胺碘酮代謝特點(diǎn)
胺碘酮電生理作用特點(diǎn)
1. 鉀通道阻滯（Ⅲ類(lèi)藥物）
同時(shí)抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（Ⅰks、Ⅰkr）；阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（Ⅰkur）和內向整流鉀電流（Ik1）；
不同于其它 Ⅲ 類(lèi)藥（選擇阻滯Ⅰkr），胺碘酮阻滯三層心室肌鉀通道，跨室壁復極離散度縮小，盡管延長(cháng) QT，極少產(chǎn)生尖端扭轉室速。
2. 鈉通道阻滯（輕度）
不同于其它 Ⅰ 類(lèi)藥，促心律失常少，不増加死亡率，不抑制心功能。
3. 鈣通道阻滯（輕度）
抑制早期后除極（EAD）和延遲后除極（DAD），減少觸發(fā)機制引起的心律失常，無(wú)明顯負性肌力作用。
4. 非競爭性抑制 α、β 腎上腺素能受體
部分抑制這些受體而不完全阻斷不直接作用于受體，而是阻止心肌細胞信息傳遞，還能減少 β 受體數量，削弱交感腎上腺
系統活性，抑制急性期的電不穩定性，利于 VT/VF 防治。
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胺碘酮作用
抗心律失常作用
降低自律性，減慢竇性心律（10%～15%）；
延長(cháng)心房肌、心室肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應期；
延長(cháng)旁路前向和逆向有效不應期；
減慢心房、房室結和房室旁路的傳導。
抗心肌缺血作用
降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量；
直接作用于冠脈血管平滑肌，抑制 α 受體，增加冠脈流量；
口服負性肌力作用輕或無(wú)；
降低主動(dòng)脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量。
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胺碘酮的臨床應用
主要是在治療心房顫動(dòng)、室性心律失常、頑固性室顫心肺復蘇患者、充血性心衰合并心律失常、心肌梗死合并心律失常等方面的應用。
1. 胺碘酮治療房顫、房撲
（1）胺碘酮在房顫治療中的應用
a. 房顫心室率的控制
1）推薦使用情況
Ⅰ 類(lèi)推薦：急性期首選靜脈 β 阻滯劑、鈣拮抗劑；
伴有心功能降低的危重患者洋地黃或胺碘酮可首選；
伴有急性心肌梗死胺碘酮可首選。
Ⅱa 類(lèi)推薦：其他藥物控制無(wú)效或有禁忌時(shí)，靜脈應用胺碘酮。
Ⅱb 類(lèi)推薦：口服胺碘酮不適宜作為一線(xiàn)藥物用于慢性房顫室率控制。
2）選用胺碘酮的優(yōu)勢
兼 β 受體阻滯和鈣通阻滯的作用，既減慢房室結傳導，又抑制交感神經(jīng)興奮性，對心室率的控制作用更為明顯。
3）用藥劑量
無(wú)論口服或靜脈，一般性負荷量和維持量即可。
b. 房顫復律時(shí)的應用
1）推薦使用情況
Ⅰ類(lèi)推薦：器質(zhì)性心臟病患者房顫轉復，胺碘酮可作為首選藥。
Ⅱa 類(lèi)推薦：
急性轉律，與ⅠC 類(lèi)藥物（氟卡尼、普羅帕酮）比較：早期轉復率（1 h 內），ⅠC 類(lèi)藥物高于胺碘酮； 24 h 的轉復率胺碘酮優(yōu)于ⅠC 類(lèi)藥物。
轉復 48h 內房顫轉復：先給靜脈負荷 150～300 mg 靜注，20 mg/kg 24 h 靜滴，有效轉復率可達 59%～95%。
超過(guò) 48h 房顫轉復：華法林抗凝，INR2.0～3.0；600 mg/d 一周，400 mg/d 一周，200 mg/d 維持；不能轉復者電復律，胺碘酮對提高直流電復律有效。
2）選用胺碘酮的優(yōu)勢
轉復率高；
避免多藥聯(lián)用；
突破了房顫轉復的傳統界限；
提高電轉復的成功率。
c. 房顫轉復后維持竇律的治療
推薦使用：伴有心衰或高血壓左室肥厚患者竇律的維持，胺碘酮（Ⅰ類(lèi) C 級）：
房顫復律后頻發(fā)或不用藥不能保持竇律者，需長(cháng)期用胺碘酮；
對于初發(fā)房顫，不論自發(fā)終止或復律終止，不主張加用胺碘酮；
胺碘酮不用于房顫一級預防。
d. 胺碘酮在圍手術(shù)期心房顫動(dòng)中的應用
1）圍手術(shù)期房顫高發(fā)的主要原因
年齡大，存在不同程度的心肌缺血和纖維化等基質(zhì)；
對手術(shù)擔心與恐懼及手術(shù)創(chuàng )傷引起的不適?使交感神經(jīng)張力與血中兒茶酚胺水平劇增。
