黃連湯所主為傷寒病之胸中有熱及胃中有邪證。但其胸中熱從何而來(lái)？胃中之邪指什么？吳謙曰：“傷寒邪氣入里，因人臟氣素有之寒熱而化病。此則隨胃中有寒，胸中有熱而化”（《醫宗金鑒·訂正傷寒論注》卷五）。謂其外邪入里，隨體質(zhì)陰陽(yáng)之偏頗分別從化為胸熱胃寒。但柯琴有不同看法，指出“此熱不發(fā)于表而在胸中，是未傷寒前所蓄之熱也……寒邪從脅入胃”（《傷寒來(lái)蘇集·傷寒論注》卷三）。即認為患者胸中素有蓄熱，外感寒邪后，寒邪入胃，而成胸熱胃寒。細究之，吳氏與柯氏之言并無(wú)太多差異，均強調患病前已有胸熱或體質(zhì)寒熱偏頗。本證之胸熱胃寒為大多數醫家所認同，但柯氏進(jìn)一步闡發(fā)其病機，謂之“胃中寒邪阻隔，胸中之熱不得降，故上炎作嘔；胃脘之陽(yáng)不外散，故腹中痛也”（《傷寒來(lái)蘇集·傷寒論注》卷三）。強調了胸熱胃寒、寒熱相隔、寒滯腹痛和胃逆欲嘔的病證特點(diǎn)?？梢詳喽?，黃連湯證系素體寒熱偏頗，或已有胸熱或胃寒在先，傷寒之邪入里隨體質(zhì)陰陽(yáng)偏頗，從化為上（胸）熱下（胃）寒，寒熱相隔，胃氣上逆，而見(jiàn)以腹中痛、欲嘔吐為主癥的證候。黃連湯君以黃連清泄胸熱；臣以干姜溫脾祛寒，更用桂枝辛溫以助干姜溫中散寒兼溫經(jīng)止痛；佐以半夏和胃降逆，合桂、姜之辛散，與黃連之苦降，升降氣機，交通上下，以破寒熱之格拒；稍佐人參、大棗、甘草健脾養胃，兼助姜、桂復中陽(yáng)，并能制黃連苦寒傷胃。全方清熱祛寒，交通上下，安中止嘔。黃連湯方證涉及胸熱胃寒，有傷寒注家認為該方由半夏瀉心湯變化而來(lái)，既然半夏瀉心湯方中已有干姜溫中祛寒，今去黃芩，何以更加桂枝？柯琴云：“君黃連以瀉胸中積熱，姜、桂以驅胃中寒邪”（《傷寒來(lái)蘇集·傷寒論注》卷三），認為桂枝助干姜溫中祛寒，如從該證患者素體中焦有寒及傷寒之外寒入胃考慮，此說(shuō)與病機甚為吻合。羅美謂：“桂枝溫散寒邪且交通陰陽(yáng)”（《古今名醫方論》卷三），指出桂枝溫散中寒、交通陰陽(yáng)，與病機中上熱下寒之阻隔相應，似也在理。不過(guò)此作用似應理解為桂枝（散寒助陰升）與黃連（泄熱助陽(yáng)降）二味配伍之結果，如王子接指出：“桂枝宣發(fā)太陽(yáng)之氣，載引黃連從上焦陽(yáng)分瀉熱，不使其深入太陰，有礙虛寒腹痛”（《絳雪園古方選注》上卷）。認為桂枝辛散能制黃連之苦降，使之專(zhuān)走上焦，且避免苦寒傷中?？肌侗窘?jīng)》載：“牡桂，味辛溫，主上氣逆”，于方中有平?jīng)_降逆和胃的作用。綜上，桂枝在黃連湯中的作用涉及溫胃散寒、交通陰陽(yáng)、平?jīng)_降逆、兼制黃連之苦寒。（REF范方馨，謝鳴.半夏瀉心湯與黃連湯證治辨析[J].山東中醫藥大學(xué)學(xué)報，2019(04)：343-346.）
