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摘要：孕產(chǎn)婦死亡率逐年下降，但是產(chǎn)后出血仍是主要原因。產(chǎn)后出血的風(fēng)險評估包括高危因素的識別和風(fēng)險評估工具的使用，但現有手段仍有其局限的地方。同時(shí)，還需要實(shí)時(shí)對產(chǎn)后出血進(jìn)行預警，常用指標包括出血量、失血速度、生命體征、休克指數等，同時(shí)基于這些指標構建實(shí)用的產(chǎn)后出血預警系統。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后出血；風(fēng)險評估；預警

根據世界銀行的估計數據，截至2017年，全球孕產(chǎn)婦死亡率高達211/10萬(wàn)，每年死亡人數達到29.5萬(wàn)人［1］。其中產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）占全球孕產(chǎn)婦死亡原因的27.1%。我國婦幼衛生監測數據顯示，截至2020年我國孕產(chǎn)婦死亡率為16.9/10萬(wàn)，產(chǎn)科出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。除此之外，PPH還可能導致貧血、急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、Sheehan綜合征；需要輸血者，可能發(fā)生輸血相關(guān)的感染、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、循環(huán)過(guò)負荷等［2-3］。近10年，通過(guò)提升各級醫療單位對于PPH的預防、預警、識別、處置流程等方面的水平，PPH的發(fā)生率有了較為明顯的下降，同時(shí)PPH相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也有明顯降低，但是，與發(fā)達國家仍存在較大差距［1］。那么PPH的預測及預警的現狀如何呢？本文就此予以闡述和總結。

1.1    PPH高危因素的識別    導致PPH的主要病因包括子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)因素和凝血功能障礙，不同的病因有其對應的高危因素。孕產(chǎn)婦年齡大于35歲時(shí)，妊娠合并癥發(fā)生風(fēng)險增加，且子宮肌纖維彈性下降，容易出現宮縮乏力，故PPH發(fā)生率增加；另外，妊娠期貧血可引起子宮肌肉水腫，導致宮縮乏力，也是PPH的高危因素；再者，產(chǎn)程中使用縮宮素的時(shí)間長(cháng)、圍產(chǎn)期使用硫酸鎂等的孕婦，發(fā)生子宮收縮乏力的風(fēng)險也增加，PPH的發(fā)生風(fēng)險也隨之增加；除此之外，導致產(chǎn)婦子宮收縮乏力的危險因素還有產(chǎn)程延長(cháng)、多胎妊娠、羊水過(guò)多、巨大兒等。增加產(chǎn)道損傷風(fēng)險的高危因素包括助產(chǎn)、巨大兒、胎位不正等。而胎盤(pán)因素則包括前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)早剝等，同時(shí)多次宮腔手術(shù)史、多次妊娠可能增加前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連、產(chǎn)后胎盤(pán)胎膜殘留等發(fā)生的風(fēng)險，從而增加PPH發(fā)生的可能。血液系統疾病、肝臟疾病、羊水栓塞等則是凝血功能障礙的高危因素［4］。早期發(fā)現和識別高危因素，可以幫助我們提前做好準備工作。例如提前確定分娩時(shí)間及方式；根據醫療單位救治水平，提前進(jìn)行上級醫療單位轉診；提前做好合血和備血、制定輸血方案（自體血回輸、異體成分血、血液制品等）；盡早啟動(dòng)預防措施等。從而能夠更好的降低產(chǎn)后出血的發(fā)生，即使發(fā)生了產(chǎn)后出血，也能夠更從容的應對，減少?lài)乐禺a(chǎn)后出血及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2    PPH風(fēng)險評估工具    通過(guò)對高危因素的識別，能提前做好預防，同時(shí)基于對高危因素、既往疾病史、圍產(chǎn)期情況等的綜合分析，對于PPH的發(fā)生風(fēng)險更能做到心中有數。由此我們對于PPH的風(fēng)險進(jìn)行了分類(lèi)和分級，便于管理與警示。

        在我國基層醫療管理中，我們常使用“五色分類(lèi)管理”模式。根據“高危孕產(chǎn)婦專(zhuān)案管理制度”，對所有孕婦進(jìn)行風(fēng)險評估，按風(fēng)險嚴重程度分為低風(fēng)險（綠色）、一般風(fēng)險（黃色）、較高風(fēng)險（橙色）、高風(fēng)險（紅色）、傳染?。ㄗ仙?個(gè)等級，進(jìn)而進(jìn)行分類(lèi)管理。從而實(shí)現專(zhuān)案建檔、全過(guò)程動(dòng)態(tài)監測管理、重點(diǎn)診療，制定個(gè)性化管理診療方案和應急預案。同時(shí)，根據病情變化及高危因素監測結果，可以動(dòng)態(tài)調整風(fēng)險等級并落實(shí)對應監管措施，開(kāi)展多學(xué)科診療，最大程度的預防PPH等的發(fā)生［4］。

