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五、治療血證的經(jīng)驗

   中醫血證的概念廣義上系指血虛、血瘀和出血而言，狹義上則僅指血不循經(jīng)、溢出脈外的出血證，包括外觀(guān)可見(jiàn)到的出血和內在臟腑的出血，如目衄、鼻衄、齒衄、肌衄、咳血、嘔血、便血、尿血、崩漏和跌打損傷出血等癥，有些屬于急癥范疇，宜速救治。祝氏對血證的診治進(jìn)行認真探索，頗有獨見(jiàn)，立方遣藥亦自成一格，茲扼要介紹如下。

（一）闡發(fā)出血之由重視心肝脾三臟

   祝氏宗《內經(jīng)》“陽(yáng)絡(luò )傷則血外溢、陰絡(luò )傷則血內溢”之旨，認為欲止其血，先求其因，見(jiàn)出血即止血，不求因，不辨證，必然大謬。諸般出血部位雖有不同，究其病理皆因陰氣受傷所致。蓋血本屬陰精，生化于脾，總統于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，灌溉周身，營(yíng)養百體。陰氣一傷可變生多病，妄行于上則吐衄；衰涸于外則虛勞；妄返于下則便血；移熱于膀胱則癃閉、溺血；滲透腸間則為腸風(fēng)；陰虛陽(yáng)搏則為崩中；濕蒸熱瘀則為滯下；熱極腐化則為膿血。究其原因，不外虛、滯、寒、熱四般。所謂虛指陰虛與陽(yáng)虛，陰虛則陽(yáng)盛，火動(dòng)于中，灼傷脈絡(luò )而血液外溢；陽(yáng)虛則攝納無(wú)權，血失所統，失其常道而亡失。滯包含氣滯與血滯，氣滯則逆而上行，氣逆血亦逆，發(fā)為吐衄；血滯則瘀，瘀阻脈道，新血不生而出血不止。血寒則凝聚臟腑之間，瘀而不通，一旦如堤防之決，崩下如注。血熱則血流鼓蕩，迫出脈外，每致斑疹吐衄。

血證雖關(guān)于五臟，然與心、肝、脾三臟關(guān)系尤為密切?！稄埵厢t通》云：“凡治血證，前后調理，須按心脾肝三經(jīng)用藥?！币蛐闹餮?，血液化生后奉心而赤，心陰充足則心火不盛，血得寧謐；肝藏血，肝氣條達則氣血和調，血不妄行；脾統血，脾氣健旺自能統攝血行，血有所歸。祝氏常用三黃瀉心湯、旋復代赭湯治療心胃火盛之吐衄；用丹梔逍遙散、瀉白散、杞菊地黃湯治療肝火灼肺或肝腎陰虛之咳血、眼底出血；用香砂六君子湯、補中益氣湯、歸脾湯治療脾不統血之便第二卷１２３血、崩漏、肌衄，其理實(shí)源于此。

對血證的辨證，祝氏提出應首辨虛實(shí)，次辨寒熱，再辨臟腑歸屬，認清血與氣的關(guān)系，最后確立治法，層次分明，次序井然，提綱挈領(lǐng)，符合臨床實(shí)際。

（二）確立治血證五法喜用炭藥止血

   歷代醫家對血證治療的論述甚多，如張景岳說(shuō)：“凡治血證，須知其要，而血動(dòng)之由，惟火惟氣耳！故察火者，但察其有火無(wú)火；察氣者，但察其氣虛氣實(shí)。知此四者，而得其所以，則治血之法，無(wú)余義矣?！眳浅螌ρC的治療，突出“以氣為主，貫通寒熱虛實(shí)”，立為八法。劉淵則根據血證之虛、瘀、熱、寒，對補、下、破、涼、溫五種治法，敘述具體。祝氏在繼承前人經(jīng)驗的基礎之上，結合自己的實(shí)踐體會(huì )，總結出血證治療五法，即：１上病取其下：凡上部出血的病證如鼻衄、咯血、嘔血等，須用降氣、降火、降血之法，引其下行則血能循經(jīng)。常用藥有牛膝、代赭石、花蕊石、降香、黃芩、黃連、山梔、生石膏、麥冬、元參、藕節、白芨、白茅根等。代表方如旋復代赭湯、麥門(mén)冬湯、玉女煎、瀉白散。

