論方證相應說(shuō)及其意義
南京中醫藥大學(xué)(210029) 黃 煌
作者簡(jiǎn)介 黃煌(1954— ),江蘇省江陰市人。1973年隨江蘇省名中醫葉秉仁學(xué)習中醫內科。1982年畢業(yè)于南京中醫藥大學(xué)首屆研究生班,獲醫學(xué)碩士學(xué)位,并留校任教。1989年赴日本京都大學(xué)醫學(xué)部研修1年。歷任南京中醫藥大學(xué)講師、副教授、學(xué)報編輯部主任、研究生部主任、基礎醫學(xué)院副院長(cháng)等職。對古典中醫學(xué)頗有研究,擅長(cháng)運用仲景方藥治療常見(jiàn)病。著(zhù)作有《中醫臨床傳統流派》、《醫案助讀》、《中醫十大類(lèi)方》、《張仲景50味藥證》等。1995年獲中國青年聯(lián)合會(huì )、聯(lián)合頒發(fā)的“中國百名杰出青年中醫”稱(chēng)號。
關(guān)鍵詞 方證相應說(shuō) 方 方證 主證 兼證 類(lèi)證 診斷客觀(guān)化
方證相應說(shuō)是探討臨床處方藥物應用規律的學(xué)說(shuō)之一。該學(xué)說(shuō)首見(jiàn)于《傷寒論》,后經(jīng)眾多醫家的發(fā)揮,成為中醫臨床的原則和方法。方證相應說(shuō)強調方與證的對應性,證以方名,方為證立,方隨證轉;臨床上重視抓主證,有是證則用是藥,無(wú)是證則去是藥,而不受病名的約束。方證相應說(shuō)在理論上有鮮明的特色,在臨床上也有較大的實(shí)用價(jià)值,是中醫基礎研究的重要內容。方證相應說(shuō)的研究也是實(shí)現中醫現代化階段性目標的必要途徑,具有極大的現實(shí)意義,應當引起中醫界的重視。本文就其學(xué)說(shuō)源流、學(xué)術(shù)內容及其意義探討如下:
1 方證相應說(shuō)的源流方證相應說(shuō)首見(jiàn)于《傷寒論》。第317條:“病皆與方相應者,乃服之?！薄秱摗凡⒂小肮鹬ψC”、“柴胡證”等提法,如“病如桂枝證”(166條),“如柴胡證不罷者,復與柴胡湯”(101條)?！督饏T要略》則有“百合病”的病名。隋唐孫思邈遵循仲景這一原則,在《千金翼方》中對《傷寒論》的整理采取了“方證同條,比類(lèi)相附”的方法。宋代傷寒家朱肱對方證相應說(shuō)作了更明確的闡述,他將方證簡(jiǎn)稱(chēng)為“藥證”,他說(shuō):“所謂藥證者,藥方前有證也,如某方治某病是也?！辈⒅赋觥绊毷菍⒉λ?將藥合病,乃可服之”。清代以后,仲景方證相應說(shuō)越來(lái)越受到醫家的重視,如喻嘉言將方證相應說(shuō)通俗地解釋為“有是病即有是藥,病千變藥亦千變”,并針對明代醫學(xué)的偏弊,提出“治病必先識病,識病然后議藥”的口號,在當時(shí)醫學(xué)界產(chǎn)生了很大的影響。喻氏之后,傷寒家柯韻伯在《傷寒來(lái)蘇集》中,高度評價(jià)方證相應的思想,認為“仲景之方,因病而設,非因經(jīng)而設,見(jiàn)此癥便與此方,是仲景活法”(《傷寒論翼·陽(yáng)明病解第二》),其《傷寒來(lái)蘇集》的編集以方類(lèi)證,以方名證,方不拘經(jīng),充分體現了仲景方證相應的思想。清代名醫徐靈胎對方證相應說(shuō)的闡述則更為深刻?！安活?lèi)經(jīng)而類(lèi)方”的《傷寒論類(lèi)方》,是他研究《傷寒論》30年的心得。在書(shū)中徐氏指出《傷寒論》“非仲景依經(jīng)立方之書(shū),乃救誤之書(shū)……蓋誤治之后,變癥錯雜,必無(wú)循經(jīng)現癥之理”。又認為“方之治病有定,而病之變遷無(wú)定,知其一定之治,隨其病之千變萬(wàn)化而應用不爽”。這里的“方之治病有定”,就是方證相應。