“胸中有熱”，即指邪熱偏于上部，包括胃脘，上至胸膈；“胃中有邪氣”，指腹中有寒邪，病位偏于下部，包括脾與大腸。因此形成胃熱腸寒，胃失和降的證候特點(diǎn)?！案怪型?，欲嘔吐”，是本證的代表癥狀。寒邪在腹，脾氣受損，寒凝氣滯，經(jīng)脈不和，故腹中疼痛；熱邪在上，胃氣不降，上逆而作嘔。腹中痛與欲嘔同見(jiàn)，亦是熱在上而寒在下的標志。今病邪在胃腸，所以治療上就應以清上溫下，和胃降逆為法，黃連湯是主方，使胃和寒散熱除而愈。在諸家對此方義的注解中，柯氏之注發(fā)人深思：“用黃連瀉心胸之熱，姜、桂去胃中之寒，甘棗緩腹中之痛，半夏除嘔，人參補虛。雖無(wú)寒熱往來(lái)于外，而有寒熱相搏于中，所以寒熱并用，攻補兼施，仍不離少陽(yáng)和解之治法耳。此證在太陰、少陽(yáng)之間，此方兼瀉心、理中之劑”。(柯韻伯《傷寒來(lái)蘇集·傷寒附翼·少陽(yáng)方總論》)。宗仲景之旨，我們體會(huì )到臨證不可拘泥，只要掌握其寒熱夾雜，陰陽(yáng)失調之病機，雖病因各異，但病變重在脾胃，脾胃不和，中州升降失調，水津不能四布，病久不愈；邪居胃中，使陰陽(yáng)不交，陰不得升而寒留于下，陽(yáng)下得升而熱隔于上，皆可服用本方。治療屬于本證型的急、慢性胃炎，消化性潰瘍等，均有滿(mǎn)意的療效。通過(guò)數十年的臨床實(shí)踐，結合現代中醫藥研究進(jìn)展，精心領(lǐng)悟柯氏稱(chēng)此方不離“和解之法”，又謂“此證在太陰、少陽(yáng)之間，此方兼瀉心、理中之劑”之意。融清上溫下、和解、瀉心為一體，創(chuàng )擬加味黃連，臨床效果優(yōu)于黃連湯。加味黃連湯由黃連、干姜、桂枝、半夏、黃芩、柴胡、三棱、三七參、連翹、郁金、枳殼、升麻等組成。本方所治，當為虛實(shí)夾雜，寒熱交錯之證。病變之本，多與飲食不節，情志不調有關(guān)。飲食不節則傷脾胃，脾胃傷則不能健運水谷精微，釀痰化飲，而致脹滿(mǎn)之癥；情志不調則傷肝，肝傷則疏泄失職，氣機不暢，郁而生熱，而致疼痛泄瀉之癥。胃為多氣多血之腑，氣不條達，極易化熱，故脾胃功能失調，而致胃實(shí)脾弱，脾濕胃熱。（REF:石顯方, 傅文錄. 從黃連湯證看脾胃病的理法方藥[J]. 河南中醫, 2006, 26(9):4-4.）
本方與半夏瀉心湯，小柴胡湯之對比。三方均為和解之劑。半夏瀉心湯，在《傷寒論》中主要治療心下痞一證，其基本病機為寒熱錯雜，邪氣結于心下?！鞍粗南洛Α薄皾M(mǎn)而不痛”為其主要癥狀，治法為和中降逆消痞。其組方實(shí)為小柴胡湯去柴胡，加黃連，以干姜易生姜而成。因此具有調和陰陽(yáng)、復其升降、補瀉虛實(shí)之功，故應屬于和解之劑。小柴胡湯見(jiàn)于《傷寒論》少陽(yáng)病證，為少陽(yáng)病之主方。其病機為傷寒表證未解，邪傳入里，侵入少陽(yáng)，致少陽(yáng)樞機不利，木郁化火?！巴鶃?lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，默默不欲飲食，心煩喜嘔”為其主要癥狀。其治法為和解少陽(yáng)。黃連湯其基本病機為寒熱錯雜，其基本證候是上熱下寒證。其治法為清上溫下，和胃降逆。