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產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是我國孕產(chǎn)婦死亡的第一位因素，子宮收縮乏力、胎盤(pán)胎膜殘留、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能異常是常見(jiàn)原因。在發(fā)生產(chǎn)后出血前如何識別高危因素、降低產(chǎn)后出血發(fā)生率、及如何降低產(chǎn)后出血患者嚴重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率目前臨床資料較為欠缺、結果不一。當前，臨床醫師主要根據產(chǎn)后出血高危因素（患者臨床特征、實(shí)驗室檢查結果），防范產(chǎn)后出血、預防不良結局發(fā)生。以下就產(chǎn)后出血在臨床中提示的相關(guān)高危預警及防范措施做出闡述。

產(chǎn)婦分娩前BMI與PPH組與對照組比較差異顯著(zhù),提示產(chǎn)婦分娩前BMI 增高,將增加PPH 的風(fēng)險。研究顯示,在控制分娩方式及縮宮素因素的影響后,孕婦肥胖仍是PPH發(fā)生率增加的因素;有學(xué)者認為,肥胖可導致子宮肌收縮性和對縮宮素的敏感性降低。有研究結果顯示,產(chǎn)婦分娩前BMI 為25.9是最佳臨界點(diǎn)[1]。Crane等[2]研究認為,孕前BMI 正常(18.5～24.99)的婦女,若妊娠期體重過(guò)度增加,則將增加妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)程延長(cháng)及巨大兒的發(fā)生率;若孕前BMI 為肥胖及以上水平,還將增加新生兒代謝異常的風(fēng)險;并建議孕前超重(BMI 為25.0～29.99)及肥胖(BMI 為30.0～34.99)者妊娠期體重增加控制在6.7～11.2kg,而孕前病態(tài)性肥胖者(BMI≥35.0)妊娠期體重增加不應超過(guò)6.7kg。因此,對孕期體重過(guò)度增加者,不僅要做好PPH 的防范措施,也不能忽視妊娠相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,后者亦有利于減少PPH 及不良妊娠結局發(fā)生的風(fēng)險。

子宮過(guò)度膨大見(jiàn)于羊水過(guò)多、巨大兒、多胎妊娠等。常因產(chǎn)后子宮肌纖維過(guò)度伸展而導致分娩過(guò)程子宮收縮乏力，并且胎盤(pán)面積大，產(chǎn)后肌纖維縮復能力差，子宮肌纖維易受損，可引起子宮收縮乏力，易發(fā)生產(chǎn)后出血［3］。因為羊水過(guò)多，巨大兒為術(shù)后診斷，產(chǎn)前預測常借助宮高的指標。有研究認為，宮高大于34.5cm是產(chǎn)后出血的獨立風(fēng)險因素，宮高大于40cm發(fā)生產(chǎn)后出血的機會(huì )增加更為顯著(zhù)[4]；也有研究得出宮高超過(guò)身長(cháng)的22.58%以上的產(chǎn)婦更易發(fā)生產(chǎn)后出血。上海市曾對上海6家醫院10年間711例回顧性研究多胎妊娠調查發(fā)現產(chǎn)后出血發(fā)生率為 3.52%，國內也有文章報道多胎妊娠產(chǎn)后出血發(fā)生率是單胎妊娠的 3 倍之多。國外學(xué)者有多項研究顯示，雙胎妊娠發(fā)生產(chǎn)后出血的發(fā)生率高于對照組。亦有數據說(shuō)明羊水過(guò)多及巨大兒等產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯高于對照組［5］。Jollyn報道巨大兒與產(chǎn)后出血單因素及多因素分析顯示，巨大兒是導致產(chǎn)后出血的獨立危險因素。近年巨大兒增加與糖尿病或妊娠期糖尿病有關(guān)，隨著(zhù)巨大兒增多，孕婦第一及第二產(chǎn)程延長(cháng)、陰道助產(chǎn)、會(huì )陰三度裂傷、剖宮產(chǎn)等發(fā)生率隨之增加，由此所致的產(chǎn)后出血及孕產(chǎn)婦死亡也相應增加。Magann等［6］報道新生兒體重超過(guò)4kg與產(chǎn)后出血密切相關(guān)(0R 1.8，95％CI 1．4 ～2．3)。上海產(chǎn)后出血研究協(xié)作組［7］得出結論巨大兒剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量較多，有統計學(xué)差異。多胎妊娠為產(chǎn)后出血高風(fēng)險因素(0R 2.2，95％CI 1.5～3.2)。

