作者：王立娜 心理輔導來(lái)源：中國心理治療師 更新時(shí)間：2006-9-11
神經(jīng)疾病與精神衛生 2005年 第5卷 第4期?。常玻担常玻?div style="height:15px;">
抑郁癥是以顯著(zhù)而持久的心境障礙為主要特征的一種疾病,抑郁癥患者常有興趣喪失、自罪感、注意困難、食欲喪失和有死亡或自殺觀(guān)念,其他癥狀包括認知功能、語(yǔ)言、行為、睡眠等異常方面的表現。所有這些變化的結果均導致患者人際關(guān)系、社會(huì )和職業(yè)功能的損害。近年來(lái),隨著(zhù)社會(huì )競爭日趨激烈,各種應激性生活事件不斷增加,心理壓力增大,使抑郁癥的患病率呈上升趨勢,它已成為威脅人類(lèi)健康和影響生活幸福度的嚴重疾病。
目前有多種方法可以治療抑郁癥,究竟哪種方法對病人最好,還需要考慮到個(gè)體差異的重要性?，F今,精神科臨床對抑郁癥的處理越來(lái)越趨于藥物與心理治療的綜合應用,合用不僅可以減輕或緩解病人的癥狀,而且可以提高病人的心理社會(huì )適應功能水平,改善其生命質(zhì)量,是最具成本- 效果干預的方式之一,有必要得到重視和推廣應用。本文簡(jiǎn)單概述目前精神科臨床對抑郁癥患者常用的各種心理治療的方法和選擇。
1 心理治療的方法
常見(jiàn)的行之有效的抑郁癥心理治療方法有一般性的心理治療;認知行為治療;支持性心理治療;人際心理治療;心理音樂(lè )治療。
1. 1 一般性的心理治療 在選用心理治療前,治療醫師應詳細了解和分析病史,包括患者的個(gè)性、生活事件、社會(huì )關(guān)系和行為表現等。開(kāi)始1～3 次心理治療應以解決問(wèn)題和制訂治療性協(xié)議,明確醫生與患者在治療中的責任。
醫生同患者的第一次接觸既是診斷的開(kāi)始,又是治療的開(kāi)始,醫生與患者的每一次接觸都具有廣義的心理治療意義,對待患者,醫生要堅持以“心理治療性基礎態(tài)度”。其中耐心、理解、肯定及信心很重要。對于患者訴說(shuō)的痛苦(抑郁體驗) ,沉默地認可,往往比簡(jiǎn)單的安慰更有利[ 1 ] ,對患者的抱怨、訴苦,醫生應始終耐心傾聽(tīng)病人的訴說(shuō),態(tài)度要認真嚴肅,對于有自殺傾向的病人,醫生在談話(huà)時(shí)要毫不回避地、公開(kāi)談?wù)撨@一問(wèn)題。單靠限制性措施來(lái)阻止自殺并不是行之有效的,而醫生與病人之間的溝通對于預防自殺往往很重要,具體的建議方法如下:
(1) 疏導與渲泄:患者在尋求心理治療前的處境是無(wú)人理解、無(wú)處訴說(shuō)的,因此醫生要關(guān)心、富有同情心、安靜地傾聽(tīng),使病人清楚他的痛苦已被人們作為現實(shí)接受了; (2) 在與患者交談中要避免矛盾性及可引起患者誤解的表述; (3) 不因治療困難而失去信心,要以足夠的耐心,堅韌地帶領(lǐng)病人渡過(guò)發(fā)病期; (4)接受現實(shí),積極行動(dòng):森田療法將“順其自然,為所當為”視為一種生活的態(tài)度[2 ] ,通過(guò)積極的行動(dòng),去獲得成功和喜悅; (5) 健全人格與完善自我:精神分析理論認為抑郁癥的產(chǎn)生是缺乏基本的安全感,將挫折轉化為針對自己的憤怒,因而頹喪、抑郁。所以讓病人了解自己心理動(dòng)態(tài)與病情,洞察自己對困難的反應模式來(lái)促進(jìn)人格的成長(cháng)。(6) 社會(huì )支持:社會(huì )支持、家人、朋友、同學(xué)的精神支持,可以改變患者不良認知和提高其適應能力,有助于改善人際關(guān)系。家庭治療是十分重要的、急性的或持續時(shí)間較長(cháng)的抑郁癥會(huì )給家庭生活帶來(lái)影響,家屬對患者的反應會(huì )直接影響到預后的效果。醫生應首先讓家屬了解到疾病的癥狀特點(diǎn)、病程及治療情況。對患者的癥狀必須認同,并需要理解、耐心和正規治療。疾病是有自身規律的,試圖通過(guò)改變環(huán)境(如送患者度假、療養) 來(lái)提高情緒是不可行的,這樣只會(huì )使病情加重。