所以《傷寒論類(lèi)方》重點(diǎn)論述各方證的病機治法,成為《傷寒論》研究史上的重要著(zhù)作。提倡仲景方證相應思想的不僅在中國,與徐靈胎同時(shí)代的日本古方派代表吉益東洞,對仲景方證相應的思想更為推崇,認為:“醫之學(xué)也,方焉耳”;“《傷寒論》唯方與證耳”;“醫之方也,隨證而變,其于證同也,萬(wàn)病一方,其于證變也,一病萬(wàn)方”。其著(zhù)作《類(lèi)聚方》只述方證,不及方意藥理,識證更重視實(shí)證,臨證擅長(cháng)運用腹診,強調方證相應近乎過(guò)激。他成為日本古方派的重要代表人物。近現代,方證相應說(shuō)仍成為許多醫家的臨床指導思想。曹穎甫、陸淵雷、祝味菊、惲鐵樵、包識生、范文甫等醫家,在中醫處在危急存亡之際,開(kāi)展方證研究,為保存中醫學(xué)術(shù)作出了貢獻?，F代名醫岳美中、吳佩衡、范中林、胡希恕等,臨床擅用經(jīng)方,在方證識別和古方今用方面創(chuàng )造了許多新的經(jīng)驗。綜上所述,方證相應說(shuō)始于張仲景,其后經(jīng)眾多醫家的發(fā)揮和實(shí)踐,已經(jīng)成為中醫臨床的重要學(xué)說(shuō)。
2 方證相應說(shuō)的基本內容
2.1 關(guān)于方 方證相應說(shuō)所說(shuō)的方,不僅是指藥物的特定組合,而是還指有明確應用指征的藥物,如獨參湯、甘草湯等雖均是單味藥物,但也稱(chēng)方,這因為獨參湯治氣促汗出、心悸胸悶、脈弱舌嫩的元氣欲脫證;甘草湯治咽痛干燥。這就是方為證立。所以,明確的應用指征對于方劑來(lái)說(shuō),是至關(guān)重要的。有方必有證,有證方能成方。歷代中醫的方劑數量是驚人的,《中醫方劑大辭典》收方10萬(wàn)余首,但真正有明確應用指征的方劑卻不多,而且主要集中在《傷寒論》、《金匱要略》以及唐宋方書(shū)中。這些方劑配伍嚴謹,指征明確,只要對證用藥,臨床療效比較肯定。這些方,后世稱(chēng)之為“經(jīng)方”、“古方”。如徐靈胎所說(shuō):“上古圣人相傳之方,所謂經(jīng)方是也。此乃群方之祖,神妙淵微不可思議”(《蘭臺軌范·凡例》)。講方證相應,必須以這些方為基礎。
2.2 關(guān)于方證 證,字義證據、證實(shí)、證驗、癥狀。方證是以方為名的證。方證就是用方的指征與證據。這個(gè)證,是以人的外在表現為依據的。古代的方證屬于用望聞問(wèn)切采集到的患者的外在表現。特別是《傷寒論》、《金匱要略》的方證在描述上更樸實(shí)而形象。如黃連阿膠湯證“心中煩,不得臥”,勾畫(huà)出一位焦慮不安、轉輾反側、心火旺盛的病人形象。桂枝甘草湯證“發(fā)汗過(guò)多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按”則勾畫(huà)出了一位心悸動(dòng)、冷汗出的心陽(yáng)虛病人的形象。大黃蟲(chóng)丸證的“羸瘦腹滿(mǎn)……肌膚甲錯,兩目黯黑”,則勾畫(huà)了瘀血患者的形象。這些方證雖然屬于定性的指標,但能幫助人們從整體上把握住疾病的本質(zhì),有利于正確地處方用藥。方證的著(zhù)眼點(diǎn)是“人”而不是“病”。所以,《傷寒論》、《金匱要略》中經(jīng)常使用“其人……”、“……者,……湯主之”的句型,以及“酒客”、“濕家”、“失精家”、“尊榮人”、“冒家”、“淋家”等提法,就是古方證重視“人”的反映。在這些方證基礎上研究其病理實(shí)質(zhì),尋找方證定性定量的客觀(guān)指標,將大大提高中醫用藥的準確率。方證有主證、兼證、類(lèi)證之分。所謂主證就是反映方證本質(zhì)的那些特異性的癥狀和體征。如桂枝湯證以脈弱自汗為主證,麻黃湯以惡寒無(wú)汗而腫為主證。有這些主證的任何疾病都可使用本方?？