《溫病條辨》對三焦治濕熱法的研究

《溫病條辨》明確將溫病劃分為溫熱與濕熱兩大類(lèi)，濕熱類(lèi)涉及病種有暑溫、伏暑、濕溫、溫瘧等，其治 濕之法緊密結合三焦辨證，形成了系統完備的治濕理 論。

1 上焦濕熱辛宣開(kāi)上 濕熱之邪在上焦，針對濕邪困阻，肺氣失宣，主以 輕宣肺氣，化濕泄濁，尤善用杏仁達宣氣化濕之效。 1．1 解表化濕適用于暑濕或濕熱邪氣侵襲體表者。 手太陰暑溫初起無(wú)汗，治以新加香薷飲清暑解表，清熱 化濕(上焦篇第24條)。太陰伏暑邪在氣分而表實(shí) 者，見(jiàn)“舌白口渴，無(wú)汗”，治以銀翹散去牛蒡元參加杏 仁滑石方(上焦篇第38條)。

1．2 宣氣化濕以輕苦微辛，芳香宣化之品，宣通肺 氣，透熱化濕的治法。吳鞠通言“肺病濕則氣不得 化”，通過(guò)輕宣肺氣以達調暢氣機解除濕郁之目的。 濕溫初起邪在衛氣證。“惟以三仁湯輕開(kāi)上焦肺 氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。” (上焦篇第 43條)杏仁苦溫，宣暢上焦肺氣，屬開(kāi)上；白蔻仁辛溫， 芳香化濕，行氣寬中，宣暢脾胃，轉樞中焦，屬暢中；薏 苡仁甘淡寒，利濕清熱而健脾，疏導下焦，使濕從小便 而去，屬滲下。吳鞠通以三仁分入三焦，宣發(fā)肺氣以開(kāi) 水源，燥濕化濁以復脾運，淡滲利濕以疏水道，使氣機 宣暢，濕祛熱清。同時(shí)配伍滑石、通草、竹葉、厚樸利 濕、燥濕。合之集芳香化濕、淡滲利濕、苦溫燥濕于一 體，芳香辛散，宣化表里之濕。 暑溫后期余邪留于肺絡(luò )證。上焦篇第27條：“-T-- 太陰暑溫，發(fā)汗后，暑證悉減。但頭微脹，目不了了，余 邪不解者，清絡(luò )飲主之。”自注言：“既日余邪，不可用 眠惡夢(mèng)，面赤目紅，口苦舌糜，顏面疔瘡，小溲黃赤灼 熱，舌紅尖赤、苔黃、脈數有力等。治宜瀉火清心，潛陽(yáng) 益陰。方選瀉心湯、朱砂安神丸合知柏地黃丸化裁，藥 用：大黃、黃連、黃芩、當歸、甘草、生地、梔子、竹葉、知 母、黃柏、山藥、山茱萸、丹皮、丹參、澤瀉等。 6 精虧火旺型 虛火內生，乃百病之源，虛火越甚陰精越虧，陰精 愈虧虛火愈甚。綜觀(guān)眾多性功能障礙患者，其初乃縱 欲無(wú)度，房事勞傷，意淫不輟或諸多內外之因導致陰精 虧損為其本，虛火翻騰不息走竄諸多臟腑為其標，日漸 終致精室受損而陰器不用為其病理變化之結果。本證 收稿日期：2008—07—07 作者簡(jiǎn)介：g-淑楓(1972一)，女，天津人，副教授，博士，主要從事中醫溫 病學(xué)的教學(xué)及l(fā)臨床研究。 型多見(jiàn)于諸因之勞之傷者 J。 臨床表現為陽(yáng)舉不堅或陽(yáng)興即泄，或夢(mèng)遺頻繁，常 伴有潮熱盜汗，虛煩少寐，頭暈目眩，腰酸膝軟，口干咽 燥，五心煩熱，尿赤便秘，舌紅苔少，脈細而數。治當滋 養陰精，潛藏虛火。方宜大補陰丸、二至丸合左歸丸加 減。藥用熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、懷牛 膝、鹿角膠、龜板、知母、黃柏、墨旱蓮、女貞子、車(chē)前子、 牡丹皮、佛手等。 參考文獻 [1] 王勁松，曾慶琪，徐福松．早泄辨治七法[J]．四川中醫，2005，23 (1)：11． [2] 王勁松，王曉虎，徐福松．試論精室與臟腑[J]．遼寧中醫雜志， 2006，33(11)：1411． [3] 王勁松，曾慶琪，徐福松．遺精辨治七法[J]．遼寧中醫雜志，2008， 35(2)：206． [4] 王勁松，曾慶琪，徐福松．陽(yáng)痿辨治9法[J]．中醫雜志，2004，45 (7)：548． · 372· 重劑明矣。只以芳香輕藥，清肺絡(luò )中余邪足矣。”方中 以鮮荷葉、鮮扁豆花、鮮銀花等，芳香化濕，輕宣肺氣。 類(lèi)似方劑另有清絡(luò )飲加甘桔甜杏仁麥冬湯(上焦篇第 28條)、清絡(luò )飲加杏仁薏仁滑石湯(上焦篇第32條)二 方，皆選杏仁利肺氣化濕濁。 此外，吳鞠通治濕溫發(fā)噦的宣痹湯(上焦篇第46 條)，太陰濕溫喘促的千金葦莖湯加杏仁滑石湯(上焦 篇第47條)，肺瘧的杏仁湯(上焦篇第52條)，暑濕彌 漫三焦的三石湯(中焦篇第41條)，濕熱并重的杏仁 滑石湯(中焦篇第42條)，濕濁蒙竅機竅不利的三香 湯(中焦篇第55條)皆體現了其宣氣化濕的思想。

