1.報告單只看結論，未詳細看描述釀禍。
20余年前下午5:30班前，分管的一個(gè)心肌病人的心電圖報告回來(lái)，報告為多發(fā)室早。這個(gè)病人平時(shí)早搏就很多，當時(shí)已洗手準備下班，決定第二天在處理。誰(shuí)知次日早上交班時(shí)病人床位已空出（當晚已猝死）。再看昨晚心電圖報告單，其中描述室早有時(shí)“成對出現”，后悔不已。
此后。便形成無(wú)論多晚，也要將病人處理完，絕不留至第二天處理。
2.剛上臨床參加工作的時(shí)候，主任對大家講，要做好一名心內科醫生，首先要知道病情的輕重；其次，要注意患者內環(huán)境的平衡；再次，要建立每個(gè)疾病和癥狀的鑒別診斷思路。這樣臨癥才會(huì )有條不紊。
3.幾年前在我值班時(shí),有一經(jīng)常住院的風(fēng)心病病人,又因為喘息,不能平臥入院,雙肺聽(tīng)診不滿(mǎn)意.立即予以強心,利尿,擴血管等糾正心衰.但癥狀不見(jiàn)緩解!立即查胸片顯示氣胸.汗!差點(diǎn)耽誤了!立即于胸外科行閉式引流!
這件事使我時(shí)刻記在心!診斷心衰時(shí)注意除外氣胸!!!!!切記住!
4.我也說(shuō)說(shuō)一個(gè)星期前死的一個(gè)患者，遺憾。
患者，女，47歲?；加覀热橄侔﹥赡?，顱內肺轉移一月，呼吸困難兩天。因經(jīng)濟原因家屬僅要求改善呼吸情況，拒絕行檢查?；颊邅?lái)時(shí)意識尚清，呼吸急促，唇紫紺，瀕死狀，接診醫師考慮心衰，給予速尿，西地蘭等處理，并要求患者端坐位吸氧。但當我晚上接班時(shí)患者呼吸狀況仍然沒(méi)得改善，而且患者要求平躺一會(huì )兒，跟家屬講了保持端坐體位的必要性，家屬簽字說(shuō)死了不找醫院責任（后來(lái)知道他的丈夫早盼她死了，唉～～～），結果患者平躺下去，呼吸困難狀況并沒(méi)有加重。疑問(wèn)？？？我仔細地聽(tīng)了一下心臟，發(fā)現心音弱，有吸停脈，叩診心臟普大，當即請來(lái)B超醫師，檢查發(fā)現心包大量積液，考慮心包壓塞。因家屬拒絕心包抽液進(jìn)治療，患者最后悴死了～～～
這個(gè)病例告訴我們：當一個(gè)患者有心衰表現，而我們也安心衰處理了，當患者情況沒(méi)得好轉時(shí)，我們就應該打開(kāi)思路，想想會(huì )不會(huì )不是心衰。就像樓上說(shuō)的——氣胸；或是本例－－心包壓塞；
5.我講講多年前在一家省級醫院進(jìn)修的經(jīng)歷。一次，從急診中心收了個(gè)50歲左右的男性，家屬很急的樣子，門(mén)診病例心電圖先帶上來(lái)了，病人在病房的路上，心電圖提示ST段明顯弓背上抬最多達5mv，床位醫生是心血管進(jìn)修班的，立即口頭醫囑讓護士準備好“NS100ml+尿激酶120萬(wàn)u"欲溶栓，安排好床位，溶栓前常規做了份心電圖，一看傻眼了——正常心電圖！再仔細問(wèn)病史、查體，考慮是變異性心絞痛，不能溶栓。藥已經(jīng)配好，尿激酶40萬(wàn)u/支當時(shí)是400多元，這個(gè)進(jìn)修醫生要賠1200多元，暈S了！這也被老師當成反面教材批評，再重的病人也要親自檢查問(wèn)診，我也牢記于心。
6.我也來(lái)說(shuō)幾個(gè)吧
一、記得以前有個(gè)病人，是因為心律慢來(lái)住院的，（病人家屬也是學(xué)醫的，只不過(guò)不是心內的）一來(lái)就說(shuō)我們來(lái)就是為了裝起搏器的，我們已經(jīng)在XXX醫院找專(zhuān)家看過(guò)了，態(tài)度非常的強硬，當時(shí)覺(jué)得壓力挺大的，有點(diǎn)被動(dòng)，但帶我的三線(xiàn)說(shuō)不急，先查個(gè)甲功再說(shuō)，我還很不理解，病人家屬也意見(jiàn)老大，結果甲功報回來(lái)一看是個(gè)甲減，給甲狀腺素片補了幾天心律就慢慢上來(lái)了，起搏器也不用裝了