马嵅f(shuō)“桂枝湯為傷寒中風(fēng)雜病解外之總方也。凡脈浮弱、汗自出而表不解者,咸得而主之也”、“頭痛、發(fā)熱、惡寒、惡風(fēng)、鼻鳴干嘔等病,但見(jiàn)一癥即是,不必悉具,惟以脈弱自汗為主耳”(《傷寒來(lái)蘇集》)。所以,桂枝湯可以用于治療心臟病、發(fā)熱性疾病、呼吸系統疾病、皮膚病等多種疾病。所謂兼證,或稱(chēng)客證,是常伴隨主證出現的一些癥狀或體征,如桂枝湯證多兼發(fā)熱、關(guān)節痛、鼻鳴、干嘔等,麻黃湯證多兼見(jiàn)浮腫、氣喘、鼻塞等。主證與兼證的關(guān)系是主客的關(guān)系,沒(méi)有主證,兼證就不能成立。例如,如果沒(méi)有脈弱自汗的皮膚病,是不能隨便使用桂枝湯的。所謂類(lèi)證,是指臨床表現相類(lèi)似的方證。其中有近似證,如小建中湯證與桂枝加芍藥湯證、柴胡桂枝湯證與柴胡桂枝干姜湯證、麻黃湯證與麻黃加術(shù)湯證等;也有證相同,而程度不同者,如桂枝加芍藥湯證與桂枝加大黃湯證、苓桂術(shù)甘湯證與真武湯證;更有表現酷似而性質(zhì)完全相反者,如四逆散證與四逆湯證。類(lèi)證需要比較鑒別。
2.3 關(guān)于方證相應 相應,是互相呼應。有是證,用是方,方與證的關(guān)系,是相對應的,兩者渾然一體。方證相應是取效的前提和條件。徐靈胎說(shuō):“仲景之方猶百鈞之弩也,如其中的,一舉貫革,如不中的,弓勁矢疾,去的彌遠?！?《金匱要略心典·序》)就是說(shuō)方證必須相應。方證相應了,就是特效方,就是必效方。不對應,就是無(wú)效方。所以,一個(gè)中醫臨床醫生的實(shí)際工作能力的標志,就在于能否識別方證或藥證。前人常用“絲絲入扣”、“精細”、“綿密”等詞來(lái)評價(jià)名醫處方用藥的水平,實(shí)際上就是評價(jià)方證相應的水平。根據方證相應的原則,方劑必須隨著(zhù)證候的變化而變化,證不變方亦不變,方隨證轉。要做到這一點(diǎn),方劑的加減就不可缺少。朱肱說(shuō):“仲景傷寒方一百一十三道,病與方相應,乃用正方,科有差別,即隨證加減?！?《類(lèi)證活人書(shū)》)徐靈胎也持此觀(guān)點(diǎn),他說(shuō):“其病大端相同,而所現之癥或不同,則不必更立一方,即于是方之內,因其現癥之異,而為之加減?！?《醫學(xué)源流論·古方加減論》)他們所謂的“病”,就是方證,而“科”、“癥”則是指“藥證”。只有通過(guò)加減,才能使方與證達到相應的理想狀態(tài)。徐靈胎曾指出臨床使用方藥的兩種不良傾向:一是有藥無(wú)方?！鞍床∮盟?藥雖切中,而立方無(wú)法,謂之有藥無(wú)方”;另一種是有方無(wú)藥?！盎蚴匾环揭灾尾?方雖良善,而其藥有一二與病不相關(guān)者,謂之有方無(wú)藥”(《醫學(xué)源流論》)。很明顯,這兩種毛病的癥結就在于忽略了方證相應的原則。徐靈胎同時(shí)也指出正確處方用藥的原則:“善醫者,分觀(guān)之,而無(wú)藥弗切于病情,合觀(guān)之,而無(wú)方不本于古法,然后用而弗效,則病之故也。非醫者之罪也?！睙o(wú)論是切于病情或本于古法,都是方證相應的一種表述。要解決有方無(wú)藥,或有藥無(wú)方的問(wèn)題,關(guān)鍵就在于方證相應。
3 倡導方證相應的意義