1．3 蠲飲和中利肺瀉濕 適應于暑溫濕盛，兼有水 濕痰飲證。上焦篇第29條：“兩太陰暑溫，咳而且嗽， 咳聲重濁，痰多不甚渴，渴不多飲者，小半夏加茯苓湯 再加厚樸杏仁主之。”此由暑濕犯于肺脾，選《金匱要 略》中具蠲飲和中治支飲嘔吐的小半夏加茯苓湯化 裁，杏仁、厚樸分別針對肺失宣降和脾為濕困而設，具 “利肺瀉濕”之效。

2 中焦濕熱辛苦暢中

2．1 辛開(kāi)苦降辛開(kāi)苦降法，指辛溫以開(kāi)濕郁，苦降 以清降胃熱的治法。此法苦辛并進(jìn)，順應脾胃升降，能 分解中焦濕熱，是此期主要治療大法。 辛開(kāi)苦降，清熱化痰：陽(yáng)明暑溫水結在胸證。中焦 篇第38條：“脈洪滑，面赤身熱，頭暈，不惡寒，但惡 熱，舌上黃滑苔，渴欲涼飲，飲不解渴，得水則嘔，按之 胸下痛，小便短，大便閉者，陽(yáng)明暑溫，水結在胸也，小 陷胸湯加枳實(shí)主之。”由于熱邪與痰濕結于胸脘，故取 黃連苦寒清熱，栝蔞辛開(kāi)行氣，寬胸化痰，半夏辛溫燥 濕化痰，降逆止嘔，枳實(shí)辛散苦降化痰散結，四藥合用 辛開(kāi)苦降，清熱化痰。 辛開(kāi)苦降，開(kāi)結除痞：主要以半夏瀉心湯加減治 療。暑溫心下痞證，中焦篇第39條：“陽(yáng)明暑溫，脈滑 數，不食不饑不便，濁痰凝聚，心下痞者，半夏瀉心湯去 人參、干姜、大棗、甘草，加枳實(shí)、杏仁主之。”由于暑熱 兼挾痰濕阻于中焦氣分，氣機郁結，濁痰凝聚心下成 痞，用辛開(kāi)苦降的半夏瀉心湯，清邪熱化痰濕，減健脾 和胃甘溫辛溫的參、姜、草、棗，加枳實(shí)、杏仁行氣開(kāi)痞， 理肺降氣。實(shí)取半夏之辛，芩連之苦，枳杏之降，合之 濕痰得化，暑熱得除，痞滿(mǎn)塞滯得解。 濕溫心下痞證，中焦篇第64條：“陽(yáng)明濕溫，? ? 嘔甚而痞者，半夏瀉心湯去人參干姜大棗甘草加枳實(shí) 生姜主之。”此由邪熱內陷，濕熱與飲邪交阻于中，胃 氣失卻和降所致，以半夏瀉心湯去參、姜、棗、草，加枳 實(shí)、生姜益胃行氣除滿(mǎn)消痞。 瘧病胃陽(yáng)損傷而胃陰不足證，中焦篇第77條： “瘧傷胃陽(yáng)，氣逆不降，熱劫胃液，不饑不飽，不食不 便，渴不欲飲，味變酸濁，加減人參瀉心湯主之。”黃 連、枳實(shí)、干姜、生姜合之辛開(kāi)苦降，既能溫中泄熱，又 能清化濕熱，人參以救陽(yáng)，牡蠣以鎮逆。 另有瘧邪結于心下氣分致痞的瀉心湯(半夏瀉心 湯去甘草、大棗，加枳實(shí)，中焦篇第74條)；濕溫邪陷 神識如蒙人參瀉心湯加自芍(黃連、黃芩、干姜、枳實(shí)、 人參、白芍，中焦篇第54條)。 辛開(kāi)苦降，降逆止噦：濕熱氣壅為噦證，中焦篇第 57條：“陽(yáng)明濕溫，氣壅為噦者，新制橘皮竹茹湯主 之”，以橘皮、姜汁苦辛通降，竹茹清胃熱，柿蒂入胃以 降逆，合之苦辛通降。 辛開(kāi)苦降，泄熱降逆：太陰脾瘧熱聚心胸證，中焦 篇第79條：“太陰脾瘧，寒起四末，不渴多嘔，熱聚心 胸，黃連白芍湯主之。”由于濕邪困阻脾氣不運見(jiàn)四末寒；熱聚胸脘，胃氣上逆，則嘔惡頻繁，此為中土病而肝 木來(lái)乘。方以?xún)珊透挝笧橹?，以芩、連之苦清胃清肝，

