象外，藥價(jià)虛高的問(wèn)題無(wú)從解決。
根除公立醫療機構上述壟斷地位的治本措施有：（1）切實(shí)放松醫療市場(chǎng)行政管制，使更多的民營(yíng)醫療機構進(jìn)入，徹底打破公立醫院一統醫療服務(wù)市場(chǎng)的局面。鼓勵民營(yíng)資本進(jìn)入醫療行業(yè)是中央政府早已確立的政策，之所以這么多年沒(méi)有取得明顯效果，問(wèn)題的根源在醫療行業(yè)的“管辦不分”體制上，由于“管辦不分”，作為公立醫院領(lǐng)導部門(mén)的衛生管理部門(mén)無(wú)法客觀(guān)中立行使行業(yè)監管職能，有意無(wú)意地對社會(huì )資本設置重重行政壁壘，使得社會(huì )資本很難進(jìn)入醫療行業(yè)，事實(shí)上維持了公立醫院的壟斷地位。不切實(shí)施行“管辦分離”，鼓勵社會(huì )資本進(jìn)入醫療行業(yè)、實(shí)現醫療服務(wù)市場(chǎng)的合理競爭的中央政策就無(wú)法得以切實(shí)落實(shí)。有一個(gè)現象值得我們深思，一方面公立醫院門(mén)庭若市，老百姓看病難，另一方面每年數萬(wàn)名醫學(xué)院畢業(yè)生找不到工作，原因何在？
?。?）大力發(fā)展連鎖藥店，賦予所有連鎖藥店和醫院一樣的銷(xiāo)售處方藥的資格，并且賦予所有連鎖藥店以醫保定點(diǎn)資格。同時(shí)取消方圓600米之內只能開(kāi)辦一家藥店的行政規定，試想，如果在步行20分鐘的區域內有數家藥店供患者選擇，在醫院買(mǎi)到的藥品在藥店也能買(mǎi)得到，高達13倍的藥品加價(jià)怎么可能維持？“是藥三分毒”是人人皆懂的道理，不用擔心因為買(mǎi)藥方便老百姓就會(huì )亂用藥。對于藥店可能會(huì )和患者勾結在一起套取醫保資金的問(wèn)題可以很容易地利用“連坐法”予以解決：任何一家門(mén)店被發(fā)現有這種行為，取消該連鎖藥店所有門(mén)店若干年醫保定點(diǎn)資格。有此管制措施，連鎖藥店經(jīng)營(yíng)者不會(huì )為了一點(diǎn)蠅頭小利而冒險。因此，不應該基于這種擔心而大大減少醫保定點(diǎn)藥店的數量。同時(shí)，通過(guò)行政管制措施消除醫院控制處方外流的各種措施，要求醫院必須向患者提供紙質(zhì)處方。
“醫藥分開(kāi)”是十七大確定的醫改方針，目前大面積推行還存在難以克服的困難，但是至少應該穩步推進(jìn)，目前能夠采取的措施是逐步取消社區衛生機構的門(mén)診藥房，尤其是政府新投資舉辦的社區醫療機構，不應該再浪費有限的財政資金興辦門(mén)診藥房，既然基本藥物零差價(jià)制度使得社區醫療機構不能賣(mài)藥盈利，取消其賣(mài)藥業(yè)務(wù)就沒(méi)有什么阻力，藥品零售的任務(wù)交給社區藥店就完全可以了。
二、15%的醫療機構藥品加價(jià)率管制政策導致了醫院偏好購銷(xiāo)高價(jià)藥。加價(jià)率管制政策形成于計劃經(jīng)濟時(shí)代。在當時(shí)公立醫療機構一統天下并且全額財政供養的情況下，這個(gè)政策有其合理性。但是時(shí)至今日，這個(gè)政策已經(jīng)沒(méi)有任何合理性并且導致嚴重問(wèn)題，試想某種疾病既可以用批發(fā)價(jià)只有5元的頭孢曲松鈉治愈，也可以用批發(fā)價(jià)高達90元的頭孢曲松鈉治愈，處方并銷(xiāo)售前者醫院只能賺取0.75元，而處方后者醫院可以賺取13.5元，后者收益高達前者18倍，醫院及其醫生顯然傾向于購銷(xiāo)后一種藥品。因此，目前醫院及其醫生嚴重偏好購銷(xiāo)高價(jià)藥的問(wèn)題，加價(jià)率管制政策難辭其責。欲有效緩解藥價(jià)虛高問(wèn)題，必須取消這一政策。
