支氣管哮喘的藥物治療
撰文 林江濤 龍虹羽
編輯 保健君
支氣管哮喘的藥物治療，根據其在哮喘長(cháng)期治療中的地位可以分為兩大類(lèi)，即控制藥物(又稱(chēng)維持性用藥)和緩解藥物(又稱(chēng)急救藥物)。
支氣管哮喘的維持性用藥
維持性用藥又稱(chēng)為控制用藥，是指需要長(cháng)期、規律使用的治療支氣管哮喘的藥物。
這些藥物主要通過(guò)穩定的抗炎作用使哮喘達到并維持臨床控制，主要包括吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)、全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調節劑、長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)、緩釋茶堿、長(cháng)效吸入性抗膽堿能藥物(LAMA)、色甘酸鈉、抗IgE抗體、抗組胺藥及其他抗炎藥物。
1、吸入性糖皮質(zhì)激素
吸入性糖皮質(zhì)激素可以有效改善哮喘癥狀、改善肺功能、控制氣道炎癥、減少哮喘發(fā)作頻率、減輕哮喘發(fā)作的嚴重程度、降低病死率。這類(lèi)藥物局部抗炎作用強，可直接作用于呼吸道，全身不良反應少，是哮喘長(cháng)期治療的首選藥物。
2、全身用糖皮質(zhì)激素
口服給藥適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續哮喘大劑量吸入性糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的患者，以及作為靜脈運用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲基潑尼松龍等。對于糖皮質(zhì)激素依賴(lài)性哮喘，可采用每天清晨頓服給藥方式，以減少外源性激素對腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用。
3、白三烯調節劑
包括半胱氨酸白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化鎂抑制劑。前者通過(guò)對氣道平滑肌和其他細胞表面白三烯受體的拮抗，抑制肥大細胞和嗜酸性粒細胞釋放的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，并具有較強的抗炎作用，可減輕癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。白三烯調節劑尤其適用于阿司匹林哮喘、運動(dòng)性哮喘和伴有過(guò)敏性鼻炎哮喘患者的治療。
口服給藥：扎魯司特20毫克，每天2次；孟魯司特10毫克，每天1次。
4、長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑
此類(lèi)藥物舒張平滑肌可維持12小時(shí)以上，目前主要使用的藥物有沙美特羅、福莫特羅等。臨床推薦吸入性糖皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應用治療哮喘，具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，并可增加患者的依從性、減少大劑量吸入性糖皮質(zhì)激素的不良反應，適用于中重度哮喘。
5、緩釋茶堿
茶堿具有舒張支氣管平滑肌的作用，也有強心、利尿、擴張冠脈血管、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。緩釋茶堿口服后晝夜血藥濃度穩定，可用于支氣管哮喘的長(cháng)期控制。茶堿和糖皮質(zhì)激素、抗膽堿藥物聯(lián)合應用，具有協(xié)同作用；但與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應用時(shí)，易出現心率增快、心律失常等不良反應，故慎用。茶堿適用于吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑治療不能有效控制的哮喘患者的進(jìn)一步聯(lián)合用藥。
6、長(cháng)效吸入性抗膽堿能藥物
長(cháng)效吸入性抗膽堿能藥物可阻斷節后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其代表藥噻托溴銨主要選擇性抑制M1和M3受體，每天1次，吸入給藥。吸入性抗膽堿能藥物與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應用，具有協(xié)同、互補作用。這類(lèi)藥物適用于吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑治療不能有效控制的哮喘患者。
7、色甘酸鈉
色甘酸鈉是一種非皮質(zhì)激素類(lèi)抗炎藥，可抑制IgE介導的肥大細胞釋放介質(zhì)，并可選擇性抑制巨噬細胞、嗜酸性細胞和單核細胞等炎癥細胞的釋放，吸入給藥，不良反應較少。由于吸入性糖皮質(zhì)激素引入到哮喘的治療，此類(lèi)藥物目前較少用于哮喘治療。
8、抗IgE抗體