以半夏、枳實(shí)、生姜之辛宣氣化濕、和胃止嘔，自芍斂肝 脾之陰。合之寒溫苦辛，泄熱降逆。 辛開(kāi)苦降，調暢脾胃：濕熱阻于三焦，升降失司證。 吳鞠通制五加減正氣散(中焦篇58～62條)，均用藿 香、厚樸、茯苓、陳皮芳香化濕，疏利中焦。肺氣不利， 食滯胃脘者，加大腹皮、杏仁、茵陳、六曲、麥芽成一加 減正氣散；濕郁經(jīng)絡(luò )者，加防己、薏苡仁、豆卷、通草成 二加減正氣散；肺氣不宣，濕郁化熱見(jiàn)舌黃脘悶者，加 杏仁、滑石成三加減正氣散；

濕困脾陽(yáng)寒濕者加草果、 楂肉、神曲成四加減正氣散；濕傷脾陽(yáng)泄瀉，加大腹皮、 谷芽、蒼術(shù)成五加減正氣散。 辛開(kāi)苦降，分解濕熱：濕熱膠結中焦證。中焦篇第 63條：“脈緩身痛，舌淡黃而滑，渴不多飲，或竟不渴， 汗出熱解，繼而復熱”。對此“發(fā)表攻里，兩不可施”， “徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，當濕熱兩清，治 以黃芩滑石湯。黃芩苦寒清熱燥濕；白蔻仁、大腹皮辛 溫宣氣、行氣化濕；滑石、茯苓皮、豬苓、通草甘寒甘淡 滲健脾，合之辛開(kāi)苦降，分解濕熱。

2．2 通絡(luò )化濕 適用于濕熱留滯經(jīng)脈痹癥。中焦篇 第65條，“濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡(luò )，寒戰熱熾，骨骱煩疼， 舌色灰滯，面目痿黃，病名濕痹。宣痹湯主之”，以杏 仁開(kāi)肺氣化濕；防己、薏苡仁清經(jīng)絡(luò )之濕熱，除痹痛；蠶 砂祛風(fēng)濕，化濕濁；滑石利竅而清熱中之濕；半夏辛溫 通降以行水濕；梔子、連翹清氣熱；赤豆清血分濕熱；痛 甚加片子姜黃、海桐皮宣絡(luò )止痛。全方宣通清利經(jīng)絡(luò ) 濕熱。 3 下焦濕熱甘淡滲下 指淡滲利濕法，適用于水濕壅盛所致的泄瀉清稀、 小便不利、水腫等癥。 濕熱困遏三焦小便不通神昏證。中焦篇第56條： “吸受穢濕，三焦分布，熱蒸頭脹，身痛嘔逆，小便不 通，神識昏迷，舌白渴不多飲。”因濕熱濁邪阻于下焦， 小便不通，濁邪無(wú)以外泄，而上蒙清竅。“先宜芳香通 神利竅，安宮牛黃丸，繼用淡滲分消濁濕，茯苓皮湯。” 以茯苓皮湯(茯苓皮、豬苓、生薏苡仁、白通草、淡竹 葉、大腹皮)分利下焦濕濁之邪。 濕邪郁結下焦大便不通而濕濁上蒙者。

下焦篇第 55條：“濕溫久羈，三焦彌漫，神昏竅阻，少腹硬滿(mǎn)，大 便不下，宣清導濁湯主之。”因濕郁腸道氣機閉塞不 通，濕濁進(jìn)而上蒙清竅。方以茯苓、豬苓利小便，寒水 石清熱利濕，晚蠶砂、皂莢子通大便，合之祛濕蕩滌腸 中濕濁。 4 結論 濕邪以三焦為通路，流布而漸及全身。薛生白曾 指出“濕多熱少則蒙上流下，當三焦分治”(《濕熱病 篇》)。吳鞠通指出：“濕溫較諸溫，病勢雖緩而實(shí)重。 上焦最少，病勢不甚顯張。

中焦病最多濕在上焦者主以輕宣，尤重宣肺氣化濕，體 現其“治上焦如羽，非輕不舉”的思想，常用杏仁、藿 香、桔梗、豆豉等；濕在中焦者主以辛開(kāi)苦降，此乃受仲 景之法啟示，靈活化裁，運用于濕熱治療；濕在下焦以 淡滲，通利水道，趨濕于外，此乃治濕必用之法。吳氏 治濕往往三法并用，三焦分利，開(kāi)上、暢中、滲下，以杏、 樸、苓為其代表，其治濕熱之法，可謂是集歷代治濕之大成。