2）療效與評價(jià)
口服及靜脈均能明顯減少?lài)g(shù)期房顫發(fā)生率、控制房顫心室率、縮短持續時(shí)間、患者能很好耐受、不增加圍術(shù)期并發(fā)癥；
由于短期服用毒副反應較小、術(shù)后房顫患者在接受 β 受體阻滯劑治療基礎上保留胺碘酮是合理的；
若無(wú)長(cháng)期使用指征，為減少不良反應在術(shù)后 6～12 周停用。
3）給藥方法
口服：緩慢給藥：術(shù)前 5d 到術(shù)后 5d 口服胺碘酮 7g；快速給藥：術(shù)后 1d 到術(shù)后 5d 口服胺碘酮 6g（術(shù)前 7～14 開(kāi)始預防性服用胺碘酮，可顯著(zhù)有效地減少?lài)中g(shù)期房顫的發(fā)生）。
靜注：口服胺碘酮預防性用藥對急診手術(shù)患者不現實(shí)。
2. 胺碘酮在預激綜合征伴房顫中的應用
靜脈胺碘酮對于預激伴房顫有效，但也有心室率加快導致室顫的報道，尤其是靜脈應用時(shí)；
由于靜脈胺碘酮起效相對慢，所以作用有限；
胺碘酮的長(cháng)半哀期可能會(huì )影響診斷和心律失常的介入治療；
對于長(cháng)期治療，胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病不宜行射頻消融或其它措施無(wú)效時(shí)；
血流動(dòng)力學(xué)穩定的旁路前傳預激綜合征應用胺碘酮為Ⅱb 推薦。
3. 胺碘酮在心房撲動(dòng)中的應用
房撲心室率較難控制，通常需要較高的藥物劑量，甚至兩種或多種房室結阻滯劑；
房撲患者維持竇性心律安全有效，但相關(guān)報道及研究有限；
治療 Ⅰ 型房撲，射頻消融優(yōu)于胺碘酮和其它抗心律失常藥物。
4. 胺碘酮在室性心律失常治療中的應用
（1）靜脈胺碘酮的適應證為控制血流動(dòng)力學(xué)穩定的單形性室速、不伴 QT 間期延長(cháng)的多形性室速、未能明確診斷的寬 QRS 波心動(dòng)過(guò)速，在嚴重心功能受損的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥。
（2）持續性室速持續時(shí)間過(guò)長(cháng)或有血液動(dòng)力學(xué)不穩定時(shí)，應進(jìn)行電復律，胺碘酮可預防復發(fā)。
有器質(zhì)性心臟病的非持續性室速，心腔內電生理檢查是評價(jià)預后的方法之一
誘發(fā)持續室速：安裝 ICD，無(wú)條件安裝者按持續性室速首選胺碘酮治療；
未誘發(fā)持續室速：治療器質(zhì)性心臟?。害?阻滯劑有助于改善癥狀和預后；室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可用胺碘酮預防或減少發(fā)作。
5. 胺碘酮在頑固性室顫心肺復蘇患者中的應用
（1）心肺復蘇指南指出：
各種心律失常若合并心功能不全時(shí)，胺碘酮應作為首選藥；
電風(fēng)暴通常需要電轉復治療，胺碘酮對于其它藥物治療無(wú)效的反復發(fā)作的室性心律失常有效；
尤其心肌梗死后患者的電風(fēng)暴，胺碘酮合用β-受體阻滯劑是最有效的方法。
（2）室顫或無(wú)脈室速（心肺復蘇）的搶救
6. 胺碘酮治療充血性心衰合并心律失常
（1）指南的推薦意見(jiàn)
各種心律失常若合并心功能不全時(shí)，胺碘酮應作為首選治療藥物；
（2）應用胺碘酮的優(yōu)勢
胺碘酮的負性力作用較輕，其降低外周阻力的作用降低了后負荷，使負性力的作用被抵消。此外，心力衰竭合并心律失常應用胺碘酮治療時(shí)，雖然其延長(cháng) QT 間期，但屬于均勻性延長(cháng)，QT 離散度并不增加，使胺碘酮的致心律失常作用很小。
臨床及循證醫學(xué)資料都證實(shí)胺碘酮治療心衰合并心律失常時(shí)，有效而安全，可做為首選藥物。
7. 胺碘酮在心肌梗死合并心律失常治療中的應用
（1）應用推薦
血動(dòng)力學(xué)穩定的心律失?；颊?，靜脈注射胺碘酮首選；
急性冠脈綜合征所致室早、室速、室顫或加速性室性自博心律或室上性心律失常，胺碘酮為首選藥物。
（2）應用胺碘酮的優(yōu)勢
具有明顯抗心肌缺血作用而適用于心梗伴心律失常的治療；
抗心肌缺血作用機制：直接擴張冠脈血管及競爭性拮抗腎上腺素的作用使冠脈擴張。
胺碘酮的給藥方法
胺碘酮包括頓服、口服及靜脈注射。
1. 胺碘酮的頓服法
給藥劑量：30 mg/kg；
臨床應用：陣發(fā)性房顫伴快速心室率，或陣發(fā)性房顫不能自行轉復者，需要很快地轉復房顫或控制心室率；