隨著(zhù)醫學(xué)模式的轉變及人們對健康需求的提高,抑郁癥患者更需要特殊的關(guān)懷、照顧和護理。要堅持“以人為本,全心照顧”,不斷提高抑郁癥患者的生活質(zhì)量,確?；颊呖祻?。實(shí)踐證明,普及抑郁癥的基本知識及相關(guān)的心理衛生常識宣傳,使患者能及時(shí)識別抑郁癥,而及時(shí)得到正規治療,調動(dòng)發(fā)揮各種社會(huì )資源,通過(guò)各種有效地途徑和方法,預防抑郁癥的復發(fā),是家庭、社會(huì )防治的重點(diǎn)。
1. 2 認知行為治療
根據Beck 的觀(guān)點(diǎn)[3 ] ,抑郁癥病人往往存在一定形式的認知偏見(jiàn),而這種偏見(jiàn)與抑郁發(fā)作密切相關(guān),并阻礙著(zhù)病人的康復。目前觀(guān)點(diǎn)認為抑郁癥患者存在功能失調性認知是在童年的生活經(jīng)驗中形成的,通常無(wú)明確表達,不為意識所察覺(jué),具有相當的穩定性,它既是抑郁癥的一種特征癥狀,也是人格的一部分,在一定程度上支配著(zhù)人們的情感和行為。認知治療的作用就是改變病人的認知偏見(jiàn),主要方法就是醫生和病人一道來(lái)找出和矯正導致抑郁癥狀產(chǎn)生的“功能失調性信念”。近年來(lái),臨床上往往將認知和行為治療合并起來(lái)應用,稱(chēng)之認知行為治療。認知行為治療僅適用于急性期過(guò)后的患者或輕性抑郁癥患者,尤其是針對病情緩解階段出現的問(wèn)題,對否定性認知要逐一確定。反推論,辨證地,由淺入深的進(jìn)行。同時(shí)增強肯定性認知,在方法學(xué)上,要借鑒行為治療與直接教育的經(jīng)驗,在內容上含有精神動(dòng)力學(xué)要素,醫生要幫助患者辨認他們的負性思維和邏輯錯誤,讓患者用實(shí)踐檢驗自己的認知假設,用改變行為來(lái)改變認知,用理性的信念代替非理性的信念,重建健康的認知結構,使患者能客觀(guān)的對待自己,預測未來(lái)。高勇等人曾有研究[4 ] ,采用一些基本的認知行為治療的原理,配合藥物治療取得了比較滿(mǎn)意的結果。他們建議在抑郁癥的治療過(guò)程中配合采用認知心理治療,可會(huì )很好的起到預防復發(fā)且療效持久的目的。另有研究報道[3 ] 。認
知治療的療效對復發(fā)的預防可能更好,其復發(fā)率為20 %～40 % ,而藥物治療的復發(fā)率為60 %～75 %。
1. 3 支持性心理治療
支持性心理治療,又稱(chēng)支持療法,是指在執行醫護過(guò)程中,醫護人員對病人的心理狀態(tài)合理的采用勸導、鼓勵、同情、安慰、支持以及理解和保證等方法。來(lái)幫助病人認識問(wèn)題[5 ] ,其目的是消除病人的不良情緒,使其處于接受治療的最佳心理狀態(tài),從而保證治療的順利進(jìn)行,使疾病早日康復[ 6 ] ,其主要形式包括: (1) 建立良好的醫患關(guān)系,促使病人變被動(dòng)為主動(dòng),增進(jìn)防治效果; (2) 運用醫學(xué)治療原則,要求病人履行病人角色的義務(wù),接受醫生的合理建議和指導; (3) 醫護人員要視病人如親人,針對病人的依賴(lài)心理,自覺(jué)或不自覺(jué)的扮演父母的角色[7 ] ; (4) 要使用人際溝通的技巧勸說(shuō)病人保持良好的心境,有健康的生活方式,樹(shù)立戰勝疾病的信心。操作方法應具體; (5) 醫務(wù)人員對病人的各種軀體不適,應進(jìn)行生物學(xué)解釋,提高病人對健康的自護能力; (6) 醫護人員查房后分析和討論病情應對患者有所回避[8 ] ,以免加重病人的心理負擔。
