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　　肺部聽(tīng)診音是由于呼吸時(shí)，氣流進(jìn)出呼吸道及肺泡產(chǎn)生湍流而引起振蕩，發(fā)出音響，通過(guò)肺組織和胸壁傳到體表，在體表所能聽(tīng)到的聲音稱(chēng)為肺部聽(tīng)診音。肺部聽(tīng)診內容有正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音、耳語(yǔ)音。在胸部還要聽(tīng)胸膜磨擦音。

　?。ㄒ唬┞?tīng)診的方法及注意事項

　　肺部聽(tīng)診的順序與叩診同，自上而下、左右對比、先胸后背、肺尖腋下均須聽(tīng)及。為了提高聽(tīng)診效果，應注意下列各點(diǎn)：

　　1．體位：病人最好采取坐位、姿勢端正，肌肉放松、體弱病人可側位，并應轉換體位檢查。

　　2．讓病人作均勻的深呼吸動(dòng)作，必要時(shí)讓病人咳嗽幾聲，這樣宜察覺(jué)呼吸音及附加音的改變。

　　3．注意區別外來(lái)雜音的干擾，如衣服、聽(tīng)診器與皮膚的磨擦音，寒冷引起的肌肉震顫聲，胃腸蠕動(dòng)音　等。

　　4．聽(tīng)診時(shí)注意呼吸音的性質(zhì)、強度、音調高低以及時(shí)相的長(cháng)短，有無(wú)羅音、磨擦音，必要時(shí)可檢查語(yǔ)音傳導。

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　　正常人可聽(tīng)到三種呼吸音，即管性呼吸音、（支氣管呼吸音）、肺泡呼吸音及支氣管肺泡呼吸音。

　　1．管性呼吸音（支氣管呼吸音）

　　性質(zhì)：支氣管呼吸音（bronchial breathing sound）很象將舌根部抬高而呼氣所發(fā)出的哈音。

　　特征：管性呼吸音較肺泡呼吸音音調高且音響強。呼氣較吸氣音響強且音調高，音時(shí)也長(cháng)。

　　產(chǎn)生規律：管性呼吸音是由于吸入或呼出的氣流，在聲門(mén)及氣管或主支氣管形成的湍流所產(chǎn)生的聲音。聲門(mén)為呼吸道上部的一個(gè)三角形狹窄裂孔，吸氣時(shí)聲帶開(kāi)放，聲門(mén)變寬，吸氣較快，因而音時(shí)較短，而呼氣時(shí)由于聲門(mén)狹窄，呼氣較慢，所以音時(shí)較長(cháng)。

　　分布部位：此種呼吸音在正常人的喉部、胸骨上窩、背部第六一七頸椎及第一、二胸椎附近均可聽(tīng)到。

　　2．肺泡呼吸音

　　性質(zhì)：肺泡呼吸音（vesecular breathing sound）類(lèi)似以上齒輕咬下唇，向內吸氣時(shí)發(fā)的夫音，聲音柔和似吹風(fēng)樣，故形容成微風(fēng)聲。

　　特征：此種呼吸音清晰，吸氣的音響比呼氣強而長(cháng)，這是由于呼吸是一種主動(dòng)運動(dòng)，單位時(shí)間內吸入氣量較大，氣流較快，肺泡維持緊張的時(shí)間較長(cháng)所致。呼氣為被動(dòng)運動(dòng)，呼出的氣流逐漸減弱，肺泡隨之逐漸轉為松弛狀態(tài)，所以呼氣音較弱而調低，音時(shí)短。

　　產(chǎn)生機理：一般認為，吸氣時(shí)氣流由氣管經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡壁由弛緩轉為緊張，呼氣時(shí)肺泡由緊張轉為弛緩，由于肺泡的彈性變化以及肺泡壁震動(dòng)的聲音即產(chǎn)生肺泡呼吸音。