3.1 方證相應是中醫治病的優(yōu)勢和特色 中醫學(xué)在認識疾病過(guò)程中,并沒(méi)有采用西醫學(xué)的分析還原的方法,因此治病沒(méi)有從尋找特異性病因入手,而主要觀(guān)察和辨別患者的機體反應狀態(tài),即使病因不同,主要反應狀態(tài)相同,也給以相同的方藥治療。另一方面,按西醫診斷認為是同一種疾病,由于患者的反應狀態(tài)不同,所處的方藥就不相同。所以,方證成為中醫學(xué)診斷治療的最為重要的單位。對于這個(gè)問(wèn)題,就是在西醫學(xué)尚未傳入的古代,已經(jīng)有所認識。清代醫學(xué)家徐靈胎曾說(shuō):“方之治病有定,而病之變遷無(wú)定,知其一定之治,隨其病之千變萬(wàn)化而應用不爽”(《傷寒論類(lèi)方·序》)。這里所謂的“方之治病”的“病”,就是方證?！安≈冞w無(wú)定”的“病”,則是指病因。臨床上,疾病譜是不斷變化的,但反映機體反應方式的證沒(méi)有變,抓住證,就能使用古方治今病。即使是那些病因尚不明確或無(wú)特效療法的疾病,中醫學(xué)依然有其治法。目前用黃連解毒湯治療腦血管意外,用白虎湯治療乙型腦炎,用半夏瀉心湯治療幽門(mén)螺旋菌感染,用小柴胡湯治療艾滋病等報道,均能說(shuō)明這一點(diǎn)。3.2 方證相應是天然藥物復方的臨床應用原則 天然藥物的成分極其復雜,藥物下咽究竟起到何種效應?要真正解明其中奧妙,恐怕相當困難。所以,若以實(shí)驗室的動(dòng)物實(shí)驗數據,加上西醫學(xué)現階段對人體生理病理的認識,去指導對人體的天然藥物的傳統使用(煎劑、丸劑、散劑的傳統劑型),其可靠性是值得懷疑的。更何況,我們讓患者服用的是飲片,是沒(méi)有分離過(guò)的天然藥物,而且使用的大多是復方,少則三五味,多則一二十味,經(jīng)過(guò)傳統的煎煮以后,幾乎所有的藥物成分均要下咽,所以,希望其中某種成分起作用只是良好的愿望,事實(shí)如何又是另一回事了?？茖W(xué)的態(tài)度應當是尊重前人在長(cháng)期實(shí)踐中形成的行之有效的經(jīng)驗,總結其中的規律。方證相應的臨床應用原則是不容忽視的,這也是幾千年來(lái)中醫重視《傷寒論》、《金匱要略》等古典中醫學(xué)研究,重視前人實(shí)踐經(jīng)驗繼承的緣由所在。
3.3 方證相應是中醫診斷客觀(guān)化的基礎和前提 中醫客觀(guān)化的工作,近幾十年來(lái)雖投入了大量人力物力,但收效甚微,其中的原因非常復雜。但過(guò)分重視理法證的研究,而忽視方藥證的研究,也是其中的失誤之一。傳統的辨證方式較多,但比較客觀(guān)的應當是方證藥證的識別。因為盡管中醫的理論哲理較多,但其臨床處方用藥卻非常實(shí)在。因為無(wú)論是八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、衛氣營(yíng)血辨證、三焦辨證、六經(jīng)辨證,其最后都要落實(shí)到方藥上去。只有通過(guò)方藥療效的反證,方能驗證其辨證的正確與否。離開(kāi)了具體的方藥,辨證往往空泛而籠統,就成為如清代醫家徐靈胎批評一些醫生的那樣,“襲幾句陰陽(yáng)虛實(shí)、五行生克籠統套語(yǔ),以為用溫補之地”(《慎疾芻言》)。如果總結和整理方證藥證的識別經(jīng)驗,并使其規律化,就是中醫診斷客觀(guān)化的第一步。以此為基礎,結合現代科技手段,就一定能夠找到證的量化的指標,使方證藥證的識別更客觀(guān)和正確。
3.4 方證的識別是中醫的基本功 方證識別中的抓主證、辨兼證、析類(lèi)證等過(guò)程,是一項艱苦的思維活動(dòng)。由于方證的識別具體而細致,注重這方面的訓練,可以使臨床思維更為細膩、綿密。尤其是經(jīng)方的使用,更是中醫臨床上難度較高的技術(shù),正如徐靈胎所說(shuō):“夫經(jīng)方之治病,視其人學(xué)問(wèn)之高下,以為效驗,故或用之而愈,或用之而反害,……”(《醫學(xué)源流論·禁方論》)所以,方證的識別對于訓練辨證論治的能力,培養知常達變的本領(lǐng),是大有好處的。(收稿日期:1998—02—20)
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