1. 4 人際心理治療
人際心理治療主要用于治療成人抑郁癥急性期,旨在改善抑郁病人的一些社交問(wèn)題。抑郁癥病人常見(jiàn)的人際問(wèn)題包括四方面:不正常的悲傷反應、人際沖突、角色轉變困難和人際交往缺乏。因此,給予病人實(shí)施正確的人際心理治療,可以達到緩解抑郁癥狀,解決病人人際關(guān)系的問(wèn)題。其主要技術(shù)包括[ 3 ] : (1) 采用直接或間接詢(xún)問(wèn)的技術(shù),使病人面對和正視問(wèn)題; (2) 情感的鼓勵; (3) 確認靶癥狀, 澄清角色、溝通與分析、解釋與釋義;(4) 治療性醫患關(guān)系的應用; (5) 行為矯正治療。治療的特點(diǎn)包括: (1) 重點(diǎn)是目前困難的處理,而不是解決過(guò)去的問(wèn)題; (2) 治療的目標是識別與治療原發(fā)抑郁癥和抑郁發(fā)作伴發(fā)的繼發(fā)癥狀; (3) 治療技術(shù)包括確認靶癥狀,澄清角色與修正溝通模式。
雖然目前對人際心理治療的應用和研究沒(méi)有認知治療那樣廣泛,但一些臨床對照研究已經(jīng)報道了它的療效在治療急性抑郁發(fā)作方面與藥物治療相似,如果作為維持治療的話(huà),它具有長(cháng)期預防復發(fā)的作用。
1. 5 心理音樂(lè )治療
心理音樂(lè )治療是現代醫學(xué)模式轉移過(guò)程中,醫學(xué)、心理學(xué)、社會(huì )學(xué)、物理學(xué)、美學(xué)
等學(xué)科交叉結合形成的一種新型治療方法。中樞神經(jīng)系統中的大腦邊緣系統和腦干網(wǎng)狀結構[ 9 ] ,對人體內臟及軀體功能起主要調節作用,音樂(lè )對這些神經(jīng)結構能產(chǎn)生直接或間接影響,美好的音樂(lè )能促使人的感情得以宣泄,情感得以抒發(fā),促進(jìn)血液循環(huán),增強胃腸蠕動(dòng)及消化腺體分泌,加強新陳代謝活動(dòng)及提高免疫抗病能力,從而消除郁悶情緒,心緒安定,胸襟開(kāi)闊,益于身體健康。(1) 治療方式[10 ] :依靠聽(tīng)覺(jué)器官感受音樂(lè ),領(lǐng)悟音樂(lè )所產(chǎn)生的各種效應,達到心理上產(chǎn)生的自我調整作用,是該療法的重點(diǎn),其包括被動(dòng)感覺(jué)式和主動(dòng)感覺(jué)式兩種。(2) 療程與方法[ 10 ] :音樂(lè )心理治療每療程為:每日1 次,每次20 分鐘,7～14 次為1 個(gè)療程,間隔7 天再進(jìn)行下1 個(gè)療程。每例病人均給予2 個(gè)療程,在每個(gè)療程內應輔加集體性心理保健及音樂(lè )藝術(shù)講座,特殊病例應另加個(gè)別心理治療。(3) 音樂(lè )編組及適用范圍[ 10 ] : ①A組樂(lè )曲雄壯有力,多用于重型抑郁癥; ②B 組樂(lè )曲緊張而平穩,多用于輕型抑郁癥; ③C 組樂(lè )曲舒展平衡而松散較慢,有鎮靜,解除抑郁及催眠作用,多用于治療神經(jīng)衰弱,情感脆弱伴抑郁情緒者。
2 特殊年齡抑郁癥患者的心理治療策略
2. 1 青少年抑郁癥的心理治療
青少年抑郁癥的特點(diǎn) 國外有研究發(fā)現童年經(jīng)歷是造成抑郁的重要因素,如童年時(shí)非父母親自撫養;家庭成員有暴力行為;孩子經(jīng)歷虐待;童年生活不愉快等情況下,青少年的抑郁得分高。青少年正處于心理和生理快速發(fā)展的青春期,情緒不穩定,容易出現抑郁等負性情緒,對他們的正常學(xué)習和生活以及心理健康造成很大影響。個(gè)體的抑郁情緒與童年經(jīng)歷、來(lái)自家庭和學(xué)校的心理社會(huì )因素、精神疾病、物質(zhì)濫用等諸多因素有關(guān)[11 - 18 ] 。
