社區心血管病人的心理干預
隨著(zhù)我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的生活節奏不斷加快，社會(huì )上產(chǎn)生各種心理問(wèn)題和疾病的人群也急劇增加。目前我國居民中精神心理疾病已超過(guò)心血管病，躍居我國疾病患者的首位。心情不好也會(huì )導致心臟不好，世界衛生組織數據顯示，全世界有1.21億人患有抑郁癥，女性是男性的兩倍。抑郁癥是目前影響人類(lèi)健康的第4大疾病，預計2020年將躍居第二。抑郁癥和心臟病總是一前一后，結伴而行。芬蘭一項由8000例患者參加的大型流行病學(xué)調查發(fā)現，心血管疾病與抑郁有關(guān)，特別是嚴重的血管性疾病。在臨床診療過(guò)程中，有些病人表面上看是心血管病，而實(shí)際上是心身疾病。比如最早確立為心身疾病的高血壓病，多數研究認為高血壓與病前性格有關(guān)，2／3的患者具有一定性格特征，如容易激動(dòng)、求全責備、刻板主觀(guān)等。而冠心病與A型人格有關(guān)，這種性格表現為過(guò)高的抱負、對自己過(guò)高的工作要求、過(guò)分競爭性與好勝性、對人易產(chǎn)生敵意等。在發(fā)生心血管病后，這些患者又會(huì )因為對疾病的恐懼、自我幸福感的下降、生活及心理適應能力下降等出現不同程度的焦慮或抑郁表現。還有些病人的心理障礙表現為軀體癥狀，如睡眠障礙、便秘、頭痛等。不同心血管病伴發(fā)抑郁情緒發(fā)生率如下：心肌梗死45%，冠心病40％，高血壓病20%。隨訪(fǎng)6.6年發(fā)現，合并抑郁的心血管疾病患者死亡率上升。因此，醫生在積極治療心血管病的同時(shí)，應對患者進(jìn)行積極的心理行為干預，即
一、醫學(xué)模式的轉變的意義
心身醫學(xué)概念：心身醫學(xué)是研究心身疾病的發(fā)病因素、發(fā)病機制、診斷、治療和預防，闡述心理因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展和防治過(guò)程中所起的作用。人的心理活動(dòng)，通過(guò)制約人整體的生理功能、來(lái)影響和指揮人整體的生命活動(dòng)。人的健康或患病，實(shí)際上就是一種整體的協(xié)調或失調。
當前醫學(xué)模式已轉變?yōu)樯?span lang="EN-US">-心理-社會(huì )醫學(xué)模式。心身疾病是由心理社會(huì )因素為發(fā)病有關(guān)原因的軀體疾病。心理社會(huì )因素，在人類(lèi)健康與疾病中所起的作用日益突出，根據初步流行病學(xué)調查，在醫療機構就診的患者中，有10％- 30％是由于心理障礙所致。對這些患者雖以軀體疾病為主訴，但各項檢查卻難以解釋其臨床表現，即是應用藥物或其他醫療手段亦難于奏效。因此，心理社會(huì )因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展中已起到關(guān)鍵作用。
在新形勢下，我們面臨疾病斗爭的形式應轉變并適應新的醫學(xué)模式， 倡導在社區對心血管病人積極實(shí)施“雙心醫學(xué)”有其重要意義，我們要在了解心身醫學(xué)的概念與醫學(xué)模式轉變意義的基礎上，了解一些常見(jiàn)的心血管病人精神心理問(wèn)題，以及心理干預在心血管病人康復中的意義。
二、心血管系統的常見(jiàn)心身疾病
冠心病、原發(fā)性高血壓、心律失常、雷諾病、糖尿病等；