教訓：1、遇到家屬或病人本人是學(xué)醫的時(shí)候，不要聽(tīng)他指手畫(huà)腳，否則說(shuō)不定就被帶到溝里去了，而且該做的檢查一定要做到，否則萬(wàn)一出了什么事學(xué)醫的家屬一紙訴狀就能把你告到無(wú)法翻身
2、甲功很重要，遇到某些心律過(guò)慢或者過(guò)快的問(wèn)題，思路也要往甲狀腺功能上想一想
二、還有一個(gè)女病人，自稱(chēng)有冠心病，但說(shuō)的癥狀神叨叨的，既凌亂又沒(méi)有什么聯(lián)系，而且每次都不一樣，發(fā)作心電圖沒(méi)什么異常，做了運動(dòng)試驗是陰性，當時(shí)一致考慮是癔癥，但病人堅持要求做造影，考慮到她有家族史，而且已絕經(jīng)，也就同意她做了，結果一做居然是個(gè)三支病變；與此相反的還有一個(gè)女病人，說(shuō)的癥狀簡(jiǎn)直和心絞痛教科書(shū)上寫(xiě)的一模一樣，結果造影結果一切正常
教訓：女病人自訴的心絞痛癥狀可靠性較男性要差，不要隨便下個(gè)癔癥給忽視了
三、再說(shuō)一個(gè)電解質(zhì)的問(wèn)題，有一次和我同組的進(jìn)修大夫管了一個(gè)心衰的病人，一直都有點(diǎn)輕度的電解質(zhì)紊亂，有一天下午檢驗科把電解質(zhì)單子送來(lái)，上面報的血鉀才1.4mmol/L，血鈉106.5mmol/L，那進(jìn)修大夫大吃一驚，立即下醫囑讓護士補鉀補鈉，剛好我出門(mén)路過(guò)重病室門(mén)口看了一眼，結果發(fā)現那病人正坐在床上一邊吃東西一邊興高采烈的和家屬聊天呢，馬上去和護士說(shuō)先不要補了，又急查了一個(gè)電解質(zhì)，發(fā)現是正常的，是前一張單子報錯了。幸虧沒(méi)補，要不然直接補成高鉀了
教訓：檢驗結果一定要結合臨床癥狀表現，每天要多到病房里去看看病人，癥狀才是最重要的，不要總是對著(zhù)檢驗檢查結果下醫囑
目前就想到這么多了，都是一些很瑣碎的事，但卻很容易被忽視?？傊膬瓤凭褪且痪湓?huà)，小心小心再小心，凡事多長(cháng)個(gè)心眼，寧可往最壞的地方想，總比麻痹大意漏掉了要好
7.我是學(xué)內分泌的。有次值班的時(shí)候來(lái)了一個(gè)2型糖尿病伴酮癥的。此人只有36歲。剛剛查體發(fā)現血壓高，血糖高，血脂異常。來(lái)的時(shí)候呈明顯脫水貌，血壓170/100mmHg。急查心電圖示偶發(fā)室早，S-T段無(wú)明顯改變。上級醫師指示補液，糾正酮癥。并說(shuō)此人體型偏胖，血壓、血脂、血糖都有異常，有糖尿病家族史，要求急查心肌酶譜，肌鈣蛋白，以排除心內膜下心梗并交待一定要和家屬談話(huà)下病危。我還是經(jīng)驗少，本來(lái)覺(jué)得只是一個(gè)晚上8點(diǎn)送來(lái)的普通病人，經(jīng)上級醫師一翻分析以后頓覺(jué)應該對他提高警惕，以免發(fā)生意外。我想告訴大家的是，晚上遇到急診送來(lái)的病人，不管多晚一定要叫上級醫師起來(lái)看一下，很多時(shí)候不簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單是個(gè)內分泌科常見(jiàn)的酮癥。為了確?；颊叩玫郊皶r(shí)準確的治療，一定要積極和上級醫師溝通。我們科室晚上的會(huì )診很多。只要一來(lái)病人，我都會(huì )給在外面會(huì )診的上級老師打個(gè)電話(huà)。就算他不能及時(shí)回來(lái)，也可以在電話(huà)里指導我處理病人。
呵呵，小心使得萬(wàn)年船。
8.收治一右側胸痛的病人，初步診斷懷疑是肋間神經(jīng)炎，予一般處理，1日后晚六點(diǎn)左右出現胸痛加重，位于整個(gè)胸前區，為悶痛，程度較劇烈，即予ECG后顯示V4-V6導聯(lián)ST段壓低，TNT顯示陽(yáng)性，結果考慮為急性心內膜下心梗，非ST抬高型，立即予按心梗處理，癥狀好轉。