有報道稱(chēng)瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)者產(chǎn)后出血的發(fā)生率為(12.28%～12.41%)， 明顯高于首次行剖宮產(chǎn)者(6.57%～7.50%)。再次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血多于首次剖宮產(chǎn)的主要原因與子宮存在的瘢痕有關(guān)，是導致產(chǎn)后出血較為重要的因素。主要原因包括:子宮瘢痕處胎盤(pán)附著(zhù)導致胎盤(pán)粘連、植入；瘢痕所致的子宮切口彈力差引起切口撕裂；子宮瘢痕影響子宮的收縮；子宮瘢痕所致的子宮破裂機會(huì )增加。有資料統計, 再孕的子宮破裂病例中, 有40% 胎盤(pán)附著(zhù)于切口處。另外, 胎盤(pán)附著(zhù)于瘢痕處易發(fā)生粘連和出血[7] 。子宮體部縱切口瘢痕再次妊娠的破裂率為4%, 而下段橫切口瘢痕破裂率在0.15%～1.15%。有報道預測再次剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血的機會(huì )主要關(guān)注是否存在胎盤(pán)植入和子宮瘢痕的厚度。多次剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生胎盤(pán)植入、前置胎盤(pán)可能性增加，當前置胎盤(pán)患者合并1次剖宮產(chǎn)史發(fā)生胎盤(pán)植入機會(huì )高達24%；2次剖宮產(chǎn)則為47%；3次以上則發(fā)生胎盤(pán)植入機會(huì )為67%[8]。亦可以使用血清學(xué)檢查可作為篩查方法，胎盤(pán)植入使胎兒血中甲胎蛋白（AFP）直接進(jìn)入母血，故使母血清中AFP明顯升高，如排除其他情況下應考慮胎盤(pán)植入。另外，由于胎盤(pán)植入時(shí)滋養細胞侵入子宮肌層并破壞平滑肌細胞，從而使血清肌酸激酶（CK）釋放入母血，瘢痕子宮妊娠或前置胎盤(pán)的孕婦血清CK升高應考慮胎盤(pán)植入。子宮瘢痕的厚度預測子宮破裂風(fēng)險的標準各地不一，有研究認為子宮瘢痕處子宮厚度小于2.0mm發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險明顯增加，建議在38周左右臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)終止妊娠。

4.1前置胎盤(pán)

胎盤(pán)因素是產(chǎn)后出血的四大主因之一，前置胎盤(pán)是產(chǎn)后出血的重要原因，前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險增加6.7 倍。對于早期發(fā)現前置胎盤(pán)的主要輔助檢查為陰道超聲(TVS)及磁共振檢查，大多數胎盤(pán)附著(zhù)異?？傻玫酱_診。隨著(zhù)孕周的延續，胎盤(pán)的位置有可能發(fā)生變化，因此對于前置胎盤(pán)或胎盤(pán)前置狀態(tài)的孕婦應定期隨訪(fǎng)胎盤(pán)的位置，隨著(zhù)產(chǎn)程進(jìn)展，子宮下段伸展，臨床上根據處理前的最后一次檢查結果決定其分類(lèi)。在早期預測方面，孕18～23周時(shí)，胎盤(pán)覆蓋子宮內口＞1.5cm，到足月時(shí)就可能為前置胎盤(pán)；如果胎盤(pán)覆蓋子宮內口＞2.5cm，足月時(shí)診斷前置胎盤(pán)的概率為40%～100%。經(jīng)陰道超聲可以在孕18周前即診斷出胎盤(pán)植入，如TVS檢查有疑義、尤其后壁胎盤(pán)植入者可考慮做MRI。彩色多普勒能夠發(fā)現整個(gè)胎盤(pán)與子宮肌層間以及子宮漿膜層與膀胱間的血管分布情況，還可發(fā)現肌層豐富的血管網(wǎng)絡(luò )和靜脈池。磁共振成像（MRI）組織分辨率高，對血流敏感，能夠清楚觀(guān)察胎盤(pán)的情況。兩者皆為較好的診斷手段。有研究報道有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生前置胎盤(pán)并發(fā)胎盤(pán)植入的風(fēng)險高達11%～24%。當影像學(xué)檢查發(fā)現以下預警因素時(shí)提示前置胎盤(pán)發(fā)生胎盤(pán)植入的風(fēng)險增高，應高度警惕發(fā)生產(chǎn)后出血：（1）胎盤(pán)后子宮肌層低回聲區變?。?/span><>）。（2）子宮下段與膀胱區低回聲缺失。（3）膀胱子宮間隙高回聲變薄，不規則，甚至中斷。（4）胎盤(pán)與子宮肌層或組織間隙不清。（5）胎盤(pán)內可見(jiàn)腔隙血流或靜脈血流。有出現上述征象雖不能明確診斷，但高度懷疑胎盤(pán)植入。大多數文獻報道，彩超診斷胎盤(pán)植入的特異度及敏感度＞85%，陰道超聲優(yōu)于腹部超聲。如檢查結果可疑時(shí)可考慮行MRI檢查[4]。近年來(lái)隨著(zhù)研究的深入，發(fā)現通過(guò)經(jīng)陰道超聲能準確測量胎盤(pán)邊緣與宮頸內口的距離，預測分娩時(shí)出血的發(fā)生概率及終止妊娠的方式。認為胎盤(pán)邊緣-宮頸內口11～20mm，分娩時(shí)出血機會(huì )為3%，發(fā)生出血和需要剖宮產(chǎn)終止妊娠的機會(huì )相對較小。胎盤(pán)邊緣至宮頸內口為0～10mm，分娩時(shí)出血機會(huì )為29%，可作為獨立的預警因素提示臨床醫生注意。

