本報記者辛紅
保險公司對于免責條款怎樣做才盡到了明確說(shuō)明義務(wù)？宣告死亡的情況是否要受保險期限的約束？30日的最長(cháng)理賠時(shí)限從何時(shí)起計算，一刀切是否公平……
在10月29日由中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )和國浩律師集團事務(wù)所舉辦的保險法律實(shí)務(wù)研討會(huì )上，記者了解到，新保險法修改時(shí)的重點(diǎn)條款實(shí)施一年來(lái)出現諸多疑問(wèn)待解。據悉，最高人民法院已制定新保險法司法解釋?zhuān)壳罢跇I(yè)內征求意見(jiàn)。
不可抗辯條款如何防范欺詐
新保險法第十六條規定，“自保險公司知道有解除事由之日起，超過(guò)30日不行使而消滅，自合同成立之日起超過(guò)兩年，保險公司不得解除合同。”這是新保險法為維護投保人和被保險人利益作出的重要修改。
在研討會(huì )上，保險公司認為，按照此規定，若在合同訂立兩年內出險但滿(mǎn)兩年后申請理賠，或者投保人存在故意或欺詐的情況下，保險公司的合同解除權仍要受兩年的限制，這不利于防范欺詐行為。
比如被保險人患嚴重疾病，合同成立兩年后申請理賠，賠不賠呢？保險公司表示，由于醫療水平發(fā)展，患病后長(cháng)于兩年的生存時(shí)間比較普遍。
另外，保險公司在解除合同時(shí)，必須要通知投保人。在投保人身故且存在多個(gè)法定繼承人的情況下，保險公司是否必須通知到每一個(gè)法定繼承人，在無(wú)法確定所有法定繼承人的情況下，保險公司怎樣才算履行了通知義務(wù)？在投保人無(wú)法聯(lián)系的情況下，保險公司應以何種方式履行通知義務(wù)，這些都是不可抗辯條款在實(shí)施中遇到的難題。
免除責任條款的范圍是什么
新保險法第十七條第二款規定了保險公司對免除保險人責任的條款要有“足以引起投保人注意”的提示義務(wù)和明確說(shuō)明義務(wù)，否則該條款不產(chǎn)生效力。
實(shí)踐中，免除保險人責任的條款是僅限于免責條款，還是包括所有保險責任范圍條款、違約條款以及保證條款等，怎樣算是“足以引起投保人注意”，怎樣是明確說(shuō)明，存在很大爭議，司法判決也有不同的認定標準。
有的保險公司表示，司法實(shí)踐中，加框、有顏色字體有時(shí)被法院認為仍不足以引起投保人注意，保險公司實(shí)在沒(méi)轍。另外，保險條款中被加黑的條款數量較多，難免會(huì )減弱醒目的效果及“足以引起投保人注意”的提示效果。
而之所以需要引起投保人注意的條款的太多，主要原因在于如何定義“保險公司免除自身責任的條款”，法律沒(méi)有規定。
保險公司自然傾向于免除自身責任條款僅限于免責條款。有的保險公司告訴記者，保險公司的很多規定都會(huì )對保險責任產(chǎn)生影響，例如重大疾病的“釋義”、健康保險中指定醫療機構、合同生效(復效)后的觀(guān)察期、免賠額、免賠率、指定駕駛員等行業(yè)慣例，若一概被納入“免除保險人責任的條款”，將給保險公司的日常經(jīng)營(yíng)帶來(lái)很大的不確定性。
有保險公司表示，所有的保險公司都對重疾險產(chǎn)品設置了90天的觀(guān)察期，在期間內，保險公司收取保險費，但是被保險人出險，根據合同約定，保險公司不承擔保險責任。
記者看到，在最高人民法院保險法司法解釋的征求意見(jiàn)稿中，“免除保險人責任的條款”不僅包括保險合同中明確標明為“免責條款”的部分，還包括保險合同中從實(shí)質(zhì)上可能產(chǎn)生部分或全部、絕對地免除保險人賠償或給付保險金責任法律效果的有關(guān)條款。