必須指出，取消加價(jià)率管制核心是“取消管制”而不是“取消加價(jià)率”。取消加價(jià)率即實(shí)施零差價(jià)政策于事無(wú)補，它除了把醫院本來(lái)能夠合法透明賺取的加價(jià)變成暗箱操作的折扣（業(yè)內稱(chēng)為“返點(diǎn)”）和回扣以外，不能改變醫院及其醫生偏好購銷(xiāo)高價(jià)藥的現象，無(wú)助于降低虛高要價(jià)。試想，5元批發(fā)價(jià)的藥品就是藥廠(chǎng)愿意給醫院折扣和回扣，又能給多少？100元批發(fā)價(jià)的藥品呢？結果顯而易見(jiàn)。如果沒(méi)有加價(jià)率管制，5元批發(fā)價(jià)的藥品醫院零售價(jià)定到30元，100元批發(fā)價(jià)的藥品醫院賣(mài)到115元，醫院愿意購銷(xiāo)哪種藥品？如果以患者最高支付能力為定價(jià)極限，兩種藥品醫院都能夠賣(mài)到115元，醫院愿意購銷(xiāo)哪種藥品？結果同樣顯而易見(jiàn)。
是的，不消除醫院在藥品零售環(huán)節的壟斷地位，我們其實(shí)無(wú)法有效降低藥價(jià)，這也是筆者把消除醫院壟斷地位作為首先要解決的問(wèn)題的原因。但至少沒(méi)有了加價(jià)率管制政策，醫院也就沒(méi)有了偏好購銷(xiāo)高價(jià)藥的毛病，國內那些優(yōu)秀的民族制藥企業(yè)至少能夠獲得更大的市場(chǎng)空間。至少對推動(dòng)民族制藥企業(yè)發(fā)展有利。
有關(guān)部門(mén)如果擔心取消加價(jià)率管制藥價(jià)會(huì )失控，可以繼續維持最高零售價(jià)管制。和加價(jià)率管制措施相比，最高零售價(jià)管制容易實(shí)施的多，監督醫院是否遵守加價(jià)率管制，需要準確地了解醫院的采購價(jià)和零售價(jià)，而監督其是否遵守最高零售價(jià)管制，只需要準確了解零售價(jià)就可以。
三、藥品政府集中招標采購制度。該制度形成于2000年。當時(shí)為控制虛高藥價(jià)，解決藥品采購中泛濫的折扣回扣之風(fēng)，相關(guān)政府部門(mén)在全國公立醫院推行了藥品政府集中招標采購制度。至今該制度已經(jīng)實(shí)施了十一年。事實(shí)表明，該制度并沒(méi)有實(shí)現政策意圖，藥價(jià)虛高問(wèn)題沒(méi)有得到緩解，折扣（返點(diǎn)）和回扣問(wèn)題也沒(méi)有得到遏制。商業(yè)賄賂的問(wèn)題甚至進(jìn)一步蔓延到招投標環(huán)節。早在2004年，13家醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )就曾集體上書(shū)國務(wù)院，指出了這一制度的嚴重弊端，請求終止藥品集中招標采購。這一意見(jiàn)沒(méi)有被采納，藥品政府集中招標采購制度依然被堅持下來(lái)。問(wèn)題是，到今年為止，這一制度已經(jīng)在全國推行了十一年了，實(shí)踐是檢驗真理的唯一標準，十一年實(shí)踐的結果足以證明這是不是一個(gè)好制度了。我們今天只需要回答的問(wèn)題是，十一年來(lái)藥價(jià)虛高問(wèn)題解決了嗎？返點(diǎn)、回扣等商業(yè)賄賂之風(fēng)遏制住了嗎？湘雅二院蘆筍片加價(jià)高達13倍的現象僅僅是一個(gè)極個(gè)別的個(gè)案嗎？?jì)H僅是湖南的藥品招投標工作出現了失誤嗎？?jì)H僅只是湘雅二院管理不善、醫德缺失嗎？哪個(gè)省份的招標辦、哪家三甲醫院敢站出來(lái)毫不遲疑地對這些問(wèn)題回答“是”？
