頸椎病診療規范
[定義]
頸椎病，又稱(chēng)“頸椎綜合癥”。因頸部的椎體、關(guān)節、韌帶和椎間盤(pán)發(fā)生退行性改變，引起鈣化、損傷、增生或關(guān)節紊亂，刺激或壓迫頸神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈或交感神經(jīng)引起頸痛和其他綜合癥狀。
[檢查程序]
1、問(wèn)診。仔細詢(xún)問(wèn)患者病史、頸肩部及上肢疼痛的性質(zhì)、伴隨癥狀、既往病史、職業(yè)等。是否有不良習慣。
2、望診?；颊弑砬槭欠裢纯?，頸部能否正?；顒?dòng)。頸部有無(wú)皮膚損傷，有無(wú)紅腫。
3、查體。
（1）觸診。頸椎棘突是否偏歪，棘突、患側肩胛骨內上角有無(wú)壓痛，是否可摸到條索狀硬結，上肢肌力有無(wú)減弱或肌肉萎縮。
（2）頸部活動(dòng)度。頸部是否僵直，前曲、后伸、左右側彎、旋轉是否受限。
（3）神經(jīng)支配區感覺(jué)情況、腱反射、肌力，常規檢查試驗，如臂叢牽拉試驗、壓頂試驗是否陽(yáng)性。病理反射是否引出，如霍夫曼氏征。
4、X線(xiàn)正位攝片顯示，頸椎關(guān)節有無(wú)增生，或張口位可有齒狀突偏歪，側位攝片顯示頸椎曲度是否改變，椎間隙是否變窄，有無(wú)骨質(zhì)增生或韌帶鈣化，斜位攝片有無(wú)椎間孔變小。CT、MRI有無(wú)陽(yáng)性提示。
[診斷依據]
1、有慢性勞損或外傷史，或有頸椎先天性畸形，頸椎退行性病變。
2、多發(fā)于40歲以上中年人，長(cháng)期低頭工作者或姿勢不良者，往往呈慢性發(fā)病。
3、頸、肩背疼痛，頭痛頭暈，頸部僵硬，上肢麻木。
4、頸部活動(dòng)功能受限，病變頸椎棘突、患側肩胛骨內上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結，上肢肌力減弱或肌肉萎縮，臂叢牽拉試驗陽(yáng)性，壓頂試驗陽(yáng)性。
5、X線(xiàn)正位攝片顯示，頸椎關(guān)節增生，或張口位可有齒狀突偏歪，側位攝片顯示頸椎曲度變直，或反C型側彎，椎間隙變窄，有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化，斜位攝片可見(jiàn)椎間孔變小。CT、MRI對定性定位診斷有意義。
[證候分型]
1、風(fēng)寒濕型：頸、肩、上肢串痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)，舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。
2、氣滯血瘀：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木，舌質(zhì)暗，脈弦。
3、痰濕阻絡(luò )：頭暈目眩，頭重如裹，四肢麻木不紅，納呆，舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。
4、肝腎不足：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢(mèng)，肢體麻木，面紅目赤，舌紅少津，脈弦。
5、氣血虧虛：頭暈目眩，面色蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡苔少，脈細弱。
[分型]
1、頸型頸椎?。阂卜Q(chēng)局部性頸椎病，是指具有頭、頸、肩臂疼痛和相應的壓痛點(diǎn)，X線(xiàn)片上沒(méi)有椎間隙狹窄等明顯的退行性改變，但可以有頸椎生理曲線(xiàn)的改變，椎間不穩和輕度增生等變化。此型臨床上極為常見(jiàn)，是最早期的頸椎病。和神經(jīng)根型頸椎病的主要區別在于沒(méi)有手指串麻、肌肉萎縮等神經(jīng)根刺激和壓迫癥狀，有時(shí)二者不易截然分開(kāi)。由于癥狀較輕，往往重視不夠，以致反復發(fā)作時(shí)病情加重，不少反復落枕的病人多屬于此型。