其他系統：偏頭痛、腸易激綜合征、潰瘍病、神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性嘔吐、反應性呼吸道疾病、皮膚病等。
三、常見(jiàn)心理障礙
常見(jiàn)心理問(wèn)題與心理異常有：抑郁、焦慮、易激惹、疑病、失眠、慢性疼痛等表現。
（一）焦慮 ：是無(wú)名的身體內部對外界現實(shí)刺激的不恰當過(guò)份反應。
焦慮的心理癥狀：緊張和害怕、內心緊張和不安、煩躁、喃喃自語(yǔ)、手足無(wú)措、注意力集中困難、警覺(jué)反應增強、對軀體感覺(jué)敏感性增高、失眠。
焦慮的軀體癥狀：肌肉緊張，導致局部肌肉疼痛，震顫和抖動(dòng)、出汗、心慌、胸悶不適、呼吸急促、口干、吞咽困難、腹瀉、性欲減退、頭暈、疲乏等。
焦慮障礙的類(lèi)型：
廣泛性焦慮：泛化且持續的焦慮，不局限于特定的外部環(huán)境，病程至少6個(gè)月，并無(wú)明顯的急性發(fā)作特點(diǎn)等。
驚恐障礙：急性焦慮障礙。發(fā)作的不可預測性和突然性，表現強烈的恐懼、焦慮，并伴明顯的呼吸和心血管系統等癥狀，如心慌，心跳快，胸悶、胸痛，頭暈，出汗，氣短, 瀕死感等。一個(gè)月內至少有過(guò)3次驚恐發(fā)作，或首次發(fā)作后因害怕再次發(fā)作而產(chǎn)生的焦慮持續1個(gè)月。10-20%的驚恐病人會(huì )因此而急診。
綜合醫院中的焦慮問(wèn)題：
非典型胸痛病人中高達40-60%的病人心臟等檢查正常而應診斷為驚恐障礙；10-20%的頭暈病人為驚恐障礙；20-40%的腸易激綜合征病人為驚恐障礙；許多患有COPD和哮喘的病人同時(shí)存在驚恐障礙或明顯的焦慮，這類(lèi)病人減輕焦慮癥狀，可有助于改善呼吸困難和通氣功能。
（二）抑郁：臨床表現為“三低”癥狀：情感低落、思維遲緩和意志活動(dòng)減退。
情緒癥狀：情緒低落、興趣缺乏、快感缺失、無(wú)望、思維遲緩、反應遲鈍、活動(dòng)減少、動(dòng)作緩慢、焦慮、自責自罪；
軀體癥狀：頭痛、疲勞、睡眠障礙、頭暈、疼痛、胸痛、關(guān)節痛、背/腹痛、消化道不適、性功能障礙、月經(jīng)紊亂。
發(fā)作應至少持續2周，有不同程度的社會(huì )功能的損害。
識別率和治療率：識別率國內21%，其中只有10%接受治療。
（三）惡劣心境：以持續的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，但無(wú)明顯的精神運動(dòng)性抑制。
（四）疑病癥：對嚴重疾病或健康的害怕。醫學(xué)檢查或醫學(xué)保證不能消除病人的顧慮。
四、社區心血管病人的心理障礙
近年來(lái)，我國心血管疾病的發(fā)病率逐年攀升。調查顯示， 40歲左右的男性最近十年心血管疾病發(fā)病率上升近50%，1/3心血管病患者需要“雙心醫學(xué)”的治療。然而，心血管疾病患者的心理、情緒問(wèn)題卻一直被忽視。
“雙心醫學(xué)”是心身醫學(xué)的一個(gè)重要分支學(xué)科，是研究心臟疾病與心理疾患相關(guān)性并進(jìn)行相應干預的學(xué)科。“雙心醫學(xué)”在社區心臟病人的治療、康復和管理中的作用尤其重要，“雙心醫學(xué)”改變了傳統單純的生物醫學(xué)治療模式，把對患者的身心健康服務(wù)融合在一起，這就要求社區醫生不僅要具備心血管病的知識，而且要學(xué)習臨床心理學(xué)知識，才能適應現代醫學(xué)模式的轉變，為病人提供有效的服務(wù)。