是一種人源化的重組抗IgE單克隆抗體(omalizunab，奧馬珠單抗)，阻斷IgE和IgE效應細胞(肥大細胞、嗜酸性細胞)表面的IgE受體結合，從而減少炎癥介質(zhì)的釋放，發(fā)揮抗炎作用。目前推薦用于經(jīng)吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑治療仍未控制的重度過(guò)敏性哮喘患者。使用時(shí)根據患者治療前IgE水平和體重確定給藥劑量，每2～4周給藥1次，皮下注射。
9、抗組胺藥
抗組胺藥具有抗過(guò)敏作用，在哮喘治療作用中較弱，可用于伴有過(guò)敏性鼻炎的哮喘患者的治療。
支氣管哮喘的急救藥物
急救藥物又稱(chēng)為緩解藥物，是指按需使用的藥物。
這些藥物通過(guò)迅速解除氣道痙攣從而緩解哮喘癥狀，包括短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)、全身用糖皮質(zhì)激素、短效吸入性抗膽堿能藥物(SAMA)、短效茶堿等。
1 、短效β2受體激動(dòng)劑
短效β2受體激動(dòng)劑常用藥物有沙丁胺醇和特布他林，可吸入、口服和注射給藥。
吸入的短效β2受體激動(dòng)劑有氣霧劑、干粉劑和溶液，一般數分鐘內起效，可維持數小時(shí)，是緩解輕中度哮喘急性發(fā)作的首選用藥，也可用作運動(dòng)性哮喘的預防治療。沙丁胺醇每次吸入100～200微克、特布他林每次吸入250～500微克，必要時(shí)每20分鐘重復1次，但不宜長(cháng)期、單藥、過(guò)量使用。不良反應有骨骼肌震顫、低鉀血癥、心律失常。
口服的短效β2受體激動(dòng)劑常在服藥15～30分鐘內起效，療效維持4～6小時(shí)。需要提醒的是，長(cháng)期、單一應用短效β2受體激動(dòng)劑可造成細胞膜β2受體的下調，表現為耐藥現象，應避免。
2 、全身用糖皮質(zhì)激素
哮喘重度發(fā)作時(shí)，應及時(shí)靜脈給予琥珀酸氫化可的松(每天400～1000毫克)或甲基潑尼松龍(每天80～240毫克)，劑量應個(gè)體化。對于無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴(lài)傾向的患者，可在3～5天內停藥；而對于有激素依賴(lài)傾向的患者，應延長(cháng)給藥時(shí)間，一旦癥狀控制可改為口服給藥，并逐漸減量。
3、 短效吸入性抗膽堿能藥物
這類(lèi)藥物主要用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的管理，也可用于支氣管哮喘發(fā)作加重的治療。經(jīng)pMDI(壓力定量氣霧吸入器)吸入溴化異丙托品氣霧劑，常用劑量為40～80微克，每天3～4次；經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液常用劑量為125～250微克，每天3～4次。
4 、短效茶堿
短效茶堿用于哮喘的急性發(fā)作。氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜推或靜脈滴注，適用于中重度哮喘的急性發(fā)作。由于茶堿的“治療窗”窄，安全血藥濃度范圍為6～15毫克/升，超過(guò)這一范圍易出現心律失常、血壓下降等不良反應，使用時(shí)需警惕并監測茶堿血藥濃度。二羥丙茶堿(喘定)的作用較氨茶堿弱，不良反應也相對少一些。
哮喘在整個(gè)治療過(guò)程中都需要對患者進(jìn)行病情評估，調整并觀(guān)察其對治療的反應。當哮喘癥狀加重或治療方案不能控制時(shí)，需升級治療，以達到哮喘控制；當哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，可考慮降級治療。哮喘的治療和管理應以哮喘總體控制為核心，評估哮喘的癥狀控制，減少哮喘的預后不良因素，給予適合的治療方式，達到哮喘的總體控制目標。
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專(zhuān)家簡(jiǎn)介
林江濤
教授，中日友好醫院呼吸與危重癥醫學(xué)科主任醫師，博士研究生導師。北京醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )主任委員，中國醫師協(xié)會(huì )呼吸醫師分會(huì )第二、三屆會(huì )長(cháng)，中國老年醫學(xué)學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )副會(huì )長(cháng)、哮喘學(xué)術(shù)工作委員會(huì )主任委員，中國醫藥教育協(xié)會(huì )慢性氣道疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì )主任委員，中國中藥協(xié)會(huì )呼吸病藥物研究專(zhuān)業(yè)委員會(huì )主任委員，全國醫師定期考核呼吸內科專(zhuān)業(yè)編輯委員會(huì )主任委員，中國醫藥衛生文化協(xié)會(huì )全民健康素養促進(jìn)分會(huì )副會(huì )長(cháng)，全球哮喘防治創(chuàng )議（GINA）理事會(huì )成員，中國哮喘聯(lián)盟總負責人。
《中華哮喘雜志（電子版）》總編輯，《中國呼吸和危重病監護雜志》總編輯，《中華結核和呼吸雜志》副總編輯。2015年獲“全球哮喘防治創(chuàng )議大使獎（GINA Ambassador Award）”。
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