因為該患者疼痛位于右側，部位廣泛，疼痛性質(zhì)不象ACS的癥狀，故沒(méi)有立即心電圖檢查，而是單純考慮神經(jīng)炎癥，若不是處理及時(shí)，后果難以設想，故工作中應常規入院時(shí)馬上心電圖檢查，并肌紅肌鈣蛋白檢測，以免遺漏。
9.有一天當晚班，有個(gè)病女人感覺(jué)心悸。我看過(guò)后發(fā)現病人是房顫伴快速心室率。查看病歷診斷為冠心病，心房纖顫。問(wèn)病史這種癥狀已經(jīng)3年，患者53歲，月經(jīng)如常，無(wú)高血壓、糖尿病、高血脂病史。無(wú)痛風(fēng)、高同型半胱氨酸血癥。胸片正常。心電圖為房顫伴快速心室率。夜間睡眠差。未檢查甲狀腺素水平。第二天告訴二線(xiàn)后查了甲狀腺素水平。發(fā)現甲狀腺功能亢進(jìn)。問(wèn)題是該患者已經(jīng)被作為冠心病治療了3年！在此，我希望作為一線(xiàn)醫師一定要把房顫的 發(fā)病原因搞清楚。
10. 有一次夜班，急診收進(jìn)一個(gè)呼吸困難的病人，78歲男性，好多年高血壓了，平時(shí)活動(dòng)后氣促，近2月加重，我一看覺(jué)得還是比較符合左心衰的，但那哮鳴音真太響了，我剛到心內也特別小心就守在床邊，也怪，用了速尿硝甘聽(tīng)聽(tīng)沒(méi)一點(diǎn)好轉，想想會(huì )不會(huì )支氣管哮喘呢，又用了氨茶堿，忙半天收效甚微，看看病人語(yǔ)不成句還似乎有那么點(diǎn)兒三凹征的樣子，那時(shí)我還是比較教條的，就追問(wèn)家屬有沒(méi)有吃魚(yú)魚(yú)刺卡過(guò)，家屬肯定說(shuō)沒(méi)的，我又加了頭孢和地米，最后真是黔驢技窮了。不多會(huì )兒到上班了，主任看后叫耳鼻喉科會(huì )診，最后確診喉癌，我真覺(jué)得特別糗，竟然吸氣和呼氣性呼吸困難也不會(huì )分！病人沒(méi)出事是優(yōu)待我了！
有一次快下班時(shí)來(lái)了一個(gè)老病號（擴心心衰住過(guò)一次院），心電圖房顫頻發(fā)室早一般情況可以，電解質(zhì)驗過(guò)，正常，床位醫生問(wèn)我利多卡因對心衰會(huì )不會(huì )加重（那時(shí)沒(méi)有可達龍），我拿不定主意用不用，告訴接班醫生兩人討論了一下認為病人現在可以明天請示主任再說(shuō)，結果第二天早上上班聽(tīng)說(shuō)病人死了，夜里病人都還好，5點(diǎn)鐘護士巡視發(fā)現他睡在床上沒(méi)有心跳了。
教訓：不管什么事情都不能拖的，因為病人不會(huì )給機會(huì )等你到第二天的，自從那以后我再不會(huì )犯這種錯了，這是不能只說(shuō)傻的，希望大家不要象我。
11.我也來(lái)與大家分享分享:一次我值班,晚上突然來(lái)了一45歲男性高血壓患者,主訴發(fā)現高血壓1月(具體時(shí)間不詳,患者平素未重視),突發(fā)胸痛腰痛1小時(shí).患者入院時(shí)劇痛難忍,煩躁,大汗淋漓,放射到大腿內側及腹股溝區,伴麻木感,仔細查體,BP154/78mmHg,HR86bpm,心肺腹無(wú)特殊,雙側腎區叩痛明顯.ECG提示V3-6,I,aVL,II導聯(lián)ST段明顯壓低,T波倒置.我第一反應考慮了急性冠脈綜合征,不穩定心絞痛或心肌梗死,但當時(shí)轉念又想了想患者還在訴有背痛,不會(huì )是夾層吧,疼痛如此劇烈,患者既往有痛風(fēng)高尿酸血癥,結石可能大,此次疼痛可能主要是尿路結石吧!好在這樣思路一轉,先按結石處理算了,另用了阿司匹林和氯比格雷,沒(méi)有用抗凝的!幸運的是,當時(shí)想先不抗凝吧,要是是夾層不就完了,等上級醫生第二天看了再說(shuō).經(jīng)解痙對癥治療患者疼痛仍無(wú)緩解.
