| 辨證、立法、選方、用藥是是中醫診治疾病具體思維過(guò)程，也是中醫治療學(xué)最大的特點(diǎn)。 但是，在臨床工作中，不少醫者只強調辨證、立法、選方，對于用藥缺乏周密的思考，忽略了古方原來(lái)配伍和劑量比例的原則性，固此臨床效果往往不理想。這就提醒我們，在正確辨證立法的前提下，選方用藥，不僅要注意藥物之間君、臣、佐、使正確配伍，以及藥物之間剛柔相濟，動(dòng)靜相伍，升降相因，氣藥和味藥之間相須配伍原則，更要注意藥物之間劑量的比例。做到處方用藥，藥味精專(zhuān)，用量精當。著(zhù)名中醫岳美中說(shuō)：“中醫治病的巧處在分量上。用量的大小要因人因病而定，以適合病人的體質(zhì)和病情為宜”。在中醫方劑中，如果藥物之間用量比例改變過(guò)大，它的主要作用也會(huì )隨之改變，治療對象就不同，方名也不同。如厚樸三物湯、厚樸大黃湯、小承氣湯均由大黃、枳實(shí)、厚樸三味組成，但用量不同；主治和治療的目的也不同；故方名也改變。同時(shí)，治療時(shí)間有今昔，地理有南北；人體體質(zhì)有陰陽(yáng)強弱，藥有剛柔升降浮沉；邪氣有盛衰；歲運有初終?？傊?，醫者必須在中醫整體觀(guān)，天人合一觀(guān)，恒動(dòng)觀(guān)的理論指導下，配伍用藥，決定劑量。“用藥如用兵”，只要周密地考慮藥物之間配伍以及劑量比例，那么制方遣藥，進(jìn)退有法，轉靈多變，用量獨出心裁，方劑就成為有制之師。 怎樣才能正確掌握方劑的劑量，微到量依證定，這就涉及到古方的學(xué)習、繼承和運用的問(wèn)題。古方是前人給我們留下的寶貴遺產(chǎn)，它的配伍和劑量都有其嚴密性和科學(xué)性。 張元素說(shuō)：“仲景之藥為萬(wàn)世法”。張仲景《傷寒論》乃中醫學(xué)的“方書(shū)之祖”?！秱摗贩絼?，無(wú)論以配方理論，臨床實(shí)踐方面，都具有相當高的成就，既體現了中醫基本理論在方劑中具體應用，也蘊存著(zhù)許多科學(xué)內涵。著(zhù)名的中醫專(zhuān)家岳美中教授，就十分強調古方的學(xué)習和運用，并認為運用古方在辨證正確的前提下，應按照仲景《傷寒論》方劑原來(lái)劑量配伍應用。他說(shuō)：“有人研究五苓散的利尿作用，發(fā)現按仲景原方劑量，利尿效果最佳；若各藥等量投入，利尿效果反而明顯地減低，所以他在《岳美中醫話(huà)集》中說(shuō)：“我們在學(xué)習古方時(shí)，不但要牢記方內的藥物，而且應當牢記藥物的劑量，各藥之間的比例關(guān)系，以及煎服法等，只有這樣，才能真正學(xué)到方劑的妙處，再加上臨床認證準確，投之取效方捷。 《傷寒論》方劑配伍規律告訴我們，在遣藥配伍時(shí)，方劑中各藥之劑量，依證當重則重，當輕則輕。組成方劑的藥物相同，劑量不同；那么功效和主治也就不同。桂枝湯是“群方之冠”，在《傷寒論》中占有相當重要的地位。張仲景以桂枝湯為基礎，通過(guò)劑量的變化以及加減藥物，而衍變成桂枝湯類(lèi)方。不僅可以運用于治療外感熱病，也可以運用于治療內傷雜病。在外感病中，幾乎六經(jīng)每一經(jīng)的經(jīng)表之證，都有用到桂枝湯的機會(huì )。