本文帶你深入認識胺碘酮。
作者：張云盛 天津醫科大學(xué)
來(lái)源：醫學(xué)界臨床藥學(xué)頻道
（本文為醫學(xué)界臨床藥學(xué)頻道原創(chuàng )文章，轉載需經(jīng)授權）
胺碘酮作為抗心律失常藥已應用30余年，久盛不衰且地位持續上升，在歐美國家，胺碘酮占心律失常藥物處方量1/3，拉美國家高達70%，成為當下心律失常藥物治療的基石與中流砥柱。
胺碘酮在心血管疾病中的應用
胺碘酮兼有擴冠、降壓、改善心功能以及抗心律失常的作用。對于心血管的四大疾?。汗谛牟?、高血壓、心力衰竭以及心律失常都能應用，可謂實(shí)屬少見(jiàn)的藥物。
1、作用機制：多通道阻滯
2、抗心律失常作用
兼有4類(lèi)藥物作用，單藥服用相當于4種藥物小劑量的聯(lián)合應用。
▲I類(lèi)：無(wú)致心律失常作用
▲II類(lèi)：無(wú)β阻滯劑副作用
▲III類(lèi)：Tdq減少
▲IV類(lèi)：負性肌力作用被抵消
3、抗心肌缺血作用
▲降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量
▲直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量
▲非競爭性抑制α、β腎上腺素能受體
▲靜注：5mg/kg，擴冠作用出現（治療不穩定型心絞痛 ）
▲口服：治療勞力性、變異性心絞痛
▲縮小梗死面積，改善預后
4、降壓作用
靜脈注射降壓作用明顯，小劑量給藥即能出現，給藥5mg/kg時(shí)動(dòng)脈壓下降，特別適用于治療高血壓患者合并的心律失常。靜脈降壓與助溶劑（聚山梨醇酯80）降壓作用有關(guān)，口服無(wú)此作用。
5、改善心功能
擴張外周動(dòng)脈，降低外周阻力，抑制β受體，減慢心率，減少氧耗，凈效應增加心輸出量，有報道可增加心輸出量98%，是治療心衰、心律失常少有的藥物。
6、首選適應癥
下列疾病首選胺碘酮：①房顫、房撲的轉律和竇性心律的維持；②心功能不全伴心律失常；③心肌梗死后心律失常；④威脅生命的室速或者室顫（猝死成活者）。
（1）轉復房顫
房顫轉復流程圖：
（點(diǎn)擊查看大圖）
（2）控制心室率
藥物降低心室率流程圖：
（3）維持竇性心率
維持竇性心律流程圖：
（4）室速
室速治療指南：
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（5）胺碘酮在高級心肺復蘇中的應用
在CPR時(shí)，3次除顫和腎上腺素后使用胺碘酮。由于能夠改善自主循環(huán)的恢復（ROSC）率和入院存活率，胺碘酮是心臟驟停的一線(xiàn)抗心律失常藥。
（6）不主張應用于預激綜合征合并心房顫動(dòng)的病人
2014AHA房顫指南中指出，胺碘酮不用于預激綜合征合并房顫的理由：
短期靜脈應用時(shí)，胺碘酮主要抑制Ca2+通道、失活態(tài)的Na+通道及K+通道中的IKs等，加之其抗交感神經(jīng)的作用，可明顯延長(cháng)慢通道組織如竇房結和房室結的有效不應期，而對心房肌、心室肌等快通道組織的影響很小。
由于靜注胺碘酮在預激合并房顫患者主要抑制了經(jīng)房室結的傳導，經(jīng)房室結下傳的激動(dòng)減少，使得對旁路的隱匿性逆向激動(dòng)減少，房顫時(shí)經(jīng)旁路下傳的激動(dòng)增多，可導致心室率進(jìn)一步加快甚至發(fā)生室顫。
胺碘酮的使用劑量
口服
①適應癥：擇期心律失?；蚓o急心律失常靜脈的后續治療。
②劑量
負荷量：10g
A：1.2~1.8/日（住院） 6~9片/日
B：0.6~0.8/日（門(mén)診） 3~4片/日
維持量：
房性：200~400mg
室性：400~600mg（次年減量）
出現副作用時(shí)刻提前減量
靜脈
①適應癥：需要緊急控制，或致命性室性心律失常，快速性房顫。
②劑量
負荷量：
一般性：150mg推注10min以上，間隔10min，追加3~5次
重癥：300mg
維持量：
前6小時(shí)：1mg/min
后18小時(shí)：0.5mg/min
起效時(shí)間：30min
經(jīng)驗用藥
①口服3-7h血藥濃度達峰值，4-5d開(kāi)始起效，5-7d達開(kāi)始出現抗心律失常效應，1月左右可達穩態(tài)血藥濃度，600-1200mg/d口服負荷1-2周，不一定能見(jiàn)到預期治療效果，但不代表遠期無(wú)效。