第二天,B超沒(méi)有證實(shí)為結石,但CT卻提示主動(dòng)脈夾層.CTA提示夾層從主動(dòng)脈根部起一直延伸到雙側髂動(dòng)脈,而且左腎動(dòng)脈血栓,左腎不顯影了.趕緊把抗血小板的藥物停了,嚇慘了.
現在回想,以后遇見(jiàn)胸背部腰部劇痛的,除了要想到心肌梗死,結石,急性胰腺炎,外科急腹癥,千萬(wàn)不要忘了夾層,抗凝尤其要慎重.
12.交代病情要全面且突出！小心心房顫動(dòng)患者發(fā)生栓塞?。。?！
我門(mén)都知道風(fēng)心病有栓塞風(fēng)險，交代病情要交代清楚。幾年前從門(mén)診收一首次經(jīng)過(guò)心臟超聲發(fā)現的風(fēng)心病，45歲，且心功能良好，左房稍大，伴有房顫。我向家屬交代病情，并告之有栓塞風(fēng)險（從心理說(shuō)我感覺(jué)這個(gè)病人病情輕，咋也不會(huì )栓塞）。沒(méi)想到第二天上班，夜班醫師告訴我這個(gè)病人發(fā)生了股動(dòng)脈栓塞！好在昨天夜里馬上請外科手術(shù)取栓，保住了這條腿！汗??！
我見(jiàn)過(guò)心房顫動(dòng)病人發(fā)生栓塞有腦栓塞，腎動(dòng)脈栓塞，腸系膜栓塞，股動(dòng)脈栓塞。大家要記?。。。?！
13. 在心內科,面對突發(fā)胸痛,尤其有背痛或腰部疼痛的患者,有高血壓病史,而對這樣的患者心電圖又沒(méi)有明顯的ST段的抬高以及心電圖的動(dòng)態(tài)改變,有時(shí)治療上千萬(wàn)不要過(guò)于冒進(jìn),寧可多觀(guān)察,保守一些,尤其懷疑有主動(dòng)脈夾層的患者,不要急著(zhù)抗凝和溶栓!!!!個(gè)人感覺(jué)主動(dòng)脈夾層的患者一般疼痛異常劇烈,發(fā)病異常突然,最初常表現為撕裂樣劇痛,絞痛等!還有感覺(jué)主動(dòng)脈夾層的患者一般比較煩躁.現在科室里面還有一患者,以反復胸痛胸悶來(lái)的,有高血壓病史,平診,入院后行冠脈造影,根據冠脈情況植入支架3個(gè),但后來(lái)患者行胸部CT卻發(fā)現有主動(dòng)脈夾層,從主動(dòng)脈根部延伸至腹主動(dòng)脈,這下治療上出現了矛盾!!!這醫生不好當呀!!!千萬(wàn)小心!!
有時(shí)即使有ST段抬高的患者,也要如前面戰友講的也要想到心包炎的可能!
有胸背的急診病人,在心內科,肯定要考慮心梗,心包炎(可能要慢很多),主動(dòng)脈夾層,還有肺栓塞;有時(shí)也要多考慮外科急腹癥,尿路結石等
以上個(gè)人體會(huì ),不當之處請各位指出,謝謝!!