青少年抑郁癥自發(fā)緩解可能性較高,傾向于自限性疾病,但存在復發(fā)的危險。近年有研究表明,青少年抑郁癥經(jīng)抗抑郁劑治療緩解后1 年內復發(fā)率可高達40 %～50%[13 ] ,且反復發(fā)作可影響青少年認知功能發(fā)展[14 ] ,并且增加自殺的危險性。
針對上述青少年抑郁癥的特點(diǎn),目前提出采用認知行為治療、人際關(guān)系治療、家庭治療等方式,可作為青少年抑郁癥特別是急性發(fā)作和輕中度抑郁癥的首選。
臨床療效評價(jià)
在已發(fā)表的4 項隨機對照研究中,僅有一項研究結果表明,患者隨訪(fǎng)半年以上,心理治療可顯著(zhù)減少復發(fā)[15 ] ,另一項認知行為治療緩解的患者中半年內大約半數復發(fā)[16 ] ,而非隨機研究中患者緩解后采用認知行為治療,復發(fā)率大大降低。
對于青少年抑郁癥的心理治療,最有效的治療形式是個(gè)別心理治療而非集體心理治療。青少年時(shí)期正是其認知方式、價(jià)值觀(guān)形成的重要階段,因此認知行為治療的針對性就更為突出。認知行為心理治療對輕中度抑郁癥效果較好?？捎脕?lái)預防少兒抑郁急性發(fā)作。在進(jìn)行心理治療時(shí),醫生應根據臨床實(shí)際情況及條件,可以靈活交叉選用心理治療方法與形式,必要時(shí)可聯(lián)合應用抗抑郁劑,以求最大臨床療效。
2. 2 老年抑郁癥的心理治療
老年抑郁癥的特點(diǎn) 老年期抑郁癥,可導致嚴重的保健問(wèn)題,包括保健費用上升,自殺或疾病死亡率的上升,以及因軀體和認知障礙導致殘疾加重。并且,老年抑郁癥的長(cháng)期預后變化很大。研究顯示[19 ] ,隨訪(fǎng)1～3 年,僅有1/ 4～1/ 3 的患者健康良好。70 歲以上的患者預后欠佳,易于復發(fā),這對長(cháng)期臨床治療提出了挑戰。
老年重性抑郁癥既有醫學(xué)因素又有心理社會(huì )學(xué)因素,兩者共同導致長(cháng)期療效的脆弱性,尤其是在70歲以上的患者,目前認為藥物治療合并心理治療可能為最佳的保持老年抑郁癥復發(fā)患者健康的長(cháng)期治療對策。聯(lián)合治療是老年抑郁癥的最佳選擇,并可改善藥物治療的依從性,其療效明顯優(yōu)于單一治療。
老年抑郁癥心理治療的特點(diǎn) 對老年抑郁癥患者的心理治療主要采取一般性心理治療和支持性心理治療輔以周到細致的生理方面的護理,具體方法如下: (1) 要建立良好的醫患關(guān)系,必要時(shí)可采用一些非語(yǔ)言的溝通方式,使患者有安全感,信任感; (2) 醫護人員要重視患者的感受,使其能夠感覺(jué)到被尊重,從而提升自我價(jià)值感; (3) 老年抑郁癥患者常有自卑、自感無(wú)用等負性認知或負性的自我評價(jià)。因此,要有針對性的進(jìn)行醫療護理干預,協(xié)助患者樹(shù)立自尊; (4) 要協(xié)助患者維護自己的權利,樹(shù)立自我決定意識,幫助他們作出決定,以減輕其精神負擔; (5) 鼓勵患者主動(dòng)參加集體活動(dòng),在與病友的接觸中,建立相互關(guān)懷,建立友誼,從中獲得成就與滿(mǎn)足; (6) 鼓勵家屬參與患者的活動(dòng),使其能夠正確面對患者的諸多問(wèn)題,以更好地調整好家庭的適應能力。
另外,針對老年抑郁癥患者的臨床特點(diǎn),還應采取相應的生活護理,如保證營(yíng)養,保證休息,耐心引導協(xié)助患者保持個(gè)人衛生,努力提高患者的生活興趣,培養患者對生活的信心,以便更好的配合治療。
3 抑郁癥心理治療的選擇
抑郁癥按其來(lái)源可分為三類(lèi):內源性抑郁、體因性抑郁和心因性抑郁[20 ] 。了解患者抑郁的主要來(lái)源和不同表現,以使心理治療的選擇有所側重,也是對精神科臨床醫生的一個(gè)較高的要求。