　　分布部位：正常人除管性呼吸音及支氣管肺泡音分布的部位外，其余部都聽(tīng)到肺泡呼吸音。

　　肺泡呼吸音的強弱，與呼吸的深淺，肺組織的彈性，胸壁的厚薄，受檢者的年齡和性別有關(guān)。肺泡組織較多而胸壁較薄的部位，肺泡呼吸音則明顯。正常在乳房下部最明顯，肩胛下區次之，再次為腋窩下部，而肺尖及肺下緣的呼吸音最弱。胖人較瘦人的肺泡呼吸音為弱。兒童胸壁較薄且肺泡彈性強，聽(tīng)診部位距聲門(mén)較近故肺泡呼吸音較成人清楚。

　　3．支氣管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）

　　性質(zhì)　支氣管肺泡呼吸音（bronchovesicular breathing sound）是肺泡呼吸音與支氣管呼吸音的混合聲音，吸氣音性質(zhì)與肺泡呼吸音的吸氣音性質(zhì)相似，但音響較強，音調較高。呼氣音的性質(zhì)與管性呼吸音的呼氣音性質(zhì)相似。但是音響較弱，音調較高。

　　特征　較肺泡呼吸音強，音調較高，音時(shí)較長(cháng)，呼所與吸氣的時(shí)相大致相等。

　　產(chǎn)生機理　在大氣管接近體表而又被肺組織所復蓋的部位，管性呼吸音與肺泡吸音均可傳導，由不同比例的肺泡呼吸音與管性呼吸音混合而成。

　　分布部位　正常人在胸骨角、背部肩胛間區上部（第三一四胸椎水平）可以聽(tīng)到。右肺尖部的呼吸音很似支氣管肺泡呼吸音，此乃由于右側支氣管較短、直且較窄，距體表及聲門(mén)較近所致。(表7-2-1)

表7－2－1 正常三種呼吸音區別

	管性呼吸音	肺泡呼吸音	支氣管肺泡呼吸音
產(chǎn)生機理	氣流通過(guò)聲門(mén)、氣管及主支氣管形成的湍流所產(chǎn)生的聲音	空氣進(jìn)出肺泡，使肺泡壁產(chǎn)生緊張與馳緩的交替變化，肺泡壁震動(dòng)的聲音	大支氣管被肺泡組織所復蓋部分。肺泡呼吸音及支氣管性呼吸音同時(shí)存在
性質(zhì)	聲音粗糙、類(lèi)似發(fā)出“哈”音	聲音柔和，吸氣時(shí)類(lèi)似發(fā)出“夫”音	介于二者之間
特點(diǎn)	聲音響、音調高，呼氣>吸氣	聲音清晰，音調較低，吸氣>呼氣	聲音響，音調高，吸氣=呼氣
正常分布部位	胸骨上窩、胸骨柄、第六、七頸椎及一、二胸椎附近	除支氣管性呼吸音及支氣管肺泡呼吸音以外的正常肺組織	胸骨角附近、肩胛間區上部、右肺尖
圖解

圖解注明：向上斜線(xiàn)表示吸氣；向下表示呼氣；斜線(xiàn)粗細表示聲音強弱；斜線(xiàn)長(cháng)短表示聲音長(cháng)短；斜線(xiàn)與垂直線(xiàn)的夾角大小代表音調低；角度愈??；音調愈高。

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　　1．病理性支氣管呼吸音　正常情況下在肺泡呼吸音的區域內出現支氣管性呼吸音則屬病理現象。其產(chǎn)生原因有：

　?。?）肺組織實(shí)變　如大葉肺炎實(shí)變期，結核性干酪性肺炎、肺梗塞、肺癌等，因肺組織致密，聲音傳導良好，由喉部、氣管部傳導來(lái)的支氣管呼吸音可在病變處聽(tīng)到。

　?。?）肺組織受壓　如一定量的胸腔積液或腫瘤，使肺組織受壓而致密，在氣管通暢，聲音傳導良好情況下，可于肺膨脹不全區聽(tīng)到支氣管性呼吸音。

　?。?）肺內有較大空洞　當空洞（肺膿腫、結核所形成的空洞）與支氣管相通時(shí)，支氣管性呼吸音在空洞內獲得共鳴而增強，且周?chē)M織有實(shí)變，利于音響傳導，因此可聽(tīng)到支氣管性呼吸音。