某保險公司負責人告訴記者，在各地法院判決中，對于免責條款的認定通常有三種情況：否定免責條款的法律效力，理由是沒(méi)有明確告知；否定免賠率；否定保險公司選擇國家基本醫療保險標準作為商業(yè)保險理賠標準和定價(jià)標準，要求賠付所有的醫療費用，而不剔除非醫保費用，加大了保險公司經(jīng)營(yíng)風(fēng)險。
據悉，投保人對僅賠付醫保用藥有大量投訴。
如實(shí)告知往往成爭議焦點(diǎn)
據悉，江蘇法院曾對2009年保險合同糾紛案件的審理情況進(jìn)行調研，調研發(fā)現，保險案件爭議焦點(diǎn)主要集中在免責條款的范圍、保險人是否履行了明確說(shuō)明義務(wù)和投保人是否履行了如實(shí)告知義務(wù)。
據一家保險公司統計，在其49起保險糾紛案件中，有37起為拒賠案件，其中因投保人未如實(shí)告知而拒賠的占一半，最后結案后發(fā)現，保險公司勝訴的只有3起，占20%。
新保險法對投保人如實(shí)告知的義務(wù)進(jìn)行了修改。訂立合同時(shí)，保險公司詢(xún)問(wèn)的事項，投保人應如實(shí)告知。也就是說(shuō)沒(méi)有詢(xún)問(wèn)的，可以不說(shuō)。但是，保險公司在投保單詢(xún)問(wèn)表中往往都有“其他”等字樣的兜底條款，那么，這個(gè)條款是否有效，就成了糾紛中雙方爭議的焦點(diǎn)。
另外，保險公司表示，針對保險公司的書(shū)面詢(xún)問(wèn)表，投保人往往持有的觀(guān)點(diǎn)是已通過(guò)口頭形式就未告知事項進(jìn)行了告知，投保人的口頭告知是否有效，也容易引起爭議。
在人身險中，保險公司都要求被保險人進(jìn)行承保前的體檢。產(chǎn)生糾紛時(shí)，投保人一方認為已經(jīng)通過(guò)體檢，保險公司沒(méi)有理由不理賠；保險公司認為投保人未如實(shí)告知，拒賠。體檢能否驗證投保人如實(shí)告知，法律需要明確。
此外，按照新保險法規定，故意或者因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除合同。
據悉，有的保險公司以投保人未如實(shí)告知為由拒賠，法院要求保險公司提供核保規則，以證明因投保人未如實(shí)告知足以影響保險公司承保。法院能否審查保險公司的核保規則，同樣讓保險公司很困惑。
故意犯罪由誰(shuí)認定
新保險法第四十五條規定：“因被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施導致其傷殘或者死亡的，保險人不承擔給付保險金的責任。”
問(wèn)題在于，若被保險人在犯罪過(guò)程中死亡，司法機關(guān)將不再追訴，保險公司無(wú)法取得有罪判決，那么故意犯罪應該由誰(shuí)來(lái)認定。
據悉，保監會(huì )此前曾批復：對于犯罪行為，如果當事人已經(jīng)死亡，無(wú)法對其審判，則應理解為事實(shí)上明顯已構成犯罪行為。而“事實(shí)上明顯已構成犯罪行為”仍然面臨著(zhù)誰(shuí)來(lái)認定的問(wèn)題。
保險公司表示，被保險人故意犯罪是死亡的直接原因、主要原因還是凡是故意犯罪引起的死亡、傷殘都不賠，也是此類(lèi)賠付中雙方爭議的焦點(diǎn)。比如聚眾斗毆時(shí)被別人打死是否理賠，偷盜時(shí)因對方防衛過(guò)當而導致死亡是否理賠，抗拒行政強制措施而不是刑事強制措施時(shí)導致死亡、傷殘是否不賠，這些都有待于法律進(jìn)一步明確。
除此而外，對新保險法中何為危險程度顯著(zhù)增加、免除責任條款的范圍等議題進(jìn)行了討論。而有的地方工商局認為保險公司行業(yè)自律屬于壟斷協(xié)議，保險公司提議協(xié)會(huì )對此加強研究。
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