鑒別診斷
應與落枕頸部扭傷等進(jìn)行鑒別。
2、神經(jīng)根型頸椎?。阂陨窠?jīng)根受累為主要臨床表現。
（1）多數在30歲以上發(fā)病。起病緩慢，病程較長(cháng)，反復發(fā)作。
（2）頸、肩部疼痛?？上蚯氨鄯派?。手指呈神經(jīng)根性分布的麻木及疼痛。癥狀多為單側?？砂橛蓄^痛、頭暈、視物模糊、耳鳴等癥。
（3）頸部僵直，活動(dòng)受限。棘突、棘突旁或沿肩胛骨內緣有壓痛點(diǎn)。
（4）影像學(xué)檢查：X線(xiàn)正位片可見(jiàn)頸椎側彎，鉤椎關(guān)節不對稱(chēng)、增生，棘突側偏，椎間隙狹窄。側位片可見(jiàn)頸椎生理曲線(xiàn)變直、中斷、成角、反張。CT、MRI檢查有助于了解椎間盤(pán)突出，骨刺對椎管和椎間孔的侵占情況，以判斷脊髓或神經(jīng)根受壓的程度。
（5）鑒別診斷
應與頸椎間盤(pán)突出癥：脊髓空洞癥、腕管綜合癥、胸廓上口綜合征等疾病進(jìn)行監別。
3、 交感性頸椎?。阂灶^頸、上肢交感神經(jīng)功能異常為主要臨床表現。
（1）多數病例有輕微的頸、肩痛等神經(jīng)根刺激征。頭痛、枕部痛、頭脹、視物模糊、眼發(fā)澀或流淚、雙側瞳孔或瞼裂大小不等，眼窩部脹痛等；耳聾、耳鳴；一側面部無(wú)汗或多汗；手麻木、腫、發(fā)涼；心率不齊，心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩等。
（2）有上述交感神經(jīng)功能紊亂的臨床表現，并有神經(jīng)根刺激征和頸椎病的X線(xiàn)征象，則可確定診斷。無(wú)合并神經(jīng)根刺激征的病例診斷比較困難，需同耳科、眼科、神經(jīng)科共同會(huì )診。
4、椎動(dòng)脈型頸椎?。号R床上表現頭暈、惡心、嘔吐、四肢麻木、雙目視物不清，甚至猝倒，但無(wú)意識障礙。癥狀的出現常與頭頸轉動(dòng)有關(guān)。診斷比較困難。需要結合臨床綜合分析確立診斷。
鑒別診斷
應與美尼爾病進(jìn)行監別。
5、脊髓型：以頸部脊髓受壓迫為主要臨床表現的頸椎病。
（1）頸肩痛伴有四肢麻木、力量減弱或僵硬。行走笨拙或雙腳如踩棉花，甚至不能站立與行走。病程較長(cháng)，逐漸加重或反復發(fā)作。
（2）感覺(jué)障礙以痛覺(jué)減弱或消失為常見(jiàn)；手部肌肉萎縮；四肢肌張力增高；腱反射亢進(jìn)，可引出病理反射。
（3）腦脊液常規檢查及生化檢查正常，少數蛋白稍高。
（4）頸椎X線(xiàn)平片所見(jiàn)與神經(jīng)根型頸椎病相同。CT、MRI檢查可以進(jìn)一步判斷對脊髓受壓的程度及部位的確定。
[治療方案]
一、 急性期
（一）臨床表現
1、頸、肩背疼痛劇烈、頭痛頭暈較甚，頸部僵硬，上肢麻木、疼痛明顯，難以入睡。
2、頸部活動(dòng)功能?chē)乐厥芟?，病變頸椎棘突、患側肩胛骨內上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結。
3、臂叢牽拉試驗陽(yáng)性，壓頂試驗陽(yáng)性。
4、X線(xiàn)正位攝片顯示，頸椎關(guān)節增生，張口位可有齒狀突偏歪，側位攝片顯示頸椎曲度變直，或反C型側彎，椎間隙變窄，有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化，斜位攝片可見(jiàn)椎間孔變小，CT、MRI檢查對定性定位診斷有意義。
（二）治療
急性期患者應首先低枕仰臥休息3～5天，減少頸部活動(dòng)。如病人屬脊髓型頸椎病，保守治療無(wú)效時(shí)，應及時(shí)建議手術(shù)治療?；颊咴谂P床休息的同時(shí)，應采用以下治療方法：
1、靜脈滴注
