韓雅玲
沈陽(yáng)軍區總醫院
Q:365醫學(xué)網(wǎng)
韓院士，您好，感謝您接受365的采訪(fǎng)。目前我國急診PCI數量相較國外仍較低，但近年來(lái)已積極推行和規范化相關(guān)策略，中國急性心梗治療取得了一定的進(jìn)展。能否請您簡(jiǎn)單介紹一下，中國急性心梗治療的現狀與展望？
A:韓雅玲院士
20世紀80年代以來(lái)，隨著(zhù)冠脈造影的應用和廣泛開(kāi)展以及血管鏡技術(shù)的使用，使人們逐漸明確冠狀動(dòng)脈內血栓形成是導致急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的原因。進(jìn)而形成了盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈、恢復有效的心肌血流再灌注的治療原則。由此，STEMI的治療進(jìn)入了以再灌注為主要治療目標的時(shí)期。
目前，我國STEMI再灌注治療時(shí)間窗延遲主要體現在以下四個(gè)方面：（1）患者對病情判定能力或就醫意識不夠強；（2）院前急救系統和轉運體系不夠完善；（3）醫院內部STEMI治療的臨床路徑不夠規范；（4）社會(huì )救助機制不夠健全。但是可喜的是，隨著(zhù)醫學(xué)常識的科普宣傳、政府層面宏觀(guān)政策的支持、行業(yè)學(xué)會(huì )/協(xié)會(huì )的推動(dòng)以及相關(guān)指南的制定和推廣，安全性更高的新型溶栓藥物的研發(fā)和應用，急診PCI技術(shù)的日臻成熟，以及溶栓與急診PCI的合理結合，我國急性心梗的總體住院死亡率呈逐漸下降趨勢。
關(guān)于我國STEMI救治的未來(lái)發(fā)展方向，首先，再灌注比例及救治水平將會(huì )進(jìn)一步提升，急診PCI將會(huì )逐漸推廣到有條件的二級醫院或縣醫院，實(shí)現基層醫院盡早開(kāi)展溶栓、120 系統協(xié)助轉運、大醫院開(kāi)展溶栓后介入的協(xié)作網(wǎng)絡(luò )。其次，STEMI防治的最終目的是降低發(fā)病率和死亡率，血管再通治療雖是心梗防治醫療鏈條上的一個(gè)重要組成部分，但做好預防和康復是減少心梗病人發(fā)病及不良后果的根本。因此，推動(dòng)全社會(huì )重視心臟康復和二級預防觀(guān)念，并從專(zhuān)業(yè)和社會(huì )層面強化初級預防，建立“防-治-康”全鏈條，是從源頭上減輕急性心梗對人們健康損害的關(guān)鍵。第三，急診PCI圍手術(shù)期抗凝治療策略也將得到不斷的優(yōu)化，比伐蘆定的抗凝效果和安全性值得肯定，新型P2Y12受體拮抗劑與比伐蘆定聯(lián)合應用的作用需進(jìn)一步探索。最后，干細胞移植作為一種新療法正日益受到關(guān)注，但目前干細胞治療能否誘導分化為心肌或心肌樣細胞，達到理想的治療效果尚無(wú)定論。急診PCI后何時(shí)、何條件下進(jìn)行何種細胞移植治療能夠獲得最大的臨床獲益有待確認。盡管心肌干細胞治療還有很長(cháng)的路要走，但積極而慎重的探索終將有希望找到出路。
Q:365醫學(xué)網(wǎng)
減少ACS血栓事件的發(fā)生需要安全有效的抗凝藥物的輔助，而如何選擇PCI圍術(shù)期抗凝藥物成為重要的熱點(diǎn)研究?jì)热?，請您談一下目前國內外抗凝臨床研究開(kāi)展情況？對于血栓抗凝的全面管理您有哪些建議？
A:韓雅玲院士
在目前ACS圍PCI手術(shù)期的基礎抗栓治療中，聯(lián)合使用阿司匹林及P2Y12受體拮抗劑的抗血小板治療已經(jīng)達成共識。在此基礎上，PCI圍術(shù)期選用何種抗凝藥物可以更好地減少ACS血栓事件，同時(shí)降低患者出血風(fēng)險、改善患者預后，成為重要的熱點(diǎn)研究?jì)热?。近年?lái)，比伐蘆定在A(yíng)CS患者PCI圍手術(shù)期的應用成為國際上心血管學(xué)界的熱點(diǎn)問(wèn)題，掀起了急診PCI抗凝方案合理選擇的大討論，從ACUITY、HORIZONS-AMI，到EUROMAX等多中心隨機對照研究，均發(fā)現在缺血和出血結局的主要復合終點(diǎn)上，比伐蘆定優(yōu)于或不劣于肝素。