        美國學(xué)者則提出，將PPH風(fēng)險分為高、中、低危3級［5］。其中高危包括：前置胎盤(pán)或低置胎盤(pán)、可疑胎盤(pán)植入或穿透、血小板（PLT）＜100×109/L、凝血功能障礙、產(chǎn)前高血壓、HELLP綜合征伴凝血功能障礙、入院時(shí)活動(dòng)性陰道流血、子宮破裂及早產(chǎn)病史；中危包括：多胎妊娠、陰道分娩＞4次、巨大子宮肌瘤、全身麻醉、既往子宮手術(shù)史（剖宮產(chǎn)或其他）、絨毛膜羊膜炎、既往PPH史、HELLP綜合征不伴凝血功能障礙；低危包括：?jiǎn)翁ト焉?、陰道分娩?次、產(chǎn)程中使用縮宮素的時(shí)間長(cháng)、使用硫酸鎂、既往無(wú)子宮手術(shù)史、沒(méi)有出血性疾病、既往無(wú)PPH史等。通過(guò)分級管理，能夠優(yōu)化流程、資源配置等，更好的降低PPH的發(fā)生風(fēng)險。

        雖然有分類(lèi)和分級的方式來(lái)提示我們警惕PPH的發(fā)生，但是PPH的發(fā)生常需要綜合多個(gè)指標來(lái)進(jìn)行評估和預測，同時(shí)，在警示性和問(wèn)題嚴重程度等的反映上，數字、符號、顏色等相比于描述性的文字，更直觀(guān)和具有沖擊力。由此，我國學(xué)者結合產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)因素，制作出了PPH風(fēng)險預測評分表［6］。評分表中產(chǎn)前因素包括年齡、人工流產(chǎn)史、產(chǎn)次、孕早期BMI、宮高、胎數、產(chǎn)前PLT、前置胎盤(pán)、妊娠期高血壓疾病、子宮肌瘤、胎兒腹圍、有無(wú)羊水過(guò)多等，產(chǎn)時(shí)因素包括分娩方式、子宮切口延裂與否、產(chǎn)道有無(wú)裂傷、第一產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、胎盤(pán)粘連或植入，新生兒體重等；總分≥6分時(shí)或產(chǎn)前評分≥4分時(shí)發(fā)生PPH的風(fēng)險明顯增加。

        結合現有研究和我國實(shí)際情況，我們提出可以在前述評分表上稍作調整，進(jìn)而進(jìn)一步探討其可行性與可預測性。產(chǎn)前評分項目包括：妊娠期高血壓疾病、宮高、人工流產(chǎn)史、產(chǎn)次、產(chǎn)前PLT、貧血情況、有無(wú)晚期產(chǎn)前出血、預計胎兒是否系巨大兒；產(chǎn)時(shí)評分項目：第一產(chǎn)程、分娩方式、第三產(chǎn)程、產(chǎn)婦精神狀態(tài)；總分≥5分時(shí)或單項評分＞3分時(shí)發(fā)生PPH的風(fēng)險明顯增加，總分≥7分時(shí)需要重點(diǎn)關(guān)注［4］。