②停藥后作用仍可持續8－10d。單次口服800mg半衰期為4.6h，長(cháng)期口服半衰期為13－30d，清除半衰期60天以上。
③靜脈注射5min起效，達峰時(shí)間15-30分鐘，停藥后作用可持續20min-4h。
④如病情緊急，也可靜脈與口服同時(shí)進(jìn)行。但在計算負荷量時(shí)，須考慮靜脈與口服胺碘酮（生物利用度的不同）。如已靜脈給予3g，則只需再口服4g即可達到負荷量。
⑤年齡、性別、體重指數（BMI）、基礎疾病、心律失常類(lèi)型等對胺碘酮的分布及清除均具有較大影響，如清除率在BMI＞25者較＜25者下降22.3％，在年齡＞65歲者較＜65歲者下降46.9％，故迄今尚未有明確統一的胺碘酮使用劑量，需根據上述情況進(jìn)行調整。因此胺碘酮的應用實(shí)際是一個(gè)經(jīng)驗用藥的過(guò)程。
胺碘酮的不良反應與注意事項
1、靜脈炎
靜脈胺碘酮給藥時(shí)，應特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈給藥。
2、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩
急性靜脈應用中可出現低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、因此需有心電和血壓監護。
3、肝功能損傷
制劑中的助溶劑聚山梨酯80是靜脈胺碘酮肝損害的主要原因：
①聚山梨酯80對細胞膜有流化作用，使細胞膜的滲透性增加，轉氨酶漏出。
②通過(guò)抑制ATP酶活性，影響轉運載體P糖蛋白對胺碘酮的結合和運輸。
③通過(guò)抑制細胞色素氧化酶P450同工酶CYP3A4，從而抑制胺碘酮的代謝，使胺碘酮在肝內蓄積，導致肝細胞毒性。
④聚山梨酯80有降低血壓的作用，導致肝臟灌注不足，出現肝損害。
4、惡性心律失常
只有在發(fā)生低血鉀或與其他延長(cháng)QT的藥物協(xié)同時(shí)，才有產(chǎn)生扭轉性室速的可能，服用胺碘酮的患者出現如腹瀉、嘔吐、大量利尿、飲食減少等情況應及時(shí)檢查電解質(zhì)，以免發(fā)生低血鉀的協(xié)同作用致扭轉性室速。
5、甲狀腺功能的改變
胺碘酮阻礙由T4向T3的轉化，產(chǎn)生rT3。甲功檢測見(jiàn)T4、rT3、TSH輕度增高，T3輕度降低，此為胺碘酮的作用的生化標志，并非副作用可繼續用藥。
如TSH升高大于用藥前3倍以上，提示出現甲減， T3上升則提示甲亢，甲低較甲亢多2-4倍。
慢性長(cháng)期口服者應定期檢查甲功，有癥狀應停藥，若無(wú)法停藥，可在治療甲狀腺疾病的同時(shí)繼續用藥。
6、辛伐他汀與胺碘酮不合用
辛伐他汀與胺碘酮合用，肌肉損傷、橫紋肌斷裂、腎衰竭、死亡危險增加。與胺碘酮合用的辛伐他汀的劑量>20mg/d時(shí)，危險的增加與劑量有關(guān)。
雖然FDA 2002年已修訂了說(shuō)明書(shū)，說(shuō)明此情況，但仍收到有關(guān)二者合用發(fā)生橫紋肌斷裂的報告。FDA再次告誡：二者合用危險增加。
FDA于2011年12月15日更新了辛伐他汀的警示信息，修改了辛伐他汀的劑量限制。
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總結
胺碘酮治療的優(yōu)勢
1、治標又治本：治療心律失常同時(shí)治因，抗缺血治療冠心病改善心功能治療心衰、擴張血管治療高血壓。
2、治療總的有效率高：作用優(yōu)于其他藥物，血流動(dòng)力學(xué)不穩定室速、室顫總有效率78%，利多卡因、氟卡胺、溴芐胺無(wú)效，反復發(fā)作伴低血壓，胺碘酮有效率40%。
3、對室速、室顫：一級和二級預防明顯療效，重癥心衰一級預防死亡率下降33.5%，猝死二級預防，存活率為78%。
胺碘酮治療需注意
4、用藥需慎重，必要時(shí)監測血藥濃度，警惕藥物不良反應和藥物相互作用。
5、靜脈胺碘酮的使用劑量和方法因人而異：
①不同患者的劑量可有很大的差別（年齡、性別、體重、疾病等），應根據心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調節。
②只給負荷量，不給維持量，藥物濃度不能維持；只給維持量，不給負荷量，延遲起效時(shí)間。
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