在內傷雜病中如腹痛、虛勞里急、奔豚、喘等病，通過(guò)桂枝的劑量之改變，或加芍藥、飴糖、龍骨、牡蠣、厚樸、杏子等，其法中之法，精妙無(wú)比。為什么桂枝湯有如此神通廣大呢?其奧妙在哪里? 1 張仲景通過(guò)劑量的改變而派生他方 桂枝湯乃滋陰和陽(yáng)，調和營(yíng)衛，解肌發(fā)汗之總方。桂枝辛溫發(fā)散通陽(yáng)，芍藥酸寒收斂和營(yíng)，兩者均用三兩，收散之力相當，于發(fā)汗中有斂汗之旨，于和營(yíng)中有解衛之功，主治傷寒表虛及衛不和諸證。如原方中桂枝增至五兩，即成桂枝加桂湯，治療汗多損傷心陽(yáng)，陽(yáng)虛陰乘。寒氣上沖之奔豚，加桂以溫通心陽(yáng)，平?jīng)_降逆。 桂枝湯中，桂枝和白芍的用量相等，就有和營(yíng)解肌的作用；桂枝加芍藥湯中，白芍用量比桂枝的用量多一倍，就成為治太陽(yáng)病誤下，轉屬太陰，因而腹滿(mǎn)時(shí)痛的方子；小建中湯，白芍比桂枝的用量多一倍，又配用飴糖，就由桂枝湯調和營(yíng)衛，解肌發(fā)汗作用變成小建中湯補虛溫中，益陰和陽(yáng)作用。 四逆湯和通脈四逆湯均由附子、干姜、炙甘草組成，兩方姜附用量大小不同，所主病證輕重有別。四逆湯由生附子一枚，干姜一兩半，炙甘草二兩組成；強人可用大附子一枚，干姜三兩，主治陽(yáng)虛陰盛之四肢厥逆，惡寒倦臥，下利清谷，嘔吐腹痛，脈沉遲或微細之癥。通脈四逆湯由生附子大者一枚，干姜三兩(強人可四兩)，炙甘草二兩組成，主治里寒極盛、逼陽(yáng)于外之手足厥逆，下利清谷，身反不惡寒，面赤，脈微細欲絕之癥；陰盛陽(yáng)衰程度比四逆湯證更為嚴重；故加大干姜、附子用量，以破陰回陽(yáng)，通陽(yáng)復脈，故名通脈四逆湯。 2 張仲景依證定量，通過(guò)改變劑量而擴大方劑不同效應 證是立法組方的依據，也是用藥劑量的依據，通過(guò)調節劑量，可增強對個(gè)體治療的針對性，使之更切合病情。甘草干姜湯與芍藥甘摹湯中獨重甘草用量，以顯其復中焦陽(yáng)氣的功能。麻黃在麻黃湯中為君藥，用量達三兩，比桂枝多一兩，二者相配共奏開(kāi)腠發(fā)汗，祛風(fēng)散寒之效，治療衛陽(yáng)被遏，營(yíng)陰郁滯之傷寒表證。若表證更為嚴重，衛陽(yáng)郊甚而助里熱，則麻黃用量比麻黃湯加倍，配桂枝開(kāi)泄腠理散表寒，配石膏以發(fā)越在里之郁熱，組成大青龍湯。又如石膏之用量，在白虎湯、白虎加人參湯中用至一斤，且加知母六兩，非此則不能息燎原之火，治療陽(yáng)明病大熱、大渴、大汗、脈洪大之癥。在麻杏石甘湯中，石膏用量為半斤；且無(wú)涼藥相助因其僅是肺熱壅盛，熱勢較上癥為輕，故用量亦減。桂枝二越婢一湯石膏用二十兩，麻黃升麻湯中僅用六銖，為白虎湯石膏用量的六十分之一。足見(jiàn)張仲景掌握劑量是量依證定，精細嚴格。 3 張仲景依據病證輕重及體質(zhì)強弱，掌握猛劑用量 藥證雖相應，還應當根據病人稟賦之強弱，陰陽(yáng)之偏盛，年齡之長(cháng)幼，性別之男女以斟酌劑量，如四逆湯，體質(zhì)強耐藥者，附子用大者，干姜用量加倍。又如十棗湯中的大戟、芫花、甘遂用量極小。且在服法上，仲景叮嚀，強人服一錢(qián)匕，羸人服半錢(qián)。又如桂枝附子湯等風(fēng)濕方，方后注“附子三枚，恐多也。