抑郁障礙是冠心病發(fā)病的獨立危險因素，其危險程度與吸煙、高血脂、高血壓類(lèi)似。另一方面，患有心血管疾病的人往往容易并發(fā)精神疾病，最常見(jiàn)的是焦慮障礙和抑郁障礙。
1、高血壓病
高血壓是一種常見(jiàn)且最早確立的心身疾病，高血壓病因包括：遺傳因素、心理社會(huì )因素、環(huán)境因素。其中心理社會(huì )因素和行為因素在高血壓的發(fā)病中起著(zhù)重要作用。
影響高血壓的常見(jiàn)心理社會(huì )因素包括：
（l）社會(huì )和環(huán)境應激因素，精神心理因素；
（2）不良行為因素，其可直接或間接受心理或環(huán)境因素的影響；
（3）個(gè)性或人格因素，個(gè)性決定人對環(huán)境的獨特適應性，高血壓的發(fā)生可以說(shuō)成是心身系統不能適應環(huán)境變化的結果，認識往往決定了一個(gè)人對緊張事件是否適應以及適應的強度和持續時(shí)間，這正是導致高血壓的重要因素。；
(4)患者多趨于過(guò)分謹慎、急躁易怒、好奇任性、要求過(guò)高過(guò)急、敵意、好斗等。
常見(jiàn)的心理障礙包括焦慮和抑郁。焦慮可導致植物神經(jīng)功能失調，常見(jiàn)為胸痛、胸悶、氣急、心動(dòng)過(guò)速伴肢體發(fā)麻、出汗、發(fā)抖、頭暈、惡心、失眠等。抑郁表現為疲勞、精力減退、失眠伴胸悶、氣急、甚至有絕望感。
心理障礙對高血壓的影響：在抑郁和焦慮人群中，高血壓的發(fā)病率增加2倍；腦卒中、心絞痛和心肌梗死的危險增加6倍；死亡率升高2倍以上。
高血壓合并心理障礙的識別與診斷：
首先，進(jìn)行個(gè)性特點(diǎn)評估，可進(jìn)行艾森克人格測試、明尼蘇達多項個(gè)性調查；然后進(jìn)行心理狀況評定，可用心理自評量表SCL-90及焦慮和抑郁自評量表（見(jiàn)附表1、2）。
高血壓合并心理障礙的治療：
首先要區分軀體和心理成分；其次識別情感障礙，識別高?；颊?；再次做出綜合評價(jià)；最后采用系統治療與個(gè)體化相結合的方式。
2、冠心病與心肌梗死
在心血管疾病中，有不少病人平時(shí)看起來(lái)很健康但突然發(fā)病，被診斷為心臟病。由于打擊來(lái)得太快，很多人心理上難以接受，加上對疾病了解不夠，容易出現恐懼、失眠癥狀，患上焦慮癥，而他們心理方面的問(wèn)題又會(huì )反過(guò)來(lái)影響到心臟病的康復。
急性心肌梗塞患者合并抑郁表現為：嚴重的瀕死感和巨大的恐懼感、過(guò)度的疲勞絕望感、倦怠感。這些因素構成所謂的心力交瘁。此時(shí)醫務(wù)人員應在積極搶救患者的同時(shí)．注意自己的一言一行，穩定患音和家屬的情緒；
急性心肌梗塞合并抑郁有三種情況：第一種在心肌梗死之前就有抑郁，抑郁可能是急性心梗的誘因之一；第二種有心肌梗塞的歷史，因胸痛懷疑心梗入院，其患者抑郁癥狀較多；第三種首次入院，抑郁反應短暫。抑郁增加心肌梗塞急性期的死亡率，其原因可能是心律失常，特別是室性期前收縮。心肌梗塞合并重癥抑郁者，6個(gè)月內死亡風(fēng)險顯著(zhù)增大。18個(gè)月死亡率明顯增加。
3、 心律失常
患室性心律失常如室性早搏的人普遍有心理障礙，患者感到心臟早跳之后又有心臟的停跳，造成恐懼感：于是不敢動(dòng)、不敢出門(mén)、不敢上班，害怕突然死亡，要求醫生用藥物控制。醫生應向患者解釋清楚：這是“功能性早搏”與急性心肌梗塞時(shí)發(fā)生的室性早搏不同，不會(huì )進(jìn)一步惡化發(fā)展成室顫。讓患者解除思想顧慮，多參加活動(dòng)，即使不用藥物，患者也不再感到心悸。