14.這是發(fā)生在10年前剛剛畢業(yè)值晚班經(jīng)歷的一件事，一位62歲下壁心?；颊叱鲈?個(gè)月左右，又因為胸痛入院，疼痛很厲害，但具體部位不能描敘清楚。當時(shí)因為經(jīng)驗不足，很自然想到是不是再次心梗，然后進(jìn)行心電圖檢查，與半月前心電圖對比沒(méi)有發(fā)現異常改變，然后反復復查3次心電圖沒(méi)有發(fā)現動(dòng)態(tài)變化，經(jīng)過(guò)抗心絞痛等出理沒(méi)有效果。（當時(shí)本院條件差不能行心肌酶、肌鈣蛋白、主動(dòng)脈CT等檢查）。最后沒(méi)有辦法解決疼痛，發(fā)現沒(méi)有使用度冷丁的禁忌癥，肌注了一只度冷丁，第二天胸痛依然沒(méi)有緩解，經(jīng)行血、尿淀粉霉檢查后診斷為急性胰腺炎，辛好經(jīng)過(guò)治療后該患者愈后較好。但現依然感到很遺憾，臨床經(jīng)驗當時(shí)確實(shí)太少了。
15.72歲女病人，既往有高血壓、糖尿病近二十年，此次來(lái)住院是胸口痛，心電圖是V1~6、I、AVL導聯(lián)T波倒置，入院時(shí)一般情況還可以，血糖控制欠佳。住院第三天，患者突發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐位，大汗淋漓，面色蒼白，口唇發(fā)紺，喉頭聞及喘鳴，呼吸急促，雙肺滿(mǎn)布干濕羅音，心率約120次/分。急上心電監護示BP220/120mmHg，HR121次/分，SPO2 29%，波形示ST段有點(diǎn)高，考慮為急性心衰發(fā)作，ST抬高考慮為模擬導聯(lián)，未足夠重視，予以抗心衰治療，約半小時(shí)后癥狀有緩解，查ECG示V1~3 ST弓背向上抬高，考慮合并心梗，建議行CAG檢查，結果示前降支中段次全閉，予以支架置入，患者胸痛癥狀未再發(fā)生。
經(jīng)驗教訓：老年人，發(fā)生急性心衰時(shí)，一定要考慮是否有心梗，尤其是心電圖有心肌缺血改變，我們是有監護看到ST抬高，不放心做心電圖才肯定，如果沒(méi)有監護或監護因模擬導聯(lián)而沒(méi)有ST改變，只怕后果不堪設想，所以心衰病人心電圖還是應該要做?。?！
同時(shí)下列情況也要考慮心?？赡?，尤其是在老年人中出現：腹痛伴嘔吐為主要表現者、以中風(fēng)為主要表現者?。?！
16.前天夜班收了個(gè)PSVT患者。該患者男，26歲，接診時(shí)訴心悸、胸悶，無(wú)胸痛、昏厥、氣急。否認既往反復發(fā)作史。查體：Bp120/80mmHg，自主體位，呼吸平穩，肢冷，無(wú)大汗，唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺無(wú)濕羅音，心率136bpm，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區無(wú)病理性雜音，無(wú)奔馬律。心電圖為PSVT。
處理：予心電監護，開(kāi)放靜脈通道，吸氧。先用一次性筷子刺激咽喉，無(wú)效；再予深吸氣后屏氣再深呼氣，也沒(méi)用；再先后用維拉帕米、普羅帕酮均無(wú)效。這時(shí)候，我心里著(zhù)急了。再測血壓，為110/70mmHg，看看患者一般情況還好，電復律犯不著(zhù)。忽然想起導師說(shuō)過(guò)對PSVT患者，單獨使用刺激迷走神經(jīng)或藥物可能效果不大好，如果使用藥物后再刺激迷走神經(jīng)，可能效果更好。當即再先用一次性筷子刺激咽喉，無(wú)效；再?lài)诨颊呱钗鼩夂笃翚庠偕詈魵?，心律一下子轉為竇性心律。
經(jīng)驗：1.治療PSVT患者，如果使用藥物后再刺激迷走神經(jīng)，可能效果更好。