因其能交通陰陽(yáng)，恢復中焦升降之機，故亦可歸于和解之方。其組方也可以歸結于小柴胡湯的加減，如柯韻伯的《傷寒來(lái)蘇集》中說(shuō)到“此亦柴胡加減方也”。相同點(diǎn)：病機上都有寒熱交錯；癥狀上都能出現嘔吐，腹痛；治法上均有調和氣機、斡旋陰陽(yáng)之意。藥物組成均含有人參、半夏、甘草、大棗；其中黃連湯與半夏瀉心湯還均含有黃連、干姜。不同點(diǎn)：半夏瀉心湯之寒熱互結于中焦，黃連湯之寒熱居于上下，小柴胡湯之寒熱在于表里。治法上，半夏瀉心湯重在和胃而降逆，黃連湯重于清上溫下，小柴胡湯重在宣透表里，和解少陽(yáng)。藥物組成亦有差別，半夏瀉心湯以半夏為君，和胃滌痰，調和中焦。在泄熱通降藥上，比黃連湯多黃芩，比小柴胡湯多黃連，故重在于和降之力。黃連湯以黃連為君，以其苦寒之性清上部熱邪。比半夏瀉心湯多桂枝一味，王桂利認為黃連湯中桂枝一味用的恰到好處，使上下陽(yáng)氣匯通，陰陽(yáng)相續；比小柴胡湯多一組藥對黃連與干姜，意重于清上溫下。小柴胡湯重用柴胡為君，其氣質(zhì)清輕，能助膽氣之升發(fā)，疏散膽火之瘀滯，合《素問(wèn)》“木郁達之”之意。并合黃芩，使少陽(yáng)之火從內清從外疏。以上所述，只是對黃連湯方藥進(jìn)行理論上的淺微探析，《傷寒論》中的經(jīng)典方劑理論與臨床意義遠不止如此。對于經(jīng)方的學(xué)習需立足于理論放之于臨床，使其功效得到最大發(fā)揮。（REF:譚張奎.經(jīng)方之黃連湯方藥淺析[J].亞太傳統醫藥，2016，12(21)：89-90. ）
黃連湯由半夏瀉心湯去黃芩加桂枝而成，桂枝辛甘溫，可補心腎之陽(yáng)氣，黃連、桂枝配伍成對，則全方寒熱比例亦隨之改變。筆者認為黃連湯交通心腎之類(lèi)型屬“心火旺，腎陽(yáng)虛”。黃連湯清上溫下、辛開(kāi)苦降，可以認為仍為瀉心之法，然卻為何更“瀉心”之名？此問(wèn)徐氏正有解釋?zhuān)骸爸T瀉心法，皆治心胃之間寒熱不調，全屬里證。此方以黃芩易桂枝，去瀉心之名，而曰黃連湯，乃表邪尚有一分未盡，胃中邪氣尚當外達，故加桂枝一味，以和表里，則意無(wú)不到矣?！贝朔忉?zhuān)盀a心法，皆治心胃之間寒熱不調”與《傷寒論》命名“調中劑”相合。不僅脾胃寒熱不調如此，凡調理脾胃的幾個(gè)方劑，仲景都附之特殊名稱(chēng)，比如承氣湯、建中湯、理中湯。但徐氏將方中桂枝解釋為和表里，并且因兼表證而更名，卻值得商榷。小建中湯亦是表里同治，卻為何仍名以“建中”？由此可反證出，變名不因其能解表，而因其中妙義已不在脾胃。黃連味苦，為心家之正藥，以此命名正與心相對，如同柴胡湯與肝、麻黃湯與肺、地黃丸與腎。所以筆者認為之所以更名為黃連湯，仲景之意乃因意欲突出此方治心之妙義。（REF:趙訓冰，滕佳林.淺論黃連湯交通心腎[J].西部中醫藥，2016，29(01)：108-109.）
整理丨菟絲子
圖片丨菟絲子
校對丨貫貫
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