4.2胎盤(pán)早剝

胎盤(pán)早剝作為產(chǎn)科急癥而導致產(chǎn)后出血的可能性大，目前有大量的臨床數據支持。Ⅲ級胎盤(pán)早剝作為最為嚴重的一種類(lèi)型， 30%病例有凝血功能異常。這類(lèi)患者，由于大量血液侵入子宮肌層，常常導致子宮胎盤(pán)卒中，影響子宮收縮。應予以嚴密監測貧血程度、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等。進(jìn)行凝血功能檢測和纖溶確診試驗，以及時(shí)發(fā)現DIC。由于凝血功能障礙及子宮收縮乏力，常發(fā)生產(chǎn)后出血，應給予促宮縮藥物，對癥補充血制品。如發(fā)現子宮胎盤(pán)卒中，或子宮收縮乏力如袋狀，預示著(zhù)嚴重產(chǎn)后出血的發(fā)生?？稍谑中g(shù)中采用壓迫（B-lynch縫合等）、動(dòng)脈結扎、動(dòng)脈栓塞、子宮切除等手段控制出血。如實(shí)驗室檢查發(fā)現凝血功能異常，如血漿纖維蛋白原含量Fbg<1.5g>，預示著(zhù)已出現凝血功能障礙，要及時(shí)對癥治療，如補充血小板、冷沉淀、纖維蛋白原、新鮮血漿等。并需警惕多器官功能衰竭的發(fā)生，強調多學(xué)科聯(lián)合治療。對腎功能不全的處理：改善休克后，仍少尿（尿量<17ml>）則給予利尿（呋塞米、甘露醇）處理。監測腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡，必要時(shí)血液透析治療。

醫學(xué)上大多以 35 歲作為高齡孕婦的年齡界限。目前我國高齡孕婦比例呈逐年上升趨勢，各家報道約 4.78% ～ 10.78%。有文獻報道高齡孕婦產(chǎn)后出血發(fā)生率 7.27% ～9.09%，顯著(zhù)高于非高齡組［4,9］。高齡孕產(chǎn)婦作為高危妊娠已越來(lái)越受到普遍的關(guān)注。據謝芳等［10］報道孕婦年齡>35歲產(chǎn)后出血概率明顯增加，OR值為2.85。年齡超過(guò)35周歲的產(chǎn)婦屬于高危妊娠，其身體各器官的恢復功能降低，子宮肌纖維彈力下降，分娩時(shí)宮縮乏力，易導致產(chǎn)后出血量的增加。Bateman 等[11] 認為,產(chǎn)婦年齡<20>歲或大于40 歲是宮縮乏力性產(chǎn)后出血的獨立危險因素。但有研究發(fā)現,產(chǎn)婦年齡的增加與PPH 的發(fā)生無(wú)關(guān) 。Jaleel 等[12]結果也表明,產(chǎn)婦年齡>35 歲是產(chǎn)后出血的獨立危險因素。顏建英等[4]針對年齡因素,比較了兩組產(chǎn)婦的平均年齡,為進(jìn)一步探討產(chǎn)婦年齡<20>歲或>35歲與產(chǎn)后出血PPH 發(fā)生的關(guān)系,結果發(fā)現,產(chǎn)婦年齡>34 歲是產(chǎn)后出血的獨立危險因素,有一定的警示價(jià)值。

