《管制的后果》系列十二

十二、單一貨源承諾（一品一規一廠(chǎng)）
 正如一些人所講的，十年藥品政府集中招標，并不是真正意義上的招標。因為它事實(shí)上只確定采購價(jià)格，不確定、也確定不了采購數量，中標藥品僅僅是獲得了進(jìn)入招標地區公立醫院的資格，公立醫院會(huì )不會(huì )采購、采購多少，還需要醫藥企業(yè)進(jìn)行營(yíng)銷(xiāo)和公關(guān)。
 針對上述情況，有人提出實(shí)行在政府集中招標中引入“量?jì)r(jià)掛鉤”制度、“單一貨源承諾”制度，后者另一種說(shuō)法是“一品一規一廠(chǎng)”。
 所謂“量?jì)r(jià)掛鉤”，也就是招標前公布投標藥品的采購數量，生產(chǎn)企業(yè)可以按照數量進(jìn)行報價(jià)，并獲取獨家供貨的權利。
 所謂“單一貨源承諾制（一品一規一廠(chǎng)）”，是指一種藥品的品規只中標一家藥品生產(chǎn)企業(yè)，且該企業(yè)獨家供應全省或某劃定區域內所有公立醫療機構，以確保中標企業(yè)獲得指定區域內全部市場(chǎng)份額，確保每個(gè)公立醫療機構使用的該藥品(具體到規格)有且只有一家企業(yè)供應。
 兩者實(shí)質(zhì)相同，但前者缺乏可操作性。后者政府只要愿意做，可操作性沒(méi)有問(wèn)題。后者意在用行政手段取代市場(chǎng)競爭，以一?。ɑ騽澏▍^域）的市場(chǎng)來(lái)?yè)Q取低價(jià)。
 在2010年底出臺的國辦發(fā)〔2010〕56號文即《規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制指導意見(jiàn)的通知》中，相關(guān)政府部門(mén)正式引入了這些制度。有人宣稱(chēng)，實(shí)施了“量?jì)r(jià)掛鉤”、“單一貨源承諾”或“一品一規一廠(chǎng)”后藥品招標才成為真正的招標。
 的確，此前的藥品政府集中招標不是真正的招標。然而認為實(shí)施“量?jì)r(jià)掛鉤”、“單一貨源承諾（一品一規一廠(chǎng)）”就可以將藥品政府集中招標變成真正的招標，顯然是沒(méi)有弄清楚藥品政府集中招標采購不能成為真正的招標的根本原因：首先，從法律上講，醫院是藥品的真正采購和買(mǎi)單方，“誰(shuí)采購、誰(shuí)招標”，“誰(shuí)買(mǎi)單，誰(shuí)招標”，也就是說(shuō)采購買(mǎi)單方?jīng)Q定招標規則，決定誰(shuí)中標，這是招標的基本原則，也是醫院作為獨立法人的基本權利，背離了這一原則，招標就不可能是真正意義的招標。政府剝奪醫院這一藥品采購方和買(mǎi)單方的招標決策權，卻又期望醫院執行招標結果，純屬一廂情愿。有人拿政府辦公用品和公共工程的政府集中招標采購來(lái)類(lèi)比藥品政府集中招標，這完全是毫不相干、沒(méi)有可比性的兩件事，要知道前者是政府購買(mǎi)、財政買(mǎi)單，政府集中招標采購天經(jīng)地義，后者是醫院采購、醫院買(mǎi)單，怎么能由政府進(jìn)行招標采購。
 其次，藥品的處方權，也就是用什么藥、用多少量的權力，是醫生（進(jìn)而延伸到醫院）的天賦權力，任何人剝奪不了，政府可以用強制性的行政權力剝奪醫院的藥品采購權，但是不可能剝奪醫生的處方權。用什么藥、用多少量只能由醫生說(shuō)了算，院長(cháng)也干涉不了，何況政府官員？如果政府確定的藥品品種和采購量不符合醫生的利益，醫生不可能執行，你奈其何！
 是的，行政部門(mén)可以剝奪醫院的定價(jià)權，也可以剝奪醫院的品種選擇權，還可以（用藥品目錄）限制醫生用什么藥品的權力，可是行政部門(mén)怎么可能剝奪醫生不用什么藥品的權力？，怎么可能剝奪醫生決定用藥量的權力。有人講，基本藥物乃臨床必需，醫生必須用的。什么臨床必需？世界衛生組織確定的臨床必需基本藥物超過(guò)三百種（西藥），我們不是給削減成205種了嗎？即便臨床必需，醫生建議患者到藥店去買(mǎi)不可以嗎？
 簡(jiǎn)言之，醫生用藥自主權不可剝奪，只要醫療服務(wù)價(jià)格管制不消除，只要藥品承擔著(zhù)養醫院養醫生的職能，就只有那些能夠給醫院醫生帶來(lái)收入的藥品才能被采購、被處方。
 因此，意圖利用單一貨源承諾獲得藥企大幅度降低供貨價(jià)從而擠出藥價(jià)中的水分的做法，也許會(huì )在第一次實(shí)施時(shí)在某些藥品上出現。但是不會(huì )在大部分藥品上出現。多年打交道，大部分藥企清楚地知道醫院要什么、醫生要什么。無(wú)法給醫院醫生帶來(lái)收益的藥品醫院是很少采購的，即使醫院采購了，醫生也很少處方。那些在第一次實(shí)施該制度時(shí)大幅度降低藥價(jià)獲得招標地區整個(gè)市場(chǎng)的壟斷供貨商地位的醫藥企業(yè)將會(huì )悲哀地發(fā)現，如果他們的中標藥價(jià)已經(jīng)低得沒(méi)有足夠的返利和回扣空間，他們得到了整個(gè)市場(chǎng)，但是卻得不到期望中的銷(xiāo)量。這種現象西方人稱(chēng)之為“贏(yíng)者的詛咒”，而中國的醫藥行業(yè)則有一個(gè)專(zhuān)門(mén)的說(shuō)法: “死標”。