3. 1 內源性抑郁 這類(lèi)患者發(fā)病往往缺乏明顯的社會(huì )的心理因素背景。因此,許多醫生對這種抑郁在治療上只強調藥物的作用。然而從心理動(dòng)力學(xué)觀(guān)點(diǎn)看,這種抑郁實(shí)際上仍存在潛在的日常生活事件。
針對這樣的患者,前期治療應以藥物治療為主,心理治療只能在較淺的層面上進(jìn)行?？山o予一些心理健康知識的輔導、理解和安慰性支持性療法。在患者的抑郁情緒得到緩解后,開(kāi)始對其進(jìn)行認知性的治療,配合使用一些行為治療技術(shù),一般能夠完成這一階段心理治療的患者,其抵抗抑郁復發(fā)的能力明顯增強。這樣的治療不僅對治療醫師的技術(shù)有很高的要求,還要求患者有較強的求治愿望和一定的領(lǐng)悟能力,臨床上能夠接受這一層次心理治療的患者十分有限。許多心理醫生相信,能夠完成這一階段治療的患者可望最終徹底擺脫抑郁藥物的依賴(lài)。
3. 2 體因性抑郁 體因性抑郁包括各種由軀體、神經(jīng)系統疾病以及藥物和各種有害物質(zhì)所致的抑郁。對這類(lèi)患者除積極治療原發(fā)病,其心理治療也是不容忽視的。前期可采用認知治療,使患者能夠以積極樂(lè )觀(guān)的態(tài)度來(lái)面對自己的疾病。對部分有一定領(lǐng)悟力和求治欲的患者,可作進(jìn)一步的心理動(dòng)力學(xué)治療。大多數體因性抑郁屬于心身疾病范疇,矯正其不良的行為模式,可以大大提高對其軀體疾病治療的療效。如Clark[ 21 ] 等研究發(fā)現,腦卒中后抑郁的發(fā)生及其嚴重程度明顯影響病人康復鍛煉的主動(dòng)性,影響患者神經(jīng)功能的恢復,造成康復困難,且可增加腦卒中患者的病死率,使死亡的危險性增加2. 4 倍。在對這些病人經(jīng)過(guò)健康的神經(jīng)心理治療后,不僅可以改善抑郁癥狀,也有助于神經(jīng)功能康復,提高病人的生存質(zhì)量。
3. 3 心因性抑郁 心因性抑郁包括各種有社會(huì )心理因素所致的抑郁狀態(tài)。近年來(lái),有學(xué)者研究認為與創(chuàng )傷后應激障礙相比,抑郁癥與創(chuàng )傷經(jīng)歷的關(guān)系更為密切[22 ] ,對這類(lèi)患者的心理治療并不復雜,一般給予合理的疏導和安慰,都可獲得較滿(mǎn)意的療效。并且大多數患者都表現出強烈的求治欲望。但值得注意的是,他們常常把求醫行為作為平衡內部心理沖突的一種方式,而并非是解決心理沖突。因此,治療醫師最主要的是要具備足夠好的共情技巧,以取得患者的認同。然后在正性移情的基礎上逐步引導認識自己的潛意識動(dòng)機,千萬(wàn)不可操之過(guò)急。
4 總結
心理治療的效果受到各種因素的限制,研究顯示HPA 軸活性增高的患者對心理治療反應較差,這支持了臨床上對生物學(xué)特征的抑郁癥患者進(jìn)行藥物治療比心理治療更有效的觀(guān)點(diǎn)。多數研究認為抑郁的嚴重程度也可影響治療效果。對輕到中度的抑郁單獨進(jìn)行心理治療可取得與藥物治療相同的效果,且無(wú)副作用;而嚴重抑郁癥應該選擇藥物治療或與心理治療聯(lián)合進(jìn)行。實(shí)踐證明,心理治療是一種有效治療抑郁癥的方法,但心理治療的療效與抑郁癥的生物學(xué)特性之間的關(guān)系尚有待進(jìn)一步研究。
總之,抑郁癥的心理治療與心理防護在臨床上舉足輕重,從臨床實(shí)踐看,患者需要的不是單純的說(shuō)教和一成不變的心理治療,而是需要醫生的人格、素養、經(jīng)驗與理論有機結合,需要創(chuàng )造性的心理治療。
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