新醫改方案已經(jīng)推行了一年多，現在看來(lái)，推行最順利的就是這個(gè)藥品省級集中招標采購制度，但是這個(gè)制度得以順利推行的原因不是因為他符合廣大患者的利益，而是它符合了各省市政府的利益，所以他們執行起來(lái)既積極又迅速：首先，這個(gè)制度使得各省市政府獲得了一個(gè)非常好用的對本地醫藥工商企業(yè)進(jìn)行地方保護的行政工具。在今年的省級集中招標采購中，有不少省份存在明顯的地方保護主義傾向，設置各種不平等條件歧視外地醫藥企業(yè)，其中包括一些市場(chǎng)化水平頗高的省份，由此再次說(shuō)明，要想建立全國統一市場(chǎng)，千萬(wàn)不能讓地方政府擁有實(shí)施地方保護的政策工具。其次，這個(gè)制度使得地方政府獲得了擴大政府規模，增加人員編制，擴大行政權力的合法手段。再次，我們也無(wú)須回避，這個(gè)制度也使得相關(guān)地方政府部門(mén)獲得了很大的尋租權力。指出這些問(wèn)題，我們并非要批評地方政府，他們不是這一制度的設計者，他們僅僅是執行者。我們也不是要對某個(gè)具體的部門(mén)問(wèn)責，改革的目的是改掉壞制度，建立好制度。我們需要思考的深層次問(wèn)題是，在我們的政策制定和制度設計過(guò)程中，如何深入貫徹黨中央提出的科學(xué)發(fā)展觀(guān)精神，大力提高我們政策制定的科學(xué)性和民主性。
十一年的實(shí)踐已經(jīng)充分證明，藥品政府集中招標采購制度無(wú)助于控制虛高藥價(jià)，無(wú)助于消除藥品購銷(xiāo)領(lǐng)域的不正之風(fēng)。我們不需要這個(gè)制度。
最后必須指出的是，僅僅完成以上改革還遠遠不行。以上措施尤其是打破公立醫院壟斷這一條盡管能夠迫使醫院降低藥價(jià)，但是如果我們不能解決醫院的資金補償問(wèn)題，藥價(jià)下降帶來(lái)的賣(mài)藥收益下降會(huì )使得醫院難以為繼
[1]，而大量的醫務(wù)人員也會(huì )因為收入下降而離開(kāi)醫療行業(yè)，這顯然損害了患者的利益。其中的原因很簡(jiǎn)單，由于醫療服務(wù)價(jià)格嚴重低估，絕大多數醫院經(jīng)費來(lái)源嚴重依賴(lài)于賣(mài)藥收益。在三級醫院，藥品收益平均能夠占到醫院資金來(lái)源的50%，而在二級醫院，這一比例超過(guò)60%，衛生院、社區衛生服務(wù)機構的這一比例則高達70%以上，藥品收益如果大幅度下降，必須有其他收入來(lái)源彌補由此造成的資金缺口。通過(guò)增加財政補貼來(lái)彌補這一缺口根本行不通，以湖南為例，湘雅二院是該省規模最大的醫院，該院2009年的賣(mài)藥總收入約在10億元左右，賣(mài)藥毛利大約在4億元左右。截止2008年底，湖南全省有醫院767家，其中三級醫院42家，二級醫院295家。粗略估計，這些醫院一年的賣(mài)藥收益不會(huì )低于100億元，即使財政承擔一半，每年需要增加財政支出50多億，湖南財政根本沒(méi)有這個(gè)財力。這還沒(méi)有考慮湖南的2400來(lái)家鄉鎮衛生院。提高醫療服務(wù)價(jià)格是另一條增加醫院收入的途徑，也是新醫改方案提出的改革目標之一。但是在提高醫療服務(wù)價(jià)格和降低藥品價(jià)格方面，我們目前陷入了一個(gè)死結從而難以取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展：在醫療服務(wù)價(jià)格沒(méi)有提高之前，我們無(wú)法有效地降低醫院的藥品價(jià)格，否則醫院將無(wú)法生存；但是在醫院的藥品價(jià)格沒(méi)有切實(shí)下降之前，我們不能提高醫療服務(wù)價(jià)格，否則患者將難以負擔。如果把思維局限于調整醫藥價(jià)格，改革將無(wú)法起步。