但是2014年英國利物浦心胸醫院發(fā)布的單中心HEAT-PPCI研究卻發(fā)現，比伐蘆定組患者出血并不減少，肝素組心梗復發(fā)和支架內血栓發(fā)生率更低。此后，比伐蘆定成為PCI抗凝之爭的焦點(diǎn)。2015年中國82家研究中心合作完成的BRIGHT研究在JAMA雜志正式發(fā)表，進(jìn)而引來(lái)眾多關(guān)注。BRIGHT研究旨在為國產(chǎn)比伐蘆定在急性心肌梗死中國人群中的抗凝療效和安全性奠定證據，研究結果發(fā)現，與肝素或肝素聯(lián)合替羅非班相比，PCI術(shù)后持續靜滴3-4 h高劑量比伐蘆定減少了出血事件，對缺血事件無(wú)影響，還克服了既往研究中支架內血栓增加的弊端。
發(fā)表于2016年6月JACC INT的一篇薈萃分析，針對發(fā)表于HORIZONS-AMI、EUROMAX、BRIGHT、HEAT-PPCI及MATRIX 5項研究中16294例接受急診PCI患者的數據，比較分析了PCI圍術(shù)期應用普通肝素以及三種不同治療方案比伐蘆定（僅PCI術(shù)中使用、PCI后持續高劑量使用或PCI后持續低劑量使用）的有效性和安全性。結果顯示，與普通肝素相比，PCI后持續高劑量應用3h比伐蘆定可降低急性支架內血栓增高風(fēng)險，而PCI后不使用或持續低劑量應用比伐蘆定卻可導致急性支架內血栓增高。同時(shí)，比伐蘆定與普通肝素相比，主要出血風(fēng)險降低47％，即使采用PCI后持續3h高劑量應用比伐蘆定的抗凝方案，減少出血的作用依然存在。作者特別指出，BRIGHT研究者們所提出的PCI后持續應用3h高劑量比伐蘆定的抗栓方案，完全規避了PCI術(shù)后急性支架血栓增高的風(fēng)險。
ACS介入治療圍術(shù)期抗凝治療全面管理的核心應該是在遵循指南的前提下，充分權衡患者的獲益和風(fēng)險。需在充分抗血小板治療基礎上進(jìn)行，還應考慮患者的冠狀動(dòng)脈病變情況、血栓風(fēng)險、出血風(fēng)險，以及選擇的治療策略、術(shù)中并發(fā)癥情況和前期用藥情況等。理想的PCI圍術(shù)期抗凝治療應當是：既能夠有效預防動(dòng)脈粥樣硬化性血栓以最大程度地降低缺血事件的風(fēng)險，又能夠有效預防PCI器械相關(guān)的接觸性血栓形成，從而保證PCI過(guò)程的順利進(jìn)行，同時(shí)還要減少出血并發(fā)癥，以保證患者安全。因此，有效的藥物、有效的劑量，加上有效的療程，三者都很重要，只有三者合一才能形成一種真正有效的治療方案，缺一不可。
Q:365醫學(xué)網(wǎng)
指南共識的出臺為廣大基層臨床醫生在臨床診治方面提供了重要參考依據，對循證醫學(xué)發(fā)展更具有歷史紀念意義。那么，2016年在您的牽頭帶領(lǐng)下，開(kāi)展并達成了哪些方面的指南與共識？請您簡(jiǎn)單介紹一下，這些指南對臨床指導有哪些遠期應用價(jià)值？
A:韓雅玲院士
作為CSC候任主任委員，我受主任委員葛均波院士委托，在學(xué)會(huì )負責分管安排心血管診療指南和共識的制定和修訂工作。2016年共有15項指南、共識或專(zhuān)家建議申請獲得了CSC常委會(huì )立項，內容涉及冠心病、心肌病、心衰、高血壓等多種心血管疾病的診斷、治療及預防，相信這些指南共識的發(fā)布對規范醫療服務(wù)管理、提高服務(wù)質(zhì)量和診療水平、減少醫療相關(guān)并發(fā)癥和藥物不良反應、控制醫療費用等方面具有積極作用和重要意義，也希望它們成為日常臨床實(shí)踐的遵循和質(zhì)量管理工作的重要組成部分。
2016年，我作為牽頭人，在許多同道的幫助下，完成3部指南和共識撰寫(xiě)和發(fā)表。
1. 《替格瑞洛臨床應用中國專(zhuān)家共識》：由中國醫師協(xié)會(huì )心血管內科醫師分會(huì )血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì )發(fā)起，聯(lián)合中華醫學(xué)會(huì )心血管病分會(huì )介入學(xué)組和中華心血管病雜志編輯部，組織國內68名專(zhuān)家共同編寫(xiě)，發(fā)表于2016年第2期《中華心血管病雜志》。替格瑞洛是一種新型強效P2Y12受體拮抗劑，于2012年11月在中國獲批，但在中國心血管臨床實(shí)踐中，相當多的醫師感覺(jué)使用經(jīng)驗相對不足?！豆沧R》的頒布希望能夠幫助我國廣大臨床工作者合理、規范地使用替格瑞洛，保證患者的最大獲益和最低風(fēng)險。