2.刺激迷走神經(jīng)有多種方法，患者可能只對其中一種方法敏感。所以，當一種方法無(wú)效時(shí)，不要放棄，再試試別的辦法。就像樣板戲里一句唱詞－－－勝利往往孕育在再堅持5分鐘的努力中。
17.曾經(jīng)管了一個(gè)胸痛病人，男，59歲，沒(méi)有冠心病家族史和易患因素，反復再我們醫院住院治療，其他科幾乎都住了，最后才來(lái)我們心內科，胸片曾提示胸膜炎，正規抗炎治療效果不好?；颊叩男赝春突顒?dòng)幾乎沒(méi)有關(guān)系，心電圖是竇性心率，沒(méi)有st-t和t波改變；但是含化消心痛可以緩解，。主任查房時(shí)雖也同意我的意見(jiàn)“冠心病，不穩定心絞痛”但是她說(shuō)依據不是很充分，做動(dòng)態(tài)心電圖后再說(shuō)。動(dòng)態(tài)心電圖沒(méi)有陽(yáng)性結果，但是我仍堅持病人盡早到上級醫院做冠狀動(dòng)脈造影。家屬理解但是拒絕轉上級醫院。一天晚上，病人突然暈厥，大汗淋漓，述心慌，胸痛，立即做心電圖只提示竇性心動(dòng)過(guò)緩。給與吸氧，含化消心痛后緩解。再次建議轉院，考慮不穩定性心絞痛，冠狀動(dòng)脈造影結果是三支血管狹窄，有一支達90%，家屬不勝感謝。
這件事情告訴我，即使冠心病的診斷依據不充分，也要從最壞考慮。只有這樣才不會(huì )漏診。
18.診斷心源性暈厥要注意排除TIA
昨天白天上班上午門(mén)診收進(jìn)來(lái)一個(gè)暈厥待查的老年男性患者，既往有高血壓病史10余年，門(mén)診考慮是心源性暈厥，準備入院進(jìn)一步排除病竇血管迷走性暈厥，管床醫生進(jìn)夜班下午休息就幫忙代看，14點(diǎn)時(shí)由護工送去做TCD，去了不久打電話(huà)過(guò)來(lái)說(shuō)患者頭暈的厲害，主任說(shuō)叫個(gè)實(shí)習生去看看搭下脈搏，因為此同學(xué)剛上臨床什么都不會(huì )，我還是跟著(zhù)去了，患者在癱坐在TCD室門(mén)口，口角歪斜，言語(yǔ)不利，左側肢體偏癱，急忙推著(zhù)去查頭顱CT：未見(jiàn)明顯出血，腔隙性梗塞灶，送回病房途中左側肌力恢復，詳細追問(wèn)病史，患者近期反復頭暈，發(fā)作時(shí)無(wú)神志不清，均伴有左側肢體活動(dòng)障礙，立即給予阿司匹林以及降纖治療。
經(jīng)驗教訓：對于頭暈或暈厥發(fā)作的病人需詳細詢(xún)問(wèn)當時(shí)伴隨癥狀，此例病人之前應該是TIA發(fā)作，而TIA反復發(fā)作往往是缺血性腦卒中的先兆。
19.我說(shuō)一個(gè)病例:患者年齡50歲,男性,患者因為"頭暈.頭痛3天"入院,近1-2天出現咳嗽,可少許白色粘液痰,無(wú)發(fā)熱,一般情況尚可,快下班時(shí)步行入院,在門(mén)診測血壓179/100mmHg,既往"高血壓病"病史,入院后主管醫生按"高血壓病"予處理,因患者自費,入院時(shí)僅交了2000元,主管醫生為了替患者省錢(qián)僅急抽血檢查血常規及血氣分析.認為血氣中有血鉀而未抽血檢查急診生化.結果當天晚上患者突然出現癥狀加重,出現室顫,尖端扭轉室速,突然心跳呼吸停止,予搶救后患者最終死亡.在搶救過(guò)程中看急抽血檢查報告血氣血鉀2.3mmol/L,胸片示心胸比0.7
總結:1.做醫生,特別是心血管內科醫生,要特別注意病人的查體,向這么大心臟的病人查體應該就可以知道情況,化驗結果應該及時(shí)了解結果,以便及時(shí)處理,總之,要認真詢(xún)問(wèn)病史,查體,認真分析化驗結果等,因為本患者在門(mén)診行心電圖有頻發(fā)室性早搏,可見(jiàn)R-ON-T,如果認真分析,或許就可以做處理.
2.本患者為大心臟,心胸比0.7,其發(fā)生猝死的機率就較大,再加上有頻發(fā)室性早搏,R-on-T的存在,其猝死的機率成倍增加,對于這樣的患者,要重癥監護,詳細告知家屬病情,不然會(huì )起醫療糾紛.