（1）5%葡萄糖 250ml或NS 250ml iv drip qd；燈盞花注射液20mg或銀杏達莫注射液20ml iv drip qd ；
（2）20%甘露醇250ml iv drip qd；地塞米松 5mg (遞減) iv drip qd。
2、口服VB1片、甲鈷胺片等神經(jīng)營(yíng)養藥物。疼痛配合應用活血通絡(luò )及抗炎鎮痛藥，如虎力散膠囊、活血止痛膠囊、盤(pán)龍七片、芬必得等。
3、配合遠端穴位，針灸止痛或遠端穴位按摩止痛。針灸選穴：后溪、外關(guān)、落枕穴、絕骨等；按摩選穴：曲池、手三里、天宗、肩髃等。每日1次。
4、小劑量牽引。
5、頸部可行穴位注射。
二、慢性期
患者急性期臥床休息3～5天，進(jìn)行上述治療，癥狀基本緩解后，進(jìn)入慢性期（緩解期）。
（一）臨床表現
1、頸、肩背疼痛、頭痛頭暈尚可忍受，頸部僵硬，上肢輕度麻木。
2、頸部活動(dòng)功能某些方位受限，病變頸椎棘突、患側肩胛骨內上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結；
3、臂叢牽拉試驗陽(yáng)性，壓頂試驗陽(yáng)性。
4、X線(xiàn)正位攝片顯示，頸椎關(guān)節增生，張口位可有齒狀突偏歪，側位攝片顯示頸椎曲度變直，椎間隙變窄，有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化，斜位攝片可見(jiàn)椎間孔變小，CT、MRI檢查對定性定位診斷有意義。
（二）治療方法
慢性期主要采用以下治療方法：
1、靜脈滴注：如上用藥。
2、整脊推拿治療
（1）基礎手法
①患者取俯臥位，醫生站立于其旁，用雙手拿揉頸部及兩肩部，反復施術(shù)，時(shí)間2分鐘，以放松肌肉為主。
②醫生用雙手拇指撥揉項韌帶，由輕而重，重點(diǎn)施術(shù)于陽(yáng)性反應物，反復施術(shù)，時(shí)間2分鐘。
③醫生用雙手拿提兩側斜方肌，反復施術(shù)，時(shí)間2 分鐘。
④醫生用掌跟部沿脊柱兩側（胸1-胸7）做揉法，反復施術(shù)，時(shí)間2分鐘；若局部有壓痛點(diǎn)，可用雙手拇指重點(diǎn)按壓。
⑤醫生用拇指揉點(diǎn)風(fēng)池、風(fēng)府、啞門(mén)、肩外俞、膏肓，各穴約1分鐘。
⑥患者取仰臥位，醫生用小魚(yú)際沿胸鎖乳突肌自上而下做揉法，反復施術(shù)3-5遍；隨后點(diǎn)按頸中穴（風(fēng)池與翳明連線(xiàn)中點(diǎn)下2寸，胸鎖乳突肌后緣處），時(shí)間約1分鐘。
⑦醫生用雙手拇指連續按壓鎖骨下緣3-5遍（由內向外），隨后沿左右上肢橈側做拿揉法；點(diǎn)按內關(guān)穴，時(shí)間約1分鐘。
⑧若頸椎側彎、棘突偏歪，則采用頸椎定位扳動(dòng)法（坐位）。以右側為例，醫生用右手拇指頂住向右偏歪的棘突，左手扶于頭部左側，囑患者頸部前屈30°左右，左手向右側推扳，此時(shí)可聽(tīng)到響聲。頸椎側彎手法同前。
若頸椎間隙狹窄，采用頸部拔伸法，可聽(tīng)到響聲（仰臥、坐勢均可）。
（2）對癥處理
①頸型：點(diǎn)按肩井，曲池、天宗，時(shí)間各1分鐘。
②神經(jīng)根型：點(diǎn)按大椎、頸根穴（肩井前2寸凹陷處）、神門(mén)，時(shí)間各1分鐘。
③交感型：醫生用雙手拇指連續按壓郗門(mén)至內關(guān)，反復施術(shù)3-5遍；隨后點(diǎn)按肝俞、腎俞。
④椎動(dòng)脈型：推橋弓3-5遍，隨后點(diǎn)按膈俞、太淵，時(shí)間各1分鐘。若頭暈明顯者，則加點(diǎn)按百會(huì )、率谷、后溪，時(shí)間各1分鐘。
⑤脊髓型：重癥患者建議轉院治療；輕癥患者對癥處理。如伴有下肢癥狀，則點(diǎn)按鶴頂、陽(yáng)陵泉、委中、血海等。
3、針刺 選穴：風(fēng)池、肩外俞、手三里、合谷等穴。每日1次。
4、拔罐 肩背部拔罐，每日1次。