　　2．病理性肺泡呼吸音

　?。?）肺泡呼吸音減弱或消失

　　兩側性減弱　是由于進(jìn)出肺泡的空氣量減少或進(jìn)出肺泡的空氣速度減慢所致。見(jiàn)于氣管狹窄、以及呼吸運動(dòng)受限如胸痛、肋軟骨骨化、大量腹水、腹腔巨大腫物、重癥肌無(wú)力、全身極度衰竭等。

　　一側或局部減弱　大部分是由于呼吸音傳導的障礙及肺部疾患所致、見(jiàn)于胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、大葉肺炎等。

　?。?）肺泡呼吸音增強

　　兩側性增強　見(jiàn)于呼吸運動(dòng)和肺通氣增強，如劇烈運動(dòng)、高熱及新陳代謝亢進(jìn)時(shí)，因身體需氧量增加引起呼吸深長(cháng)或加快；貧血時(shí)，由于缺氧，興奮呼吸中樞，使呼吸運動(dòng)增強。

　　一側或局部增強　多屬代償性。當一側肺或胸膜有病變或局部肺組織有病變，以致解說(shuō)該處肺呼吸減弱或消失時(shí)，則健側或無(wú)病變的肺組織發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強。

　?。?）肺泡呼吸音性質(zhì)的改變

　　呼氣延長(cháng)　由于呼吸道有部分阻塞或狹窄，如炎癥、痙攣等，使呼出的氣流阻力增強或由于肺組織彈性減弱，失去應有的緊張度所致,如支氣管哮喘及慢性阻塞性肺氣腫。

　　呼吸音粗糙　由于支氣管壁腫脹、痙攣及有粘稠的分泌物附著(zhù)而使管壁粗糙不平，氣流通過(guò)病變的支氣管與肺泡呼吸音混合所產(chǎn)生的呼吸音，多見(jiàn)于支氣管炎、肺炎早期。

　　斷續性呼吸音　當肺臟局部有小的炎性病灶或小支氣管狹窄時(shí)，空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，吸氣音有短促的間歇而不連續。常見(jiàn)于肺炎或肺尖結核等。但是由于寒冷、疼痛、精神緊張等所引起的呼吸肌斷續收縮的聲音，易與斷續性呼吸音混淆，要注意鑒別。

　　3．病理性支氣管肺泡呼吸音

　　正常情況下為肺泡呼吸音的區域，如出現支氣管肺泡呼吸音則為病理現象。常見(jiàn)于：

　?。?）小范圍的肺組織實(shí)變與正常肺組織參雜存在，如支氣管肺炎。

　?。?）肺組織實(shí)變不全，如大葉肺炎早期。

　?。?）深部的實(shí)變病灶被正常組織遮蓋，如浸潤肺結核的早期。

　　病理性支氣管肺泡呼吸音的性質(zhì)，由于肺組織被壓迫的范圍，實(shí)變大小，肺組織含氣量多少及病變距體表遠近而角所不同。如實(shí)變較大而正常肺組織較少，并距支氣管較近時(shí)，則管性呼吸音成分較多，實(shí)變范圍較小而正常肺組織較多，且距支氣管較遠時(shí)，則肺泡呼吸音成分較大。

　?。ㄋ模┝_音

　　羅音（rales）是伴隨呼吸音的一種附加音，按其性質(zhì)及發(fā)生原理可分為干性羅音、濕性羅音（水泡音）及捻發(fā)音（圖7－2－3）

圖7－2－3 羅音的發(fā)生機理示意圖

　　1．干性羅音

　?。?）產(chǎn)生機理　由于氣管或支氣管狹窄或部分阻塞，氣流吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流而產(chǎn)生的音響。當支氣管壁粘膜腫脹、充血、管內粘膜分泌物增多、小支氣管痙攣以及腔內有異物或管壁被腫瘤壓迫致使管腔狹窄時(shí)，均可產(chǎn)生干羅音：

