《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》于近期發(fā)布。新指南結合中國人群的特征，共更新了6大內容，以下為新指南要點(diǎn)詳述——
作者：光啊啊
來(lái)源：醫學(xué)界心血管頻道
2016年5月，由3大組織、113位國內心血管領(lǐng)域頂尖專(zhuān)家共同完成的《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》于《中華心血管病雜志》刊出。新版指南在2009和2012年中國PCI指南的基礎上，根據最新臨床研究，特別結合了中國人群的大型隨機臨床研究結果，參考ACC/AHA以及ESC等國際權威組織發(fā)布的最新相關(guān)指南撰寫(xiě)，更適合我國國情。
6月19日，在“中國PCI指南（2016）媒體發(fā)布會(huì )”上，中國工程院院士、沈陽(yáng)軍區總醫院韓雅玲院長(cháng)對新指南的更新做出了詳細介紹。
相較于2012版PCI指南，新指南對如下6點(diǎn)問(wèn)題做出了更新：
一、提出最新的EuroSCORE Ⅱ和SYNTAXⅡ危險評分系統
指南首次提出了歐洲心臟危險評估系統Ⅱ（EuroSCOREⅡ）和SYNTAXⅡ評分，新的評分系統更符合臨床需求。12版指南推薦的EuroSCORE評分因過(guò)高地估計了血運重建的死亡風(fēng)險，已不再被推薦使用。
EuroSCOREⅡ通過(guò)年齡、性別、腎功能損傷、外周動(dòng)脈疾病、嚴重活動(dòng)障礙、既往心臟手術(shù)史、慢性肺臟疾病、活動(dòng)性心內膜炎、術(shù)前狀態(tài)差、正在應用胰島素治療的糖尿病患者、紐約心臟協(xié)會(huì )（NYHA）心功能分級、CCS心絞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺動(dòng)脈高壓、緊急外科手術(shù)、是否為單純CABG、胸主動(dòng)脈手術(shù)等18項臨床特點(diǎn)，評估院內病死率。
SYNTAXⅡ評分在SYNTAX評分11項因素的基礎上，新增是否存在無(wú)保護左主干病變，共計12個(gè)影響因素，并聯(lián)合應用了6項臨床因素（包括年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病、周?chē)懿。┰u估風(fēng)險。
二、首次提出建立質(zhì)量控制體系
新版指南首次對開(kāi)展PCI的中心提出了明確的資質(zhì)要求，并要求每一個(gè)開(kāi)展PCI的中心建立質(zhì)量控制體系（Ⅰ，C），以期為冠心病患者提供更好的醫療服務(wù)。質(zhì)量控制體系具體包括：
（1）回顧分析整個(gè)中心的介入治療結局和質(zhì)量；
（2）回顧分析每個(gè)術(shù)者的介入治療結局和質(zhì)量；
（3）引入風(fēng)險調控措施；
（4）對復雜病例進(jìn)行同行評議；
（5）隨機抽取病例做回顧分析。
三、 血運重建策略的選擇
1、 穩定性冠心?。⊿CAD）
結合最新版ESC/EACTS（2014）指南，指南建議SCAD以冠狀動(dòng)脈病變直徑狹窄程度作為是否干預的決策依據。當病變直徑狹窄≥90%時(shí)，可直接干預；當病變直徑狹窄<>
近年藥物洗脫支架（DES）應用良好，PCI在SCAD中的適應證應逐漸拓寬。針對合并左主干和（或）前降支近段病變、多支血管病變患者，指南建議根據SYNTAX評分（Ⅰ，B）和SYNTAX Ⅱ（Ⅱa，B）評分評估中、遠期風(fēng)險，選擇合適的血運重建策略。針對存在前降支近段病變的單支病變和雙支病變，PCI的證據級別由Ⅱa B上升為ⅠA和ⅠB；左主干和三支病變的適應證推薦納入到統一的SYNTAX評分標準中；對于SYNTAX評分≤22分的三支病變，PCI的推薦級別由（Ⅱa，B）上升到（Ⅰ，B）。
2、非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）
對于NSTE-ACS，在無(wú)心電圖ST段抬高的前提下，指南首次推薦應用高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測作為早期診斷工具之一（Ⅰ，A）。指南推薦極高危NSTE-ACS患者進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影（＜2h）（I，C），極高危因素包括：
（1）血液動(dòng)力學(xué)不穩定或心源性休克；
（2）頑固性心絞痛；
（3）危及生命的心律失?；蛐呐K驟停；
（4）心肌梗死機械性并發(fā)癥；
（5）急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變；
（6）再發(fā)心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高的患者。高?；颊咄扑]早期行冠狀動(dòng)脈造影，根據病變情況決定是否行侵入策略（＜24h）（I，A）；