有研究發(fā)現,分娩前產(chǎn)婦貧血是PPH 發(fā)病的獨立危險因素,這與國外報道結果相似[13]。嚴重貧血可引起子宮肌水腫及減弱感染性疾病的抵抗力,前者將導致宮縮乏力,后者將導致子宮肌功能紊亂,最終導致孕產(chǎn)婦發(fā)生PPH,甚至死亡。Ovelese等[14] 研究發(fā)現,孕婦重度貧血(Hb<60g>與分娩期及產(chǎn)后失血有很強的相關(guān)性;貧血孕婦及時(shí)入院待產(chǎn),采取積極預防措施,確保產(chǎn)程正常,有利于減少PPH 的不良結局。PPH 將進(jìn)一步加重貧血產(chǎn)婦血容量的降低,加之其對失血的耐受能力差,因此即使出血量不多,都可能是危險的,將對產(chǎn)后母嬰結局造成不良影響。所以,孕期及早發(fā)現貧血并予以糾正,對分娩前已發(fā)生貧血者,采取及時(shí)入院待產(chǎn)、預防宮縮乏力、積極備血、預防感染等防范措施,對改善產(chǎn)婦對出血的耐受力及減少PPH 的不良結局有積極的作用。

導致產(chǎn)后出血的臨床預警及防范近年來(lái)，妊娠期并發(fā)癥和合并癥逐年升高，如妊娠期高血壓疾病、糖尿病合并妊娠、肥胖、重癥肝炎、妊娠期合并肝炎等內科疾病的發(fā)生率均在增加。這些疾病既影響子宮收縮，又導致凝血功能異常而增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險。國內有研究報道，妊娠期高血壓疾病患者產(chǎn)后出血發(fā)生率高達 28%，特別是重癥患者如合并胎盤(pán)早剝、HELLP 綜合征、腦血管破裂等，導致難以控制的頑固性出血[15]。妊娠合并凝血系統疾病的患者產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯增高，如血液病等(鐮狀細胞性貧血，地中海貧血，血小板減少，凝血障礙，血栓形成傾向)。妊娠合并先天性凝血功能異常的孕婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率高達16%～37.6% [16]。孕期嚴密監測各項凝血指標非常重要。必要時(shí)輸注血制品以預防出現嚴重出血或出血傾向。晚期妊娠或分娩前，保持相關(guān)凝血因子水平維持在500IU/L以上可以大大減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率，尤其是預防繼發(fā)性產(chǎn)后出血的發(fā)生。對于妊娠合并血小板減少癥的情況，視病情決定是否輸注血小板，血小板減少(>50×109/L)，可在嚴密觀(guān)察下待產(chǎn)，當出現嚴重血小板減少（血小板計數<>×109/L）時(shí)，產(chǎn)婦存在自發(fā)性出血的危險，產(chǎn)后出血風(fēng)險增加，多需要治療?？蛇x擇腎上腺皮質(zhì)激素如潑尼松、靜脈注射丙種球蛋白進(jìn)行治療。輸注血小板是短時(shí)間內提高血小板數量的最有效辦法，可有效的預防產(chǎn)后出血。在臨床上，因產(chǎn)科或內科的原因導致了彌散性血管內凝血（DIC），病情進(jìn)一步進(jìn)入惡性循環(huán)、常引發(fā)難治性產(chǎn)后出血。常見(jiàn)因素有促凝物質(zhì)釋放入母血的胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、死胎等；內皮系統損傷的子癇前期、失血性或感染性休克等。其中羊水栓塞所致的DIC，表現為難治性產(chǎn)后出血、腹腔內出血或會(huì )陰縫合處出血或靜脈穿刺處滲血，在短期內即可發(fā)生嚴重的凝血功能障礙，應及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗室檢查、以期盡早進(jìn)行對癥處理。妊娠合并急性肝功能衰竭常發(fā)生于合并重癥肝炎或妊娠急性脂肪肝的患者，這與肝功能衰竭時(shí)凝血因子合成能力降低導致的獲得性止血功能障礙有關(guān)。這在臨床并不罕見(jiàn)。實(shí)驗室檢查表現為膽酶分離、白球倒置、凝血功能障礙，蛋白合成嚴重不足等。臨床上表現出食欲不振、黃疸、水腫或腹水、出血傾向甚至意識障礙。術(shù)前、術(shù)中應大量補充新鮮血漿、凝血因子，給予維生素K1，預防出血，并積極護肝等處理。常選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，建議在手術(shù)過(guò)程中酌情留置腹腔引流管觀(guān)察腹腔內出血情況。綜上所述：分娩前BMI >25.9、貧血、宮高>34.5cm, 高齡,瘢痕子宮等均是發(fā)生產(chǎn)后出血的臨床預警信息。對具備這些警示信息的孕產(chǎn)婦,應及時(shí)采取針對性防范措施,以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

參考文獻 略