注意事項：嚴密監護下，完成一次性服藥轉復過(guò)程，多次轉復有效而安全時(shí)，可考慮院外自用；
臨床評價(jià)：轉復所需時(shí)間比口服法短；體重較大者，劑量已接近椎薦口服劑量上限，經(jīng)驗較少。
2. 胺碘酮的口服法
給藥劑量
（1）負荷量：住院患者口服負荷量 1.2～1.8 g/d，分次服用，直到總量 10 g 后改維持量。門(mén)診患者口服負荷量 600 mg/d．分次服用，總量達 10 g 后改維持量；
（2）維持量：治療房顫或室性心律失常，維持量 200～400 mg/d，維持量越低，心律失常復發(fā)率越高；
治療室性心律失常時(shí)，口服維持量相對大，用藥第一年 400～600 mg/d，分次，服用第二年減量。一般認為，第一年維持量不能低于 400 mg/d，少數患者可減到 200～300 mg/d。
適應證：需要治療，但不存在明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙，不需要緊急治療的心律失常。
注意事項：出現便秘和中樞神經(jīng)系統癥狀等副反應時(shí)，應提前將維持量減到 200～300 mg/d 或更低，女性體重指數較低者，負荷量及維持量均宜較低，維持量減到 200 mg/d 后，室性心律失常易復發(fā)，可再予負荷量，或加服 β 受體阻滯劑。
3. 胺碘酮的靜脈應用
（1）靜脈注射與口服的藥理作用明顯不同
助溶特性相關(guān)：聚山梨醇酯 80，具有一定降低血壓和負性肌力作用；
抗甲狀腺素作用：可競爭性與甲狀腺素受體結合而產(chǎn)生類(lèi)甲減樣心血管作用；
去乙基胺碘酮蓄積不夠：胺碘酮主要代謝物，與原藥作用相同，半衰期更長(cháng)。
（2）靜脈注射胺碘酮的作用特點(diǎn)
負性肌力作用：β 阻滯劑＋鈣阻滯劑＋助溶劑：嚴重心衰或急性失代償性心衰者禁用；
降低外周血管阻力：舒張血管一降低外周阻力一降低血壓：快速給藥時(shí)更為明顯，需監測血壓；
延遲的 Ⅲ 類(lèi)抗心失常藥物作用：輕度鈉阻滯＋β阻滯＋鈣阻滯：對所有折返性心律失常均有療效，抑制竇房結和房室結傳導速度，有利于伴心室率較快的房性心律失常的治療。
（3）靜脈注射胺碘酮治療的適應證
（4）靜脈注射胺碘酮的給藥劑量
每日總劑量：一般不超過(guò) 2000 mg，少數可用到 3000 mg；
一般劑量：首次負荷劑量：10 min 內靜注 150 mg；不理想或復發(fā)：間隔 10 min 可追加 150 mg。注意：24 h 內追加不超過(guò) 6～8 次，短時(shí)間內劑量可達 5～10 mg/kg。
持續靜滴劑量：第一個(gè) 24 h 中，前 6h：1 mg/min，后 18h：0.5 mg/min。
重癥時(shí)的大劑量（指室顫或無(wú)脈性室速發(fā)生心臟驟停，連續 3 次電除顫無(wú)效者）：予腎上腺素后，可大劑量靜注胺碘酮治療。
負荷量：10 min 內靜注 300 mg，必要時(shí)間隔 10 min 后追加 150 mg；
維特量：第一個(gè) 24 h 中，前 6h：1 mg/min，后 18h：0.5 mg/min。
（5）靜注給藥的注意事項
溶解和稀釋?zhuān)?% 葡萄注射液稀釋?zhuān)航档挽o脈炎發(fā)生率，藥物濃度應保持在 2 mg/ml 以下。
胺碘酮藥物副反應
靜注射改為口服的方法
改變給藥方式時(shí)，靜脈用藥的時(shí)間越長(cháng)，改為口服后續服用的劑量相對要??；
由于口服胺碘酮在體內起效較慢，故兩者交替時(shí)，口服與靜脈用藥宜重疊受數天。
口服胺碘酮改為靜脈給藥的方法
停藥時(shí)間短，可進(jìn)行 5～7 天觀(guān)察；
此后仍不能口服．靜脈給藥劑量等于原口服劑量的一半；
老年或有心肺疾病患者，靜脈劑量適當降低。
胺碘酮的益處
胺碘酮的不良反應
胺碘酮與其他藥物的相互作用
注意患者的隨訪(fǎng)
目的：評價(jià)藥物的療效，仔細調整胺碘酮達到血藥濃度穩態(tài)后的服用劑量，發(fā)現和處理毒副反應，觀(guān)察與其他藥物和 ICD 之間的相互作用并做調整。
時(shí)間：第一年 3 個(gè)月ー次，此后每 6 個(gè)月一次；
癥狀：乏力，心悸，咳嗽和呼吸困難，體重改變，暈厥，視覺(jué)變化，皮膚改變，用藥改變等；
體征：基本生命體征，皮膚顏色，脈搏，甲狀腺，肺部啰音，肝臟大小，神經(jīng)系統異常表現等；
項目：電解質(zhì)，肝腎肺功能，甲狀腺功能，胸片及心電圖等；
注意事項：治療期間避免低鉀。
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