        另外，由于生育政策的變化，在計劃二胎或三胎的人群中，具有多次人流史、剖宮產(chǎn)史、前次妊娠發(fā)生前置胎盤(pán)等的孕婦的比例相對上升，因而胎盤(pán)植入性疾?。╬lacenta accreta spectrum disorders，PAS）的發(fā)生比例也隨之增加，現有數據提示PAS與PPH的發(fā)生密切相關(guān)。因此，對于PAS的預測也很有必要。學(xué)者們試圖在分子生物學(xué)水平去發(fā)現和PAS相關(guān)的指標，其中人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）、妊娠相關(guān)血漿蛋白A（pregnancy-associated plasma protein A，PAPP-A）和甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）是比較熱門(mén)的方向，也找到了潛在可能的相關(guān)性，但仍有待進(jìn)一步的研究予以驗證［7］。也有一些學(xué)者從影像學(xué)方面入手，探索超聲預測PAS的評分系統。其將胎盤(pán)位置、胎盤(pán)厚度、胎盤(pán)后低回聲帶、膀胱線(xiàn)、胎盤(pán)陷窩、胎盤(pán)基底部血流信號、子宮頸血竇、子宮頸形態(tài)及剖宮產(chǎn)次數等作為超聲評分項目；當分數為1～3分時(shí)考慮胎盤(pán)粘連，3～5分時(shí)考慮輕型胎盤(pán)植入，5～10分時(shí)考慮重型胎盤(pán)植入，≥10分時(shí)考慮胎盤(pán)穿透［8］。另有學(xué)者將MRI用于預測PAS的患者發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血的風(fēng)險，并制定了相應的評分系統。其將年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次數、術(shù)前血紅蛋白水平、子宮頸管長(cháng)度、子宮瘢痕處胎盤(pán)厚度等作為評分項目，當評分≥7分時(shí)，發(fā)生大出血的風(fēng)險明顯增加［9］。通過(guò)上述手段，我們可以對PPH的預測和預防做出進(jìn)一步的努力。

1.3    PPH風(fēng)險評估的價(jià)值    通過(guò)識別PPH的高危因素，使用評估工具量化風(fēng)險，我們能夠從多個(gè)時(shí)間段（孕前、妊娠期、圍產(chǎn)期等）開(kāi)展預防，制定三級預防策略，減少PPH的發(fā)生。同時(shí)，我們還能規范孕期保健及產(chǎn)科服務(wù)流程，降低孕產(chǎn)婦危重癥的嚴重程度，從而降低PPH等的發(fā)生風(fēng)險。因此，PPH的風(fēng)險評估對于PPH的預測是有價(jià)值的，可以讓我們對孕產(chǎn)婦發(fā)生PPH的風(fēng)險有一個(gè)初步的認識，引起我們的重視，并指引我們采取相應的預防措施。但是PPH的發(fā)生往往是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，需要時(shí)時(shí)評估，而PPH風(fēng)險評估工具則是靜態(tài)的預測，因此，需要實(shí)時(shí)整合各種病情和外界因素，進(jìn)行PPH預警。

2  產(chǎn)后出血的預警

2.1    預警指標

2.1.1    出血量    出血量測定是PPH診斷及預警最直觀(guān)的數據，出血量多少也是反映病情嚴重程度的指標，因此出血量是否準確影響重大。目前常用的方法有目測法、稱(chēng)重法、容積法、休克指數法（shock index，SI）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平估計法等［5］。

        目測法：是最傳統且臨床使用最多的方法，但是其很容易受限于參與評估者的經(jīng)驗、主觀(guān)行為等情況，缺乏客觀(guān)性，準確性非常低，容易導致出血量的低估［10］。

        稱(chēng)重法和容積法：是通過(guò)收集丟失的血液，采取測量體積或稱(chēng)重等方式，估計出血量，是較為客觀(guān)和準確的方法。但是臨床工作中無(wú)法即刻、完全收集全部丟失的血液，也無(wú)法完全排除羊水等混淆。

        Hb測定法：一般認為，Hb水平每下降10g/L，約等于失血400～500 mL，妊娠期特有的血容量增加，失血早期血液常處于濃縮狀態(tài)，同時(shí)身體處于代償期，此時(shí)的Hb水平并不能準確的反映實(shí)際出血量。

        綜上所述，出血量的估算應依靠容積法、稱(chēng)重法和目測法結合休克指數等進(jìn)行綜合判斷，同時(shí)由于PPH是動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，對于出血量的估計也應動(dòng)態(tài)、反復、隨時(shí)關(guān)注。影響準確性的因素較多，因此需引起重視。

2.1.2    失血速度    失血速度是反映PPH嚴重程度的重要指標之一，當出現失血速度＞150 mL/min、3h內出血量超過(guò)血容量的50%或24h出血量超過(guò)全身總血容量，提示嚴重PPH［11］。但是，緩慢的持續少量出血也可以導致PPH，甚至常因為在臨床工作中被忽略而導致嚴重的PPH，應引起重視。

2.1.3    生命體征    因為血液丟失而出現改變的生命體征中，我們常能觀(guān)察到的包括脈搏、呼吸、收縮壓、脈壓差、毛細血管再充盈、尿量、中樞神經(jīng)系統癥狀等，而由于PPH初期，機體自身對失血導致的低血容量具有代償性反應，只有當失血量超過(guò)血容量的20%～25%時(shí)，才可能出現低血容量休克的臨床表現，但此時(shí)的臨床癥狀也可以是不典型的，而當失血量超過(guò)40%時(shí)，病情可能迅速惡化。失血量對應的生命體征改變見(jiàn)表1［12］。