　?。?）分類(lèi) 干性羅音（dry rales）按其性質(zhì)可分為三種：

　　鼾音（Sonorous rales）是一種音調低而短的干性羅音，很象鼾睡時(shí)打呼嚕的聲音，多發(fā)生于氣管或較大支氣管。

　　哨笛音（Sibilant rales）一種音調高而尖的干性羅音，常被描述為絲絲樣、飛箭樣、鳥(niǎo)鳴樣等。多發(fā)生于較細的支氣管。

　　哮鳴音（asthmatic breathing Sounds）為高調而尖的干性羅音，與哨笛音相似，其特點(diǎn)為吸氣時(shí)間正?；蛏远?，而呼氣時(shí)間明顯延長(cháng)，同時(shí)布滿(mǎn)兩肺野。

　?。?）特點(diǎn) 吸氣、呼氣均可聽(tīng)到，呼氣時(shí)更明顯；有易變性，咳嗽?？墒沽_音消失，部位容易變換，在短時(shí)間內其數量也可增多或減少。

　?。?）臨床意義

　　全肺布滿(mǎn)干羅音，見(jiàn)于廣泛性支氣管狹窄加支氣管哮喘。

　　局部面經(jīng)常存在干性羅音是局限病變伴有支氣管狹窄的特征，如支氣管內膜結核、支氣管擴張、肺癌等。

　　2．濕性羅音又名水泡音（吸氣性爆裂音）

　?。?）產(chǎn)生機理 由于氣流通過(guò)含有稀薄分泌物（滲出液、粘液、膿液、血液）的支氣管時(shí)，液體形成水泡后立即破裂所發(fā)生的音響，所以又稱(chēng)為水泡音，很象是水煮沸時(shí)冒泡音或用小管吹水的聲音?？諝馔ㄟ^(guò)有液體的空洞時(shí)也可產(chǎn)和濕羅音（moist rales）.

　?。?）分類(lèi) 由于支氣管口徑不同，濕性羅音可分為大、中、小三種水泡音：

　　大水泡音（粗濕羅音）（coarse moist rales）發(fā)生于大支管或空洞內。

　　中水泡音（中濕羅音）（medium moist rales）發(fā)生于中等口徑的支氣管內。

　　小水泡音（細濕羅音）（fine moist rales）形成于小支氣管或肺泡內。

　?。?）特點(diǎn) 多出現于吸氣時(shí)，以吸氣末最為清晰。有時(shí)也出現在呼氣早期。有易變性，咳嗽后可出現或消失。部位較為恒定。

　?。?）臨床意義

　　局限于某一部位的濕羅音，表示有局限性病灶（炎癥、出血）如肺炎、肺結核、支氣管擴張等。

　　局限于兩側下野的濕羅音，常見(jiàn)于心力衰竭時(shí)肺瘀血、支氣管肺炎、支氣管擴張等。

　　布滿(mǎn)全肺的濕羅音，表示病變廣泛，如支氣管肺炎、急性肺水腫。

　　痰鳴音　為氣管內的大水泡音，不用聽(tīng)診器即可聽(tīng)到，見(jiàn)于昏迷的病人。

　　有響性水泡音　響亮而清楚的水泡音。如近在耳邊，可見(jiàn)于肺組織實(shí)變及空洞，前者是因傳導良好，后者是由于共鳴作用。

　　3．捻發(fā)音（crepitants）是極細微而均勻的破裂音，象用手指在耳朵邊捻轉一束頭發(fā)時(shí)所發(fā)出的聲音。捻發(fā)音是由于未展開(kāi)的或液體增多而相互粘合的肺泡，在吸氣時(shí)被氣體沖開(kāi)而產(chǎn)生的聲音。捻發(fā)音的特點(diǎn)：音調高低大小均勻一致，于吸氣末期出現。老年人或長(cháng)期床病人，可在肺底聽(tīng)到捻發(fā)音，一般認為無(wú)臨床意義。病理狀態(tài)下有時(shí)見(jiàn)于早期肺泡的炎癥、早期肺結核、初期肺瘀血、肺膨脹不全等。捻發(fā)音與細濕羅很難區別。