2. 《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2016》：由中華醫學(xué)會(huì )心血管病分會(huì )介入學(xué)組、中國醫師協(xié)會(huì )心血管內科醫師分會(huì )血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì )和中華心血管病雜志編輯部專(zhuān)家組聯(lián)合發(fā)起，組織國內113名專(zhuān)家共同編寫(xiě)，發(fā)表于2016年第5期《中華心血管病雜志》。該《指南》根據最新國內外臨床研究結果，特別注重來(lái)自中國人群的大型隨機臨床試驗結果，參照最新歐美相關(guān)指南，比較充分地結合了我國的國情及PCI臨床實(shí)踐。內容涵蓋了建立質(zhì)量控制體系及危險評分系統，穩定性冠心病、非ST段抬高型ACS和STEMI患者血運重建策略選擇，PCI術(shù)中操作、PCI主要并發(fā)癥防治措施、PCI圍術(shù)期抗栓治療、其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理（側重康復和二級預防）六大方面的內容，為廣大臨床醫師提供一個(gè)可執行、易應用的診療策略。
3. 《急性冠脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識》是由中國醫師協(xié)會(huì )心血管內科醫師分會(huì )及其血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì )聯(lián)合中華醫學(xué)會(huì )消化內鏡學(xué)分會(huì )及北京神經(jīng)內科學(xué)會(huì )等學(xué)術(shù)團體，組織心血管內科、消化內科、神經(jīng)內科、神經(jīng)外科、呼吸科、泌尿科、血液科、腹部外科、血管外科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科等10余個(gè)學(xué)科知名專(zhuān)家共同討論制定而成，發(fā)表于2016年第10期《中華內科雜志》。ACS的抗栓治療當前面臨著(zhù)合并出血等不良事件的風(fēng)險，同時(shí)因涉及多學(xué)科且缺乏明確指南或共識，從而使臨床醫生面臨艱難抉擇的困境。此《共識》希望通過(guò)多學(xué)科聯(lián)手協(xié)作，制定針對此類(lèi)患者的最佳處理策略，以指導臨床實(shí)踐，使ACS接受抗栓治療的患者減少風(fēng)險、最大獲益。
Q:365醫學(xué)網(wǎng)
據悉，今年2016中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南的出臺，對近年P(guān)CI治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了全面的梳理總結并給出了具體指導建議。請您簡(jiǎn)單介紹一下，相對于以往PCI指南，該版指南有哪些更新需要臨床醫生特殊關(guān)注？
A:韓雅玲院士
《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》是在2009和2012年中國PCI指南的基礎上，根據最新臨床研究成果、特別是結合近年中國人群的大型隨機臨床試驗結果，參考最新ACC/AHA及ESC等權威國際學(xué)術(shù)組織發(fā)布的相關(guān)指南，并結合我國國情及臨床實(shí)踐，對PCI治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了全面討論，并達成一致觀(guān)點(diǎn)的基礎上編寫(xiě)而成的。相較于以往PCI指南，該版指南有以下幾點(diǎn)重要更新需要臨床醫師關(guān)注：