5、中藥薰蒸療法：每次30分鐘，每日一次，每袋藥可用2～3天。
6、功能訓練。
[注意事項]
1、整脊推拿治療前要排除頸椎骨折、腫瘤、結核、先天畸形等病癥。
2、治療期間，病人低枕仰臥休息，減少頸部活動(dòng)，注意頸部保暖。
3、脊髓型頸椎病，不宜進(jìn)行推拿治療。
[入院指征]
1、頸、臂疼痛，處于被動(dòng)體征癥狀不緩解。
2、頸、臂疼痛，受壓神經(jīng)根皮膚節段感覺(jué)減弱，短期內出現明顯肌萎縮。
3、頭暈，目眩， 視物不清，于被動(dòng)姿態(tài)。
4、出現頸髓神經(jīng)受壓，肢體麻木，運動(dòng)顯著(zhù)不便。
5、頸椎病反復發(fā)作，要求住院治療者。
6、診斷明確，常規治療不明顯，適應于輸液、牽引或其他治療者。
[療效標準]
1、治愈：原有病癥消失，頸、肢體功能、肌力恢復正常，能參加正常勞動(dòng)和工作。
2、好轉：原有癥狀減輕，頸肩背疼痛減輕，頸、肢體功能改善。
3、未愈：癥狀無(wú)改善。
[出院標準]
1、臨床癥狀、體征消失，無(wú)明顯的后遺癥。
2、臨床癥狀、體征減輕。
腰椎間盤(pán)突出癥診療規范
腰椎間盤(pán)突出癥是臨床上較為常見(jiàn)的腰部疾患之一，屬于中醫腰痛范疇。主要是因為腰椎間盤(pán)各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外界因素的作用下，椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內，導致相鄰的組織，如脊神經(jīng)根、脊髓等遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。
（一）診斷依據
⒈癥狀及體征
⑴.腰痛和下肢放散痛:腰部反復疼痛，逐漸向一側下肢沿坐骨神經(jīng)分布區域放散，嚴重者不能久坐久立，翻身轉側困難，咳嗽、噴嚏或大便用力時(shí)，因腹壓增高而疼痛加重。
?、?壓痛、叩擊痛：在腰4~5、腰5骶1或腰椎3~4棘突間有局限性深壓痛，按壓痛點(diǎn)或叩擊腰部，腰部疼痛并向下肢放散。
?、?腰部活動(dòng)障礙：腰部各方向活動(dòng)均受限，以后伸和前屈明顯。
?、?腰部畸形：脊柱可出現側彎、腰椎前凸增大，腰椎曲線(xiàn)變平或倒轉等改變，以脊柱側彎最多見(jiàn)。
?、?病程較久或神經(jīng)根受壓嚴重者，常有患側下肢麻木，患肢怕冷，中央型髓核突出可見(jiàn)鞍區麻痹。
⑹. 直腿抬高試驗及加強實(shí)驗陽(yáng)性、拇指背伸及跖屈力減弱、屈頸試驗陽(yáng)性，挺腹試驗陽(yáng)性，下肢后伸試驗陽(yáng)性，減反射及皮膚感覺(jué)改變。
⒉影像檢查
CT、MRI檢查可顯示腰椎間盤(pán)突出的部位及程度
【鑒別診斷】
1.急性腰扭傷：有急性外傷史，多突然發(fā)病，腰痛疼痛一般較劇烈，部位較局限，且有局部腫脹，有臀部及下肢的牽扯痛，腰不能挺直，活動(dòng)困難，但無(wú)沿坐骨神經(jīng)分布區的壓痛，無(wú)肢體感覺(jué)異常，無(wú)腱反射異常、直腿抬高試驗陽(yáng)性。
2.慢性腰肌勞損：長(cháng)期反復發(fā)作的腰背部疼痛，呈鈍性脹痛或酸痛不適，休息或適當活動(dòng)后癥狀減輕，勞累、天氣變化則癥狀加重，腰部活動(dòng)基本正常，不耐久坐久站，不能勝任彎腰工作。
3.梨狀肌損傷綜合征：大部分患者有外傷史，臀部深層疼痛，逐漸沿坐骨神經(jīng)分布區域出現下肢放散痛，在梨狀肌處可觸及條索狀改變或彌漫性腫脹的肌束隆起?；紓认轮蓖忍Ц咴囼炘?0°以前疼痛明顯，超過(guò)60°時(shí)疼痛反而減輕，梨狀肌緊張試驗陽(yáng)性。
4.增生性脊柱炎：一般發(fā)病年齡大，病程緩慢，早期癥狀腰部僵硬酸痛，不能久坐，晨起癥狀較重，稍活動(dòng)后癥狀減輕，疲勞后癥狀又加重，腰椎生理曲度減小或消失，彎腰受限。下肢后伸試驗陽(yáng)性、直腿抬高一般正常。影像學(xué)檢查可見(jiàn)脊椎增生，脊椎生理曲度改變。