4、慢性心衰
資料表明，在重度心衰患者中，其5年存活率不到一半，和惡性腫瘤差不多。發(fā)病時(shí)的痛苦，加上沉重的經(jīng)濟負擔，使得一些患者出現抑郁甚至自殺傾向，覺(jué)得活著(zhù)就是一種折磨，意志極度消沉。
5、情緒低落或是心血管病前兆
心理社會(huì )因素可引起心血管疾病的發(fā)病，有些心理問(wèn)題也可源于心血管病?？杉扔行睦韱?wèn)題，又有心血管病問(wèn)題，但表現可以不一樣，有的以前者癥狀為主，有的以后者癥狀為主，這種時(shí)候就需要醫生小心甄別，看到底是心血管病引起了心理問(wèn)題，還是心理問(wèn)題引發(fā)心血管病。
6、更年期綜合征易被誤為心臟病
有些女性患上更年期綜合征，會(huì )出現類(lèi)似心臟病的癥狀，心悸、胸悶、胸痛等，以為是心臟出了問(wèn)題。每次全面檢查一遍，并沒(méi)有發(fā)現器質(zhì)性病變，只是虛驚一場(chǎng)。進(jìn)入更年期，女性體內雌激素水平下降，內分泌易出現紊亂，動(dòng)不動(dòng)就會(huì )出現過(guò)分焦慮、心慌、急躁的情況，有的甚至緊張得滿(mǎn)身大汗，動(dòng)不動(dòng)就亂發(fā)脾氣，這其實(shí)是更年期綜合征，但很容易被誤以為是心臟病，而由于害怕得心臟病，癥狀會(huì )反復出現，越來(lái)越重。
目前，國內大多數心內科等臨床醫生對前來(lái)就醫患者的精神心理問(wèn)題既不關(guān)注，也缺乏相應的基本識別技術(shù)。所以盡管焦慮障礙、抑郁障礙在心血管疾病患者中的發(fā)生較頻繁，但其漏診率卻非常高。
一些本無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，如無(wú)心血管危險因素的中年女性，發(fā)現有心電圖ST-T波改變，和（或）發(fā)生胸痛、心慌、胸悶癥狀，她們首先顧慮的是心臟問(wèn)題，而去心內科就診，很少可能去心理門(mén)診或精神心理專(zhuān)科醫院就醫，即使被轉到專(zhuān)科門(mén)診或醫院，專(zhuān)科的精神心理醫生也難以對心電圖改變或室性早搏給患者一個(gè)滿(mǎn)意的解釋和結論。因此，作為醫生，除了要知道患者的軀體疾病以外，還要關(guān)注患者的心理問(wèn)題。心內科醫生及社區醫生必須重視和掌握心理知識和技術(shù)，適當的關(guān)注患者的心理問(wèn)題給予引導治療，會(huì )有利于軀體疾病的治療，由此在很大程度上降低病人的痛苦，有利于病人的康復。
6、“雙心醫學(xué)”的防治原則
在生物-心理-社會(huì )醫學(xué)模式下，醫生必須同時(shí)處理心臟和心理雙重問(wèn)題，應該尊重患者的主觀(guān)感受，倡導全面心身健康。因此，心理治療和心身康復十分重要。
在心理醫學(xué)中運用心理學(xué)原理，心理咨詢(xún)、心理治療將成為重要的醫療方式和內容，改觀(guān)原有的醫療方式。改變了過(guò)去病人求醫只有醫生才能主動(dòng)的單向行為，成為醫生與病人互為主體的雙向實(shí)體，心理咨詢(xún)是雙向的。這種咨詢(xún)式的治療，可以設在專(zhuān)科咨詢(xún)門(mén)診中進(jìn)行，也可在普通門(mén)診中進(jìn)行；如果各科的臨床醫生或社區醫生都能掌握咨詢(xún)的技巧與藝術(shù)，則在任何場(chǎng)合，例如：病床旁，診察室，檢查室都可以進(jìn)行，也就是說(shuō)可以貫穿在整個(gè)臨床診治過(guò)程中。這時(shí)，療效的產(chǎn)生和鞏固密切地與病人的內在主動(dòng)因素相結合起來(lái)了。這種雙向關(guān)系，充分調動(dòng)了病人的能動(dòng)性和主動(dòng)積極性。