2.1.4    休克指數    SI=心率/收縮壓（mmHg，1mmHg=0.133kPa）。一般認為，SI與失血量呈正相關(guān)，可以反應PPH的嚴重程度，但如前文所述，在失血代償期，SI并不能正確反映出血量。一般認為正常血容量下SI約為0.5，SI＞1時(shí)失血量為20%～30%，SI＞1.5時(shí)失血量為30%～50%，SI≥2時(shí)失血量超過(guò)50%；當SI接近0.9時(shí)應該警惕并積極處理［5］。

2.1.5    纖維蛋白原水平    纖維蛋白原在體內參與凝血，在發(fā)生凝血功能障礙時(shí)會(huì )被大量消耗；而且纖維蛋白原水平下降常早于凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間出現異常的時(shí)間。有學(xué)者發(fā)現，纖維蛋白原水平可以早期預測嚴重PPH的發(fā)生，纖維蛋白原水平每降低1g/L，發(fā)生嚴重PPH的風(fēng)險增加2.63倍，當纖維蛋白原水平＜2g/L時(shí)，其對于嚴重PPH的陽(yáng)性預測值為100%。但由于研究本身的局限性，且無(wú)其他研究支撐，后期還需更多研究進(jìn)一步驗證［13］。

2.2    預警模型    由于上述單一的預警指標均存在一定不足，有學(xué)者提出將這些指標綜合起來(lái)，制定預警系統，從而更有效的對PPH進(jìn)行干預?，F在常見(jiàn)的預警系統包括：英國母兒健康保密調查機構推薦的改良產(chǎn)科早期預警系統（the modified early obstetric warning system，MEOWS）［14］和孕婦早期預警參數（maternal early warning triggers，MEWTs）［15］。兩者在實(shí)際運用中都降低了PPH的發(fā)生率，明顯降低了孕產(chǎn)婦不良結局的發(fā)生。兩個(gè)預警系統的參數詳見(jiàn)表2。

        現階段英國、美國、愛(ài)爾蘭等國家分別制定了各自國家的危重孕產(chǎn)婦早期預警系統，但是各自選用的參數和預警閾值多有不同，且個(gè)別系統也非只針對PPH。即使上文提到的預警系統在實(shí)踐運用中均有降低PPH發(fā)生率的作用，但兩者的參數選擇、標準和觸發(fā)條件仍有明顯差異，故現行的預警系統的有效性、優(yōu)劣性等無(wú)法進(jìn)行橫向對比。同時(shí)，目前國內尚無(wú)針對我國孕婦的早期預警系統?，F行的各大預警系統中，均被認可的參數包括：呼吸頻率、心率、體溫、收縮壓、舒張壓、氧飽和度和精神狀態(tài)等。我們認為下述指標可以作為嚴重產(chǎn)后出血的綜合預警指標：心率＞130次/min，呼吸＞30次/min，血壓≤85/55mmHg或平均動(dòng)脈壓＜65mmHg，氧飽和度＜0.93，休克指數≥1.5；癥狀：四肢冰涼、面色蒼白、煩躁或反應遲鈍，護士認為患者危重。后續研究可以在此基礎上，結合產(chǎn)科臨床特點(diǎn)和我國的醫療基礎情況，構建適合的PPH早期預警模型，并加以驗證推廣，從而降低PPH及其合并癥等的發(fā)生率。

3  結語(yǔ)

PPH可能導致孕產(chǎn)婦嚴重不良結局甚至死亡，現階段，通過(guò)預防性使用宮縮藥物、積極處理第三產(chǎn)程、改良手術(shù)止血措施、優(yōu)化PPH救治流程等方式，降低了PPH及其嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。但是防先于治，提前預測、預警PPH的發(fā)生，可以幫助我們更有針對性的進(jìn)行預防，充分的做好救治準備，從而有效的整合醫療資源，提升孕產(chǎn)婦的生存質(zhì)量。雖然現有的PPH風(fēng)險評估、預警手段，在降低PPH的發(fā)生上發(fā)揮了一定的作用，但仍需要進(jìn)一步的篩選、整合，從而制定實(shí)用、高效、可靠的風(fēng)險評估系統和早期預警系統。