太陽(yáng)變證/隨證治之的舉例/心下痞證/與上熱下寒證相鑒別
還由于這個(gè)心下痞證本身有上熱下寒，我們上午談到了半夏、生姜、甘草三個(gè)瀉心湯證，由于氣機壅滯于中焦使上熱不得下達，使下寒不得上奉，結果就出現了上熱下寒，寒熱錯雜的臨床表現，所以在半夏、生姜、甘草這三個(gè)瀉心湯里頭，在用藥上都是寒熱并用的，都是清上溫下的，正因為它有上熱下寒的特征，所以上熱下寒證也屬于心下痞證的類(lèi)似證，下面我們就看講義的上熱下寒證。
打開(kāi)講義87頁(yè)，看第173條。
《傷寒論》“一七三、傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。 ”
“胸中有熱，胃中有邪氣” - 胸是指的什么？胃是指的什么？籠統的說(shuō)胸是指的上，胃是指的下，到底是指的什么臟器，我們看它的癥狀。
“腹中痛” - 脾主大腹，應當說(shuō)這是脾氣壅滯的表現，或者是脾寒氣滯的特征。
“欲嘔吐” - 嘔吐顯然是病位在胃，胃氣上逆，這是胃熱氣上逆的表現。
這樣我們返回頭來(lái)看，胸中有熱，胃中有邪氣，這個(gè)胸應當是指什么呢？指的是胃。
胃中有邪氣應當指的是什么呢？應當指的是脾，所以仲景有時(shí)候用詞，它只是代表一個(gè)大體的上下的部位，如果確切的說(shuō)，應當是胃中有熱，脾寒氣滯，這才導致了下面有肚子疼，上面有胃熱氣逆的嘔吐。
它和心下痞證相比較有什么不同呢？它沒(méi)有心下痞。半夏、生姜、甘草三個(gè)瀉心湯證，它們都有心下痞，同時(shí)也有上熱下寒，也有欲嘔吐，也有腸鳴下利，但是我們現在講的黃連湯證，有胃熱，有脾寒，有胃熱的氣逆的欲嘔吐，有脾寒氣滯的腹中痛，唯獨沒(méi)有心下痞。
上熱下寒類(lèi)似于痞證，但沒(méi)有心下痞。這是有別于痞證的。
《傷寒論》“黃連湯方 黃連三兩 甘草三兩（炙） 干姜三兩 桂枝三兩（去皮） 人參二兩 半夏半升（洗） 大棗十 二枚（擘） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，溫服，晝三、夜二?！?/div>
黃連湯是個(gè)清上溫下和胃降逆的方子，
它用了黃連來(lái)清上，
它用了干姜、甘草來(lái)溫下，
用了半夏來(lái)和胃降逆止嘔。
半夏和黃連相配，黃連清胃熱，半夏降胃氣之逆。
甘草和干姜相配，散脾寒，治腹痛。
人參、大棗、甘草相配，當然是調補中氣之虛。
這里頭用了個(gè)桂枝，桂枝在這里干什么？
不是解表，而是交通上下之陽(yáng)氣，實(shí)際上桂枝有疏調氣機的作用。通過(guò)疏調氣機，它就可以交通上下之陽(yáng)氣，協(xié)調上下之寒熱，這是桂枝在黃連湯中的一個(gè)非常特殊的一個(gè)用法。
好了，我們回憶一下，桂枝在《傷寒論》中的應用，桂枝，
* 在桂枝湯、麻黃湯、大小青龍湯、葛根湯里，桂枝是干什么？用它解表邪。
* 在桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨就逆湯、桂 枝加桂湯里，用它是溫補心陽(yáng)。
* 在桂枝加桂湯里除了用它溫補心陽(yáng)之外，還有一個(gè)平?jīng)_降逆的作用，也叫降沖 氣，解表邪、補心陽(yáng)、降沖氣。
* 在桃核承氣湯里，用它是開(kāi)結氣，開(kāi)血熱之凝結。
* 在黃連湯里，用它交通上下、協(xié)調寒熱。
可見(jiàn)桂枝這個(gè)藥，在《傷寒論》中的應用范圍是多方面的。
北京中醫藥的學(xué)第一任傷寒教研室主任陳慎吾先生，他通常情況下在用逍遙散的時(shí)候，逍遙散不是有一個(gè)薄荷嗎，一般情況下逍遙散中配薄荷是靠薄荷的辛散之力來(lái)助肝的疏泄，但是陳老認為，既然是肝氣郁結，它就怕涼，所以陳老在開(kāi)逍遙散的時(shí)候，一般不用薄荷，他用桂枝來(lái)代替，說(shuō)桂枝有通陽(yáng)的作用，有溫通的作用，又有辛散的作用，它來(lái)助整個(gè)方子的疏肝解郁，他認為比用薄荷要好，這個(gè)經(jīng)驗非常值得我們學(xué)習和借鑒。
所以我現在在臨床上，治療一些精神抑郁證常常用到桂枝，用它不僅疏肝，還可以通陽(yáng)，還可以助心陽(yáng)，關(guān)于用桂枝來(lái)治療精神抑郁證，到了少陽(yáng)病篇講柴胡桂枝湯的時(shí)候，我會(huì )談到桂枝在精神抑郁證方面的應用和它的道理。
這樣，我們前面講到的結胸、臟結、心下痞這個(gè)單元的內容就全部講完了。結胸、臟結、心下痞都是太陽(yáng)病誤用汗、吐、下法以后，所造成的變證，或者是壞病，只不過(guò)這些病證，仲景專(zhuān)門(mén)給它取了個(gè)名字，結胸病、臟結病、心下痞證。這些證候的病因、病機和臨床表現，治法用方，我想我們在座的都已經(jīng)是歷歷在目，如數家珍，這里我們就不再做總結復習了。