高危因素包括：
（1）肌鈣蛋白升高；
（2）心電圖ST段或T波動(dòng)態(tài)演變（有或無(wú)癥狀）；
（3）GRACE評分＞140分。
3、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）
首次醫療接觸（FMC）概念在中國PCI指南中首次提出。應盡量縮短FMC至PCI的時(shí)間和FMC到醫院轉出時(shí)間，對首診可開(kāi)展急診PCI的醫院，要求FMC至PCI的時(shí)間<90 min（ⅰ，a）。對于發(fā)病="">12h仍有缺血性胸痛或致命性心律失常的STEMI患者推薦直接PCI（I，C）。
指南根據患者缺血高危程度，首次提出基層醫院轉運時(shí)間的建議：對極高危者，建議立即轉運至PCI中心行緊急P(pán)CI；對高危者，建議發(fā)病24h內轉運至PCI中心行早期PCI；對中危者，建議轉運至PCI中心，發(fā)病72h內行延遲PCI；對低危者，考慮轉運行PCI或藥物保守治療。
四、PCI圍術(shù)期抗栓治療
1、抗血小板治療
指南建議所有無(wú)禁忌證、缺血中-高危風(fēng)險（如肌鈣蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的NSTE-ACS患者首選替格瑞洛（Ⅰ，B），需早期行PCI治療的NSTE-ACS患者首選替格瑞洛，次選氯吡格雷（Ⅱa，B）；STEMI患者推薦替格瑞洛（Ⅰ，B），氯吡格雷用于無(wú)替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者（I，B）；所有NSTE-ACS和STEMI患者在小劑量阿司匹林基礎上加1種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險較高）（Ⅰ，A）。
2、抗凝治療
指南首次推薦針對SCAD高出血風(fēng)險患者，可使用比伐蘆定（Ⅱa，A）；推薦所有NSTE-ACS和STEMI患者PCI術(shù)中在抗血小板治療基礎上加用抗凝藥物比伐蘆定（Ⅰ，A），方法為：一次性靜脈注射0.75 mg/kg，隨后1.75 mg/kg/h維持至術(shù)后3~4h（Ⅰ，A）。
目前STEMI患者抗凝治療爭議的焦點(diǎn)是比伐蘆定與肝素的孰優(yōu)孰劣。
3、特殊人群的抗栓治療
指南首次針對糖尿病、CKD、復雜冠狀動(dòng)脈病變、擬接受非心臟外科手術(shù)、CYP2C19慢代謝型及高殘余血小板反應性者或正在口服抗凝藥物的SCAD或ACS等血栓或出血風(fēng)險相對增高的患者的抗栓治療提出了具體建議。
五、并發(fā)癥防治措施
首次推薦將藥物洗脫球囊作為BMS及DES支架內再狹窄的治療方法（Ⅰ，A）。對于STEMI，不推薦直接PCI前常規冠脈內手動(dòng)血栓抽吸（Ⅲ，A）；但經(jīng)過(guò)選擇的患者（如支架內血栓），可應用手動(dòng)或機械血栓抽吸或將其作為應急使用（Ⅱ，C）。
支架選擇方面，新一代DES采用了與第一代DES不同的支架框架材料、新的抗增生藥物以及生物可降解材料作涂層，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES植入處的管壁較早內皮化，降低了新生內膜過(guò)度增生、再狹窄率以及晚期和極晚期支架內血栓形成的發(fā)生率。推薦NSTE-ACS（Ⅰ，A）、STEMI直接PCI（Ⅰ，A）、冠心病合并糖尿?。á?，A），以及冠心病合并慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease，CKD）（Ⅰ，B）的患者置入新一代DES。左主干合并分叉病變、CTO病變、靜脈橋病變、開(kāi)口處病變、靜脈橋血管PCI以及支架內再狹窄病變的患者優(yōu)先考慮應用新一代DES，以降低再狹窄率。
針對急性冠狀動(dòng)脈閉塞、無(wú)復流、冠狀動(dòng)脈穿孔、支架血栓形成、支架脫載、出血、血管并發(fā)癥及對比劑導致的急性腎損傷（CIAKI）等8個(gè)PCI術(shù)中主要并發(fā)癥，指南給出了相應的防治措施。合并中重度CKD的患者，推薦他汀治療（Ⅱa，A）。指南強調經(jīng)橈動(dòng)脈及其他上肢動(dòng)脈實(shí)施PCI作為（I，A）推薦。
六、圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理
針對ACS患者的調脂治療，無(wú)論是否接受PCl治療，無(wú)論基線(xiàn)膽固醇水平高低，指南均推薦及早使用他汀，必要時(shí)聯(lián)合使用依折麥布，使LDL-C<1.8>
對于冠心病合并高血壓、冠心病合并糖尿病、冠心病合并心力衰竭的患者，指南也給出了相應的康復策略?？傮w來(lái)講，冠心病患者PCI術(shù)后應進(jìn)行運動(dòng)、合理膳食、戒煙、心理調整和藥物治療，強調以運動(dòng)為主的心臟康復的重要性。
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