虛弱家及產(chǎn)婦宜減之。”(《傷寒論》174條)而某些方劑中麻黃、細辛、附子的用量特重，這些都體現了證不同而量有異。 歷代醫家師法張仲景的配伍規律，創(chuàng )出千古不朽的名方。 陽(yáng)和湯乃王洪緒《外科證治全生集》中治療陰疽名方，世有陰疽活命丹之稱(chēng)，方由在大熟地一兩，鹿角膠三錢(qián)，白芥子三錢(qián)，肉桂一錢(qián)，甘草一錢(qián)，麻黃五分，炮姜炭五分組成。大熟地為君藥以滋補血液，故用量最重，鹿角膠為臣以填補精血，以肉桂清除寒凝之氣，取甘草通經(jīng)脈利血氣之義為佐藥，用麻黃表散之性以開(kāi)腠理為反佐藥，更使白芥子消除皮里膜外之痰，吸收炎牲滲出物，全方君、臣、佐、使，調劑得宜，故取效甚大。本方配伍周密，用量精當，熟地為滋膩靜藥，用量一兩；麻黃為發(fā)散動(dòng)藥，用量五分；大量熟地得小量麻黃，則補血而不膩，小量麻黃得大量熟地，則通絡(luò )而不發(fā)表，一守一走，相反適以相成。方中白芥子、肉桂、炮姜之量，均比熟地、鹿角膠少，體用之間斟酌得當，可謂有制之師。 近代名醫張錫純，制方可謂園機活潑，匠心獨運。他所制方中，動(dòng)藥和靜藥比例得當，升降相因，氣藥和味藥相須配伍，如治心病的定心湯，方由龍眼肉一兩、棗仁五錢(qián)、萸肉五錢(qián)、柏子仁四錢(qián)、龍骨四錢(qián)、牡蠣四錢(qián)、乳香一錢(qián)、沒(méi)藥一錢(qián)，治心虛怔忡。方中龍跟肉一兩以補心血，棗仁、柏子仁補心氣用量五錢(qián)，更用龍骨入肝以安魂，牡蠣入肺以定魄。且二藥與萸肉并用，大能收斂心氣之耗散，并三焦之氣化亦因之團聚。若用藥一味補斂，實(shí)恐于舒縮啟閉運動(dòng)有所妨礙；故又少加乳香、沒(méi)藥之流通氣血者以調和之。張錫純所制之方，用之效捷，為臨床醫者所喜用，實(shí)為后學(xué)之師法。 從上論證，藥物的用量對臨床療效有很大的關(guān)系。歷代醫家都十分重視方劑中的藥物劑量比例，重視配伍藥物之間劑量比例，不僅在理論上具有重要的意義。同時(shí)在實(shí)踐中也證明，對于提高臨床療效具有舉足輕重妁作用，這從歷代醫家醫案中不難得出結論。 求木之長(cháng)者必固其根本，欲流之遠者必涌其源泉。要想揭開(kāi)中醫方劑劑量之秘，就必須認真學(xué)習古醫書(shū)。古代名醫處方用藥，都是以藥味精專(zhuān)，用量精當為度。關(guān)于學(xué)習古醫書(shū)的方法，王琦先生在《經(jīng)方研究五論》一文中總結說(shuō)：“重基礎，融會(huì )貫通；求背誦，了然胸中；明法度，變化有宗；相比較，分析異同；審病機，觸類(lèi)旁通；善綜合，方證參用；重實(shí)踐，不斷研究。”只有精通古醫書(shū)，從中獲得處方用藥的規律，那么，我們在臨證實(shí)踐中選方用藥就會(huì )左右逢源，也就會(huì )達到海闊天空，“憑魚(yú)躍，……任鳥(niǎo)飛”的境地；也只有精通古醫書(shū)，我們在臨床工作中，就不會(huì )盲目開(kāi)方，開(kāi)大方；也只有精通古醫書(shū)，我們處方用藥，就會(huì )藥味精專(zhuān)，用量精當。臨床效果就會(huì )“藥中肯綮，如鼓應桴” 。 | 