焦慮癥 焦慮癥需要綜合治療。用抗焦慮藥物緩解焦慮和驚恐發(fā)作具有明顯的效果，而心理治療可以減輕焦慮的程度。比較有效的焦慮癥的心理治療方法主要有以下幾種：
（1）解釋法：由于焦慮癥患者多有預期性焦慮，對未來(lái)的焦慮發(fā)作產(chǎn)生預期恐懼。如果患者能夠主動(dòng)配合心理醫生，耐心傾聽(tīng)醫生對疾病性質(zhì)的解釋?zhuān)兄跍p輕心理負擔，預防焦慮癥的發(fā)生。
（2）放松法：放松法治療是一種教會(huì )患者如何進(jìn)行肌肉和情緒放松的方法?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)學(xué)習和掌握呼吸調節、放松全身肌肉的方法來(lái)消除雜念。放松法可使心情平靜，心跳規則，呼吸均勻，這對焦慮狀態(tài)性發(fā)作者有很好的效果。
(3)沖擊法：讓患者突然處于激發(fā)焦慮情緒的實(shí)際環(huán)境中，來(lái)改變病態(tài)行為。這種治療每次30－60分鐘，治療次數一般1－4次。
(4)系統脫敏法：在患者處于全身放松狀態(tài)下，使能引起微弱焦慮的刺激在其面前重復出現，達到不能引起患者焦慮時(shí)，增加刺激的強度如法炮制，直至患者焦慮情緒完全消失為止。
(5)催眠法：催眠法適于廣泛性焦慮癥，運用具有高度暗示性的催眠技術(shù)，來(lái)改善患者的焦慮情緒和睡眠。
以上幾種方法都是焦慮癥的心理治療的有效方法，在臨床治療中均取得了良好的效果。但應根據患者的發(fā)病原因、心理素質(zhì)、疾病程度的不同，選用合適的治療方法。因此，患者一定要在醫生的指導下治療，以免患者的不當防治措施加重病情或引發(fā)不良事件的發(fā)生。
抑郁癥 目前有多種方法可以治療抑郁癥,許多種類(lèi)抗抑郁藥物和心理治療都可以治療抑郁癥。對有些病人來(lái)說(shuō)，抗抑郁藥物更有效；而對另外一些病人來(lái)說(shuō)，心理治療更為有效；而對大多數患者來(lái)說(shuō)，兩者一起使用可能最有效，合用不僅可以減輕或緩解病人的癥狀,而且可以提高病人的心理社會(huì )適應功能水平,改善其生命質(zhì)量,是最具成本——效果干預的方式之一,有必要得到重視和推廣應用。特別是對嚴重抑郁癥患者，藥物可以用來(lái)相對迅速地減輕抑郁癥狀，而心理治療則教會(huì )患者如何減少自己的抑郁癥狀，如何應對生活中經(jīng)常引發(fā)抑郁癥狀的問(wèn)題。
心理治療的方法。常見(jiàn)的行之有效的抑郁癥心理治療方法有一般性的心理治療、認知行為治療、支持性心理治療、人際心理治療、心理音樂(lè )治療等。
（1）一般性的心理治療 在選用心理治療前，醫師應詳細了解和分析病史，包括患者的個(gè)性、生活事件、社會(huì )關(guān)系和行為表現等。醫生同患者的第一次接觸既是診斷的開(kāi)始,又是治療的開(kāi)始,醫生與患者的每一次接觸都具有廣義的心理治療意義,對待患者要尊重、耐心、理解、肯定及信心很重要，要學(xué)會(huì )傾聽(tīng)。