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　　胸膜磨擦音（audible pleural friction）政黨胸膜表面光滑濕潤，呼吸運動(dòng)時(shí)不產(chǎn)生音響。當胸膜由于炎癥或腫瘤等原因變得粗糙不平，致呼吸時(shí)兩層胸膜互相磨擦，便可出現一種干燥的、斷續的、接近表面的聲音。頗似用一手之掌心貼在耳孔，而用另一手指磨擦其手背時(shí)所發(fā)出的聲音。其特點(diǎn)：吸氣、呼氣均可聽(tīng)到，一般在吸氣末或呼氣開(kāi)始時(shí)較為明顯，深呼吸及聽(tīng)診器體件用力加壓可使其加強。胸膜磨擦音有時(shí)在極短時(shí)間內可出現、消失或再出現，亦可持續存在數日或更久。磨擦音可發(fā)生在胸膜的任何部位，肺臟移動(dòng)范圍最大部位，即胸廓下部沿腋中線(xiàn)第五一七肋間處易聞及。常見(jiàn)于急性纖維素性結核性胸膜炎，胸膜腫瘤、尿毒癥等，也可并發(fā)于肺炎、肺梗塞，嚴重脫水病人。有粗糙的胸膜磨擦音時(shí)?？捎|到胸膜磨擦感。

　　當靠近心臟的胸膜發(fā)炎時(shí)，在呼吸和心臟跳動(dòng)時(shí)都可以產(chǎn)生磨擦音，稱(chēng)胸膜心包磨擦音。

表7－2－2 胸膜磨擦音與細濕羅音的區別

表7－2－3 附幾種胸部常見(jiàn)疾病典型體征表

　?。┱Z(yǔ)音傳導

　　1．聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音

　　當被檢查者以平常聲調說(shuō)：一、二、三、四時(shí)，用聽(tīng)診器在胸壁上可聽(tīng)到柔和而模糊的聲音，稱(chēng)為聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音（vocal resonancc）。正常情況下，在胸骨上部及肩胛間區較為清楚，其它部位則字音溶成一片，嗡嗡不清。

　　聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音減弱見(jiàn)于：支氣管阻塞、肺氣腫、胸腔積液或積氣、胸膜增厚等情況。如果肺組織有實(shí)變、肺臟受壓變致密或有空洞時(shí)，由該處語(yǔ)音傳導強而響亮，可聽(tīng)到清晰的字音、稱(chēng)支氣管語(yǔ)音?。╞ronchophony）。一般而言，支氣管語(yǔ)音、支氣管呼吸音及語(yǔ)顫三者發(fā)生機理相同，其臨床意義亦相同。三者可見(jiàn)同時(shí)存在，但以支氣管語(yǔ)音出現的較早，檢查最為靈敏，例如肺實(shí)變范圍不大時(shí)，支氣管性呼吸音及語(yǔ)顫可能不易查出，而支氣管語(yǔ)音則可能出現。

　　2．耳語(yǔ)音

　　耳語(yǔ)音是由被檢查者作耳語(yǔ)說(shuō)一、二、三時(shí)，正常情況下，僅在胸骨上窩及第七頸椎附近，可能聽(tīng)到字音不清的模糊音響，在胸部其它部位，音響更微弱，在肺底部則幾乎完全聽(tīng)不到。而然肺實(shí)變區域往往可聽(tīng)到清楚的、音調較高的字音，稱(chēng)胸耳語(yǔ)音（whispered pectoriloquy）。胸耳語(yǔ)音較支氣管語(yǔ)音更敏感；在肺實(shí)變范圍很小，而且部位較深時(shí)，可能聽(tīng)不到支氣管性呼吸音及支氣管語(yǔ)音，但胸耳語(yǔ)音可能出現，因此是診斷早期實(shí)變的有價(jià)值的體征。