3.及時(shí)了解化驗結果,對于次病人其血氣血鉀僅2.3mmol/L,其可能為患者發(fā)生頻發(fā)室性早搏,R-on-T,室顫,尖端扭轉型室速的誘因,早知道結果可能可以通過(guò)補鉀等,從而避免惡性心律失常的發(fā)生.
4.作為醫生,替病人著(zhù)想是正確的,但是不能因此而連一些最基本的檢查也省略,這樣既害了病人,也可能因此而斷送了自己做醫生的路,名聲掃地.
5.心內科要做好危重病人交班,最好進(jìn)行床邊交班,本 患者主管醫生未與值班醫生交班,使得值班醫生在搶救時(shí)連最基本的情況都不清楚,不能更好的實(shí)施救治.
6.搶救物品要在比較容易觸及的地方,這樣可以爭取寶貴搶救時(shí)間.
其實(shí)做醫生也是一門(mén)藝術(shù)學(xué),象畫(huà)畫(huà)一樣,你要注意每一個(gè)細節,盡量讓它盡善盡美,這樣既對得起自己,也能得到患者及家屬的認可,配合等等,以上僅是個(gè)人感想.
20.
心衰的中年人應該警惕肥厚型梗阻性心肌病
男性,39歲, 勞累性心悸,氣短2年,加重1周前幾天入我科.患者于2年前,每當勞累時(shí)出現心悸,氣短,休息可以緩解.近半年來(lái)心悸,氣短加重,在輕體力勞動(dòng)時(shí)也可誘發(fā).1周前,因"感冒"氣短更加明顯,以致出現夜間憋醒，坐起１０分鐘左右可以緩解．發(fā)病以來(lái)經(jīng)常胸悶，咳嗽，咳白色泡沫樣痰，無(wú)明顯胸痛，不發(fā)熱．飲食與大小便正常． 既往史 既往無(wú)高血壓，風(fēng)濕病等病史．無(wú)煙酒嗜好．祖父曾于４６歲時(shí)死于心臟?。∫虿幻鳎 ◇w格檢查 體溫３６．１度．脈搏９６次／分，呼吸２４次／分，血壓112/82mmHg.神志清楚,自動(dòng)體位,呼吸較急促,口唇輕度發(fā)紺,甲狀腺不大,氣管居中.胸廓對稱(chēng),雙肺底聞及細小水泡音.心界叩診不大,心率96次/分,心律齊,于胸骨左緣第3肋間可聞及3/6級粗糙的收縮期雜音,用硝酸甘油后該雜音增強.腹平坦,全腹無(wú)壓痛,肝脾未觸及,雙下肢無(wú)水腫. 輔助檢查:血清心肌酶學(xué)均在正常范圍.WBC10.0x109/L,N0.78,L0.22.血沉10mm/h. 心電圖如圖. 胸部X線(xiàn):心影稍大,心胸比例0.55.兩肺下部肋膈角部可見(jiàn)密集的KerleyB線(xiàn). 經(jīng)驗總結果: 診斷為 梗阻性肥厚性心肌病. 2.診斷依據 患者的突出癥狀是呼吸困難,特點(diǎn)為勞累時(shí)發(fā)生,程度逐漸加重輕度體力勞動(dòng)也可誘發(fā),休息和坐位時(shí)減輕,提示該患者呼吸困難為心源性.尤其是出現了夜間陣發(fā)性呼吸困難,由于夜間睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增加,使冠狀動(dòng)脈痙攣,以及仰臥位時(shí)肺活量減少和回心血量增多,使肺淤血所致,說(shuō)明患者有了左心衰的表現. 胸部X線(xiàn):心影稍大,心胸比為0.55,兩肺下部可見(jiàn)KerleyB線(xiàn). 3.鑒別診斷： 一.先天性心臟病.二風(fēng)濕情心臟病.三.冠心病心肌梗死,四擴張性心肌病. 4.該患者確診需要需要做超聲心動(dòng)圖. 5.治療原則為馳緩肥厚的心肌,防止心動(dòng)過(guò)速及維持正常竇性心律.減輕左室流出道狹窄和抗室性心律失常. 具體措施(1)對患者進(jìn)行生活指導,提醒患者避免劇烈運動(dòng),持重或屏氣等.(2)可應用B受體阻滯劑.從小量開(kāi)始.(3)鈣離子拮抗劑.(4)重癥左室流出道梗阻型患者可以試行切開(kāi)或者切除肥厚的室間隔心肌.(5 )介入治療.