1.強調建立中國特色質(zhì)量控制體系：
2.提出在臨床實(shí)踐中應用最新的EuroSCORE II和SYNTAX II危險評分系統：并提高了上版指南中對SYNTAX危險評分系統的推薦等級（對于PCI的推薦：從IIaB提高到IB；對于CABG的推薦：從IIIB提高到IB），對血運重建患者的預后做出預判，以此作為血運重建決策的基礎。
3.血運重建策略選擇：
①穩定性冠心?。簩娀幬镏委熛氯杂腥毖Y狀且存在較大范圍心肌缺血證據、預判PCI治療潛在獲益大于風(fēng)險、且病變特征適合PCI的患者，可以冠狀動(dòng)脈病變直徑狹窄程度作為干預的決策依據，病變直徑狹窄>90％時(shí)可直接干預；50％~90％時(shí)，建議僅對有相應缺血證據、或血流儲備分數（FFR）<>
②NSTE-ACS：推薦應用高敏肌鈣蛋白檢測作為早期診斷工具之一，并根據患者的GRACE評分判定的危險程度分級來(lái)確定治療策略；根據ESC 2015年NSTE-ACS最新指南及中國臨床實(shí)踐，在國內首次提出6種極高?；颊撸ㄑ鲃?dòng)力學(xué)不穩定或心源性休克、頑固性心絞痛、危及生命的心律失?；蛐呐K停搏、機械性并發(fā)癥、急性心衰伴難治性心絞痛和ST段改變、再發(fā) ST-T動(dòng)態(tài)演變）在入院后2h內進(jìn)行緊急冠脈造影（IC）以決定血運重建策略。
③STEMI：強調減少時(shí)間延誤是實(shí)施STEMI再灌注治療的關(guān)鍵，應盡量縮短FMC至PCI和FMC到醫院轉出的時(shí)間。根據ACC/AHA 2015年9月STEMI指南更新及中國臨床實(shí)踐，在國內首次提出血液動(dòng)力學(xué)穩定、合并多支病變的STEMI患者，可擇期或同期完成非梗死相關(guān)動(dòng)脈的PCI。
4. PCI術(shù)中操作及主要并發(fā)癥的防治措施：針對血管內超聲（IVUS）、FFR、光學(xué)相干斷層成像（OCT）、支架選擇、藥物洗脫球囊、血栓抽吸裝置、冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)、主動(dòng)脈內球囊反搏術(shù)及左心室輔助裝置等術(shù)中輔助診斷及治療技術(shù)給出了具體推薦。針對急性冠狀動(dòng)脈閉塞、無(wú)復流、冠狀動(dòng)脈穿孔、支架血栓形成、支架脫載、出血、血管并發(fā)癥及對比劑導致的急性腎損傷等PCI術(shù)中8種主要并發(fā)癥，根據當前中國PCI臨床實(shí)踐、最新國內外文獻及指南，建議了相應的防治原則和具體措施。
5. PCI圍術(shù)期抗栓治療：對抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛和替羅非班）和抗凝藥物（普通肝素、依諾肝素、比伐蘆定和磺達肝葵鈉）在穩定性冠心病、NSTE-ACS和STEMI患者PCI圍術(shù)期的應用分別給出了詳細推薦。ACS患者強調優(yōu)選替格瑞洛，并提高了心肌梗死患者圍術(shù)期應用比伐蘆定的推薦等級，提出急診PCI后延長(cháng)高劑量注射比伐蘆定的新方法。針對臨床治療困難的高血栓或高出血風(fēng)險的特殊人群（糖尿病、慢性腎臟疾病、復雜冠狀動(dòng)脈病變、擬接受非心臟外科手術(shù)、CYP2C19慢代謝型及高殘余血小板反應性者、正在口服抗凝藥物等）提出了具體的抗栓治療建議。
6. 其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理：強調PCI術(shù)后長(cháng)期堅持控制危險因素、進(jìn)行康復及藥物治療等二級預防措施對于改善其預后的重要性。分別針對康復治療、調脂治療、冠心病合并高血壓、糖尿病、心力衰竭以及ACS患者的長(cháng)期管理給出了具體推薦。強調了PCI術(shù)后隨訪(fǎng)的重要性，并在隨訪(fǎng)時(shí)間和內容等方面給出了相應的建議，如對某些特定患者（從事危險職業(yè)、猝死復蘇、未完全血運重建、PCI過(guò)程復雜、合并糖尿病等）建議早期復查冠脈造影或CTA（IIa，C）等。
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