 直說(shuō)吧，如果藥品的中標價(jià)使得醫療機構已經(jīng)沒(méi)有獲利空間，醫療機構的采購量會(huì )大幅度下降甚至不采購的，畢竟絕大多數藥品是存在替代品的，醫生可以處方其他藥品。況且，在中國，醫生處方的相當一部分藥品本就對患者治療毫無(wú)裨益，即所謂的過(guò)度用藥濫用藥問(wèn)題，醫生之所以處方這些藥品，僅僅是為了拿到藥品回扣，這些藥品一旦沒(méi)有了回扣空間，醫生怎么可能還處方它？！損害患者利益能夠帶來(lái)經(jīng)濟收益，醫生可能會(huì )干，損害患者利益得不到任何好處，醫生怎么會(huì )干？
 安徽2010年的基本藥物招標中，有部分藥品中標價(jià)格明顯降低，其中有些藥品降價(jià)幅度之大，引起醫藥行業(yè)震驚，“藥價(jià)虛低”的說(shuō)法一段時(shí)間在各類(lèi)媒體中高頻率出現。
 但是，我們可以預期的是，如果真的沒(méi)有了返利和回扣空間，這樣的低價(jià)藥品醫生是不會(huì )處方的，醫院又怎么可能成批量采購？如此中標者，除了得到一個(gè)沒(méi)有實(shí)際意義的“單一貨源承諾”外，已經(jīng)得罪了醫藥同行和醫療機構。呵呵，它不是和一家企業(yè)在作對，而是和整個(gè)行業(yè)在作對；它不是和一家醫療機構在作對，而是和所有醫療機構在作對，這樣的中標者是不會(huì )得到什么市場(chǎng)的，更不會(huì )得到利潤。一個(gè)在招標中如此取勝的“贏(yíng)者”，將會(huì )成為市場(chǎng)上不折不扣的失敗者。這樣的結局，將會(huì )讓那些曾經(jīng)幻想用低價(jià)換得市場(chǎng)的醫藥企業(yè)望而止步。
 因此，可以預期的是，“量?jì)r(jià)掛鉤”或者“單一貨源承諾”制度的推行不會(huì )實(shí)質(zhì)性降低藥價(jià)，它會(huì )進(jìn)一步消滅一批低價(jià)藥。
 再則，還必須考慮到的是，當基層醫療機構和二三級公立醫院這兩個(gè)市場(chǎng)互不相干的時(shí)候，二三級醫院購銷(xiāo)高價(jià)藥，基層醫療機構采購通用名相同但商品名不同的低價(jià)藥，兩者互不干擾，相安無(wú)事。但當基層醫療機構的藥品也要實(shí)施政府集中招標采購時(shí)，并且其中標價(jià)將會(huì )成為二三級醫院的藥品招標價(jià)標桿時(shí)，那些力圖兩個(gè)市場(chǎng)都要占領(lǐng)的醫藥企業(yè)將會(huì )為了保住二三級醫院市場(chǎng)而抬高基層醫療機構用藥的中標價(jià)。而在零差價(jià)制度下，那些用于基層醫療機構的藥品為了留出返利和回扣空間，以及自己巨大的營(yíng)銷(xiāo)成本空間，將會(huì )不得不抬高基本藥物中標價(jià)。
 去年安徽推行的基本藥物招標采購模式是一種較為新型的集中招標采購制度。但是，只要公立醫療機構的壟斷地位不除，只要醫療服務(wù)價(jià)格的管制不除，已經(jīng)形成利益同盟的醫藥行業(yè)和醫療機構會(huì )很快適應這個(gè)新的制度，會(huì )很快找到新的維持虛高中標價(jià)格的做法的。
 各地基層醫療機構強烈要求本省份增補基本藥物目錄，增加基本藥物，一個(gè)重要原因就是通過(guò)擴大品種目錄范圍來(lái)增加高價(jià)中標品規的數量，創(chuàng )造更多隱性交易的機會(huì )。那些最早實(shí)施零差價(jià)制度的地方已經(jīng)形成了這種格局。
 所以我們不得不說(shuō)的是，基本藥物零差價(jià)制度不會(huì )降低基層醫療機構的實(shí)際藥品價(jià)格，不會(huì )降低患者的醫療負擔。唯一的作用是再次消滅一部分低價(jià)藥。
 好在還有藥店和民營(yíng)診所，老百姓還能在那里買(mǎi)到低價(jià)藥。一個(gè)很有意思的情形出現了，僅僅是一年前，零售藥店很擔心基本藥物零差價(jià)制度會(huì )擠壓掉他們的生存空間。但當這個(gè)制度真的來(lái)了，一些藥店驚喜地發(fā)現，他們的銷(xiāo)量增加了！患者之所以棄社區中心藥房而奔藥店，或者是因為社區中心藥價(jià)太高，或者是因為品種不全。
 我們還能夠斷定的是：凡是那些藥品購銷(xiāo)兩旺的基層醫療機構實(shí)施的不可能是真正的零差價(jià)制度，正如我們的二三級醫院的實(shí)際藥品加價(jià)率從來(lái)都不是15%一樣。