全民醫保的建立給我們提供了一條避開(kāi)這一死結的途徑，那就是建立科學(xué)的醫保付費機制。在全民醫保條件下，相當比例的看病費用由醫保機構來(lái)支付，為避免醫患雙方的過(guò)度醫療傾向，應該盡可能避免按照服務(wù)項目（和藥品）進(jìn)行支付的付費方式，而采取其他一系列更為科學(xué)的付費模式。在這個(gè)方面，國際上已經(jīng)積累了豐富的成功經(jīng)驗，國內部分地區的試點(diǎn)也取得了顯著(zhù)的成效。比如，城鄉合作醫療和城鎮職工醫保門(mén)診付費可以嘗試采取按人頭付費的制度。住院付費可以采取總額預付或者按病種付費的制度。我們可以用一個(gè)簡(jiǎn)略的例子說(shuō)明上述制度的好處。目前在大城市的三甲醫院看一次感冒大約要花費三四百元錢(qián)，其中醫療服務(wù)費用就是個(gè)5元錢(qián)的掛號費，三四百元中絕大多數是藥費。銷(xiāo)售這些藥品，醫院及醫生的凈收益大約在150元左右。我們知道，大多數感冒患者并不需要吃藥，多休息、多喝水也就可以了，之所以開(kāi)出這三四百元的藥品醫院及醫生就是為了賺取這150元的收入。如果醫保對感冒門(mén)診的支付方式不是現有的按服務(wù)項目和藥品的付費模式，而是采用費用包干制度，比如患者到醫院看一次感冒就支付醫院200元費用，不管醫院用的是什么醫生、做了什么檢查、給了患者什么藥。和目前實(shí)際采用的按照服務(wù)項目和藥品的付費方式相比，這種費用包干模式使得患者的看病費用降低了一二百元，卻同時(shí)又增加了醫院的凈收入，因為在這種付費方式下，醫院沒(méi)有必要再賣(mài)給患者那些事實(shí)上并不需要的藥品，就是建議患者多休息、多喝水就是了。200元錢(qián)幾乎全部成為醫院的凈收益。在這種付費方式下，醫院不會(huì )再偏好高價(jià)藥，當然也不會(huì )再開(kāi)大處方，即使患者真的需要用藥，醫院也盡可能使用價(jià)格低廉、療效可靠的藥品。如此，藥價(jià)虛高問(wèn)題、過(guò)度用藥問(wèn)題都迎刃而解。具體的付費方式當然需要比這個(gè)方案更為精致和復雜，但是這個(gè)高度簡(jiǎn)略化的例證包含了門(mén)診按人頭付費、大病按病種付費的核心內容和精神實(shí)質(zhì)。
醫改不怕慢，但是方向要正確。
[1]我可以用一個(gè)例子說(shuō)明這一點(diǎn)：一個(gè)在湘雅醫學(xué)院寒窗苦讀八年的醫學(xué)博士分配到湘雅醫院工作，在做滿(mǎn)兩年住院醫師后成為主治醫生，此時(shí)方可獨立出診，我們假設他一周五天出門(mén)診，每月上班22天，每天上午三個(gè)小時(shí)、下午三個(gè)小時(shí)共看40個(gè)病人，這是很大的工作量。湘雅醫院主治醫師的掛號費是5元，這樣這位經(jīng)過(guò)了10年學(xué)習和培訓的醫生出診一個(gè)月給醫院帶來(lái)的掛號費收入是4400元，為了形象地說(shuō)明問(wèn)題，我們假設他接診的全部是感冒患者，您知道，普通感冒患者的正確治療建議是回家多休息、多喝水，不需要吃藥，一個(gè)稱(chēng)職的醫生應該如此給他的患者提供診療意見(jiàn)。如果我們這位醫生這樣做，他一個(gè)月能夠給醫院帶來(lái)的收入只有4400元，這些錢(qián)即使全部落到他個(gè)人手中也是很低的收入，一個(gè)畢業(yè)兩年的醫學(xué)博士月收入4400元即使在長(cháng)沙也是偏低的收入。問(wèn)題是這4400元不能全部給他，醫院為他提供的那些固定資產(chǎn)需要維護、相關(guān)輔助性員工比如護士等人員也要發(fā)工資，這4400元收入如何能夠維持？?jì)H靠這點(diǎn)收入，醫院正常運轉都不可能。