２下病取其上：凡下部出血的病證如便血、尿血、崩漏等，須用升提、舉陷、固澀之法，升其清陽(yáng)，固其滲漏則血有所統，常用藥有黑升麻、黑芥穗、生荷葉、柴胡、地榆、槐花、杜仲、川斷、山萸肉、補骨脂、血余炭、烏賊骨、旱蓮草、柿炭、赤石脂、禹余糧等。代表方如補中益氣湯、六味地黃湯、四生丸、黃土湯。

３上下皆出血，治惟取其中：若上見(jiàn)吐衄、下見(jiàn)便漏，降血或升提均不宜者，惟培補中土、益氣固脫乃屬良法，常用獨參湯治之，使無(wú)形生有形，而后再以歸脾湯、歸芍六君子湯調理脾胃，滋其化源。

４有滯可化瘀，有瘀不宜補：血溢脈外，久則成瘀，瘀血不去，新血難生，且可再度出血，如跌打損傷之皮下瘀斑，外在出血紫黑成塊均為瘀血出血之證，治不宜補。誠如唐容川所說(shuō)：“吐衄便漏，其血無(wú)不離經(jīng)……經(jīng)隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無(wú)恙，終必妄走而吐溢矣，故以去瘀為治血要法?！背Ｓ盟幱谢ㄈ锸?、三七粉、茜草根、郁金、酒軍炭、荊芥炭、蒲黃炭等，代表方如花蕊石散、十灰散、茜根散。

５用藥不純寒，治血兼顧氣：血證不宜純用一派苦寒涼澀之品，因血得寒則凝，純用不僅苦寒克害脾胃，且易生留瘀之變。曾治１例尿血病人，前醫用知柏地黃湯加石韋、白茅根、生地榆、滑石等久治不效，祝氏考慮其為過(guò)用寒涼，致使火郁于內，不得發(fā)越，乃于原方加入少量荊芥、麻黃，辛溫反佐，取“火郁發(fā)之”之義，服藥數劑而血止。祝氏治療血證時(shí)非常重視氣對血的影響，氣血相互為用，氣逆則血升，氣虛則血脫，前者宜降氣降火，后者宜益氣固脫，故在治療血證的方中每見(jiàn)用旋復花、蘇子、黃芪、黨參、白術(shù)等氣分之藥。

前人治療血證常用炭類(lèi)藥物，根據五行生克規律，認為紅屬火，黑屬水，水能克火，從而有“血遇黑則止”，“燒灰諸黑藥皆能上”之說(shuō)，元代葛可久《十藥神書(shū)》創(chuàng )制十灰散治療肺病咯血，所用藥物均取炒炭，療效甚佳，可見(jiàn)中醫炭藥止血的理論是前人實(shí)踐經(jīng)驗的總結。祝氏繼承前人，悉心體會(huì )，治療血證亦喜用炭類(lèi)藥物，初步統計有４０余種。祝氏認為，必須根據病情的虛實(shí)寒熱等酌情選用二至三味，對現代藥理證實(shí)某些止血藥炒炭后會(huì )降低療效者宜慎用。茲歸類(lèi)如下：溫經(jīng)止血藥類(lèi)：炮姜炭、側柏炭、艾葉炭、山萸炭、熟地炭、百草霜、伏龍肝。

第二卷１２４清熱止血藥類(lèi)：貫仲炭、地榆炭、黃芩炭、黃柏炭、川軍炭、茅根炭、槐花炭、槐角炭、大小薊炭、藕節炭、椿根白皮炭。

行氣止血藥類(lèi)：香附炭、陳皮炭、枳實(shí)炭。

化瘀止血藥類(lèi)：茜根炭、血余炭、蒲黃炭。

升陽(yáng)止血藥類(lèi)：荊芥炭、升麻炭、荷葉炭。

固澀止血藥類(lèi)：棕櫚炭、烏梅炭、蓮房炭、柿餅炭、木耳炭、白芨炭、煅龍骨、煅牡蠣。