（二）癥候分類(lèi)
⒈寒濕痹阻：腰部冷痛重著(zhù)，酸麻，畏寒，遇陰雨天疼痛加劇，苔白膩，脈沉遲。
⒉氣滯血瘀：疼痛固定，腰部強直，活動(dòng)受限，舌質(zhì)暗，脈澀。部分患者有外傷史。
⒊肝腎虧虛：腰腿酸軟無(wú)力，喜按喜揉，勞則加劇，神疲乏力，舌淡，脈沉細。
（三）治療方法
⒈針刺治療
取穴：腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、大腸俞、秩邊、環(huán)跳、昆侖。
寒濕痹阻：加足三里、陰陵泉，施溫針灸。
氣滯血瘀：加委中、后溪，施刺絡(luò )放血。
肝腎虧虛：加關(guān)元、命門(mén)、三陰交。
⒉艾灸治療
⑴ 透熱灸：在腰部、下肢各尋找一個(gè)反應點(diǎn)，施以透熱灸。
⑵ 藥餅灸：當歸、丹參、牛膝、三七、乳香、沒(méi)藥、葛根、羌活研末，用姜汁調制成藥餅，在腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)穴施以藥餅灸。
⒊推拿治療
治療目的：增加局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態(tài)；降低椎間盤(pán)內壓力，增加盤(pán)外壓力，促使突出物還納，為纖維環(huán)的修復創(chuàng )造條件；改善突出物位置，緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài)，加強氣血循行，促使神經(jīng)根及周?chē)浗M織水腫的吸收。
治療原則：舒筋通絡(luò )，松解粘連，理筋整復。
治療部位：以腰臀部，下肢后外側為主要治療部位，配合壓痛點(diǎn)、腎俞、大腸俞、承扶、殷門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)、環(huán)跳、委中、承山、陽(yáng)陵泉等穴位。
治療手法：滾法、揉法、點(diǎn)法、拔伸牽引，抖法、扳法、擦法、叩擊等手法。
治療方法：
1.滾、按揉、彈撥法+施術(shù)于阿是穴、腎俞、大腸俞、秩邊、關(guān)元俞、第三至第五腰椎夾脊等。
2.按揉委中、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉等。
3.雙手掌有節律地按壓腰部病變節段（患者呼氣時(shí)按壓而吸氣時(shí)放松）。
4.腰部病變節段邊用滾法邊配合下肢后伸和內收外展等被動(dòng)活動(dòng)。
5.腰部施行改良斜扳法（側臥位患側在上，屈曲上位下肢，醫生一手置于患者肩部，另一手置于患者腰部或腰骶部，并輕緩地轉動(dòng)腰部，幅度由小漸大且使病變節段處于扳動(dòng)的支點(diǎn)，當腰部轉動(dòng)到一定幅度和角度時(shí)，只需輕輕用力相對扳動(dòng)該病變節段）。另可用坐位旋轉復位法、腰部后伸扳法等腰段脊柱整復手法。
6.強制直腿抬高足背伸法施術(shù)3~5次。
7.擦腰骶部、腰部、八髎、透熱為度。
【隨證加減】
?。?）劇痛者，點(diǎn)按委中等穴。
?。?）有外傷者，擦腰部腰骶部并配合熱敷。
?。?）有寒濕者，加強腰和下肢彈撥并配合熱敷。
?。?）腎虛者，按揉腎俞并加強擦腎俞、命門(mén)和八髎穴。
4.牽引治療：
腰椎間盤(pán)三維牽引術(shù)
（四）療效標準
痊愈:疼痛消失，腰腿部活動(dòng)恢復正常，直腿抬高試驗70°以上，能恢復原來(lái)工作。
顯效:腰腿部活動(dòng)正?；蚧菊?，工作生活不受影響，疲勞后可出現輕微疼痛。
有效:腰腿痛明顯減輕，腰部活動(dòng)受限，可以參加輕工作。
無(wú)效:癥狀體征無(wú)改善或改善較少。
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