21.先寫(xiě)一個(gè)幾年前進(jìn)修時(shí)遇到的病例，當時(shí)接診了一個(gè)老年男性心絞痛患者，建議患者家屬做介入治療，但患者經(jīng)濟條件一般，家屬猶豫不決。第二天查房時(shí)，患者無(wú)意中的一句話(huà)被我抓住，免除了一場(chǎng)可能出現的糾紛。當時(shí)我一邊查體一邊象拉家常似的問(wèn)患者，看你老人家滿(mǎn)面紅光，平時(shí)體質(zhì)一定不錯（患者入院時(shí)身高1.75米，體重約160斤）?；颊呋卮穑?#8220;你不知道大夫，我最近瘦多了，原來(lái)一百八九十斤，最近體重掉了二十多斤”。我一聽(tīng)，立即引起了注意，經(jīng)詳細追問(wèn)患者及家屬得知，患者原來(lái)確實(shí)是一百八十多斤，最近兩個(gè)月不知什么原因減重約二十多斤。經(jīng)詳細詢(xún)問(wèn)病史，基本排除了象“甲亢”、“糖尿病”等病，我立即想到了患者有沒(méi)有可能存在不易發(fā)現的腫瘤，立即做了腫瘤全項化驗，結果有四項明顯增高，而且都支持胰腺腫瘤，做增強CT顯示胰頭癌。主任高興的對大家說(shuō)，由于我的細心和負責，避免了一場(chǎng)可能出現的醫療糾紛，如果為患者做了介入手術(shù)，花了不少錢(qián)，結果不長(cháng)時(shí)間患者查出了腫瘤，其預期壽命肯定會(huì )大打折扣，很容易造成醫療糾紛。從這件事上，我深切的體會(huì )到，查體和問(wèn)病史的重要性，而且，我覺(jué)得，醫生的工作真是如履薄冰、如臨深淵，很多看似偶然的東西，其實(shí)都蘊含著(zhù)必然，平時(shí)工作的細節的把握、基本功逐漸積累和提高，需要時(shí)間，有的時(shí)候可能更需要勤于總結、善于梳理而且貴在感悟。一片雪花的重量也許微不足道，但是，千萬(wàn)片雪花也能將樹(shù)枝壓彎、折斷，千萬(wàn)不要輕視那一片微不足道的雪花??！
22.某老年女性,因乏力來(lái)治.查體心前區有偶發(fā)早搏,余無(wú)特殊.建議ECG.家屬堅決否認有心臟病史,不同意.死磨硬泡,同意.ECG:廣泛前壁心肌梗死.住院.反復交代隨時(shí)有死亡可能.家屬不大相信.還好,平安出院.后又來(lái)住院,仍不厭其煩向所有家屬交代隨時(shí)有死亡可能.某天早上,正早飯,護士喊,病人不行了,忙看,瞳孔散大,神智消失,生命體征消失.搶救,無(wú)效,宣布死亡.而病人剛才吃完早飯,正在和家屬吹牛.怕!幸好沒(méi)有糾紛.~~~~要知道病人家屬是和我院鬧過(guò)糾紛,而且打過(guò)官司的!~~~~經(jīng)驗:必須不厭其煩和所有家屬交代可能后果!
23.攤攤自己剛剛做住院醫時(shí)的接收病例，至今記憶猶新：
患者，男，35歲，腰間盤(pán)膨出，三維立體復位臥床三天后，突發(fā)胸悶憋氣2小時(shí)，無(wú)明顯胸痛，查心電圖示T波高尖，心肌酶普遍升高，胸片無(wú)異常，以急性心肌梗塞待除外收住入我科。
入院后，，復查心電圖，較前無(wú)明顯變化，心肌酶繼續升高，常規治療后癥狀仍不緩解，胸悶憋氣情況加重。請示上級醫師，急請呼吸科會(huì )診，急查血氣分析，Pao2：62，so2%：73，考慮肺梗塞，緊急溶栓治療，轉診呼吸科。
事后分析經(jīng)驗教訓：不典型急性心肌梗塞與肺梗塞有時(shí)鑒別困難，遇到胸悶憋氣嚴重的心血管病例考慮要全面，不可忽視其他系統疾患，如肺梗塞，氣胸，大氣道阻塞等。