具體的建議方法如下: 1) 疏導與渲泄:患者在尋求心理治療前的處境是無(wú)人理解、無(wú)處訴說(shuō)的,因此醫生要關(guān)心、富有同情心、安靜地傾聽(tīng),使病人清楚他的痛苦已被人們作為現實(shí)接受了； 2) 在與患者交談中要避免矛盾性及可引起患者誤解的表述；3) 不因治療困難而失去信心,要以足夠的耐心,堅韌地帶領(lǐng)病人渡過(guò)發(fā)病期； 4)接受現實(shí),積極行動(dòng)，將“順其自然,為所當為”視為一種生活的態(tài)度,通過(guò)積極的行動(dòng),去獲得成功和喜悅； 5) 健全人格與完善自我:精神分析理論認為抑郁癥的產(chǎn)生是缺乏基本的安全感,將挫折轉化為針對自己的憤怒,因而頹喪、抑郁。所以讓病人了解自己心理動(dòng)態(tài)與病情,洞察自己對困難的反應模式來(lái)促進(jìn)人格的成長(cháng)。6) 社會(huì )支持:社會(huì )支持、家人、朋友、同學(xué)的精神支持,可以改變患者不良認知和提高其適應能力,有助于改善人際關(guān)系。
隨著(zhù)醫學(xué)模式的轉變及人們對健康需求的提高,抑郁癥患者更需要特殊的關(guān)懷、照顧和護理。要堅持“以人為本,全心照顧”,不斷提高抑郁癥患者的生活質(zhì)量,確?；颊呖祻?。實(shí)踐證明,普及抑郁癥的基本知識及相關(guān)的心理衛生常識宣傳,使患者能及時(shí)識別抑郁癥,而及時(shí)得到正規治療,調動(dòng)發(fā)揮各種社會(huì )資源,通過(guò)各種有效地途徑和方法,預防抑郁癥的復發(fā),是家庭、社會(huì )防治的重點(diǎn)。
（2）認知行為治療 根據Beck 的觀(guān)點(diǎn),抑郁癥病人往往存在一定形式的認知偏見(jiàn),而這種偏見(jiàn)與抑郁發(fā)作密切相關(guān),并阻礙著(zhù)病人的康復。目前觀(guān)點(diǎn)認為抑郁癥患者存在功能失調性認知是在童年的生活經(jīng)驗中形成的,通常無(wú)明確表達,不為意識所察覺(jué),具有相當的穩定性,它既是抑郁癥的一種特征癥狀,也是人格的一部分,在一定程度上支配著(zhù)人們的情感和行為。認知治療的作用就是改變病人的認知偏見(jiàn),主要方法就是醫生和病人一道來(lái)找出和矯正導致抑郁癥狀產(chǎn)生的“功能失調性信念”。近年來(lái),臨床上往往將認知和行為治療合并起來(lái)應用,稱(chēng)之認知行為治療。醫生要幫助患者辨認他們的負性思維和邏輯錯誤,讓患者用實(shí)踐檢驗自己的認知假設,用改變行為來(lái)改變認知,用理性的信念代替非理性的信念,重建健康的認知結構,使患者能客觀(guān)的對待自己,預測未來(lái)。
（3）支持性心理治療 支持性心理治療,又稱(chēng)支持療法,是指在執行醫護過(guò)程中,醫護人員對病人的心理狀態(tài)合理的采用勸導、鼓勵、同情、安慰、支持以及理解和保證等方法。來(lái)幫助病人認識問(wèn)題 ,其目的是消除病人的不良情緒,使其處于接受治療的最佳心理狀態(tài),從而保證治療的順利進(jìn)行,使疾病早日康復,其主要形式包括: 1) 建立良好的醫患關(guān)系,促使病人變被動(dòng)為主動(dòng),增進(jìn)防治效果； 2) 運用醫學(xué)治療原則,要求病人履行病人角色的義務(wù),接受醫生的合理建議和指導； 3) 醫護人員要視病人如親人,針對病人的依賴(lài)心理,自覺(jué)或不自覺(jué)的扮演父母的角色；4) 要使用人際溝通的技巧勸說(shuō)病人保持良好的心境,有健康的生活方式,樹(shù)立戰勝疾病的信心； 5) 醫務(wù)人員對病人的各種軀體不適,應進(jìn)行生物學(xué)解釋,提高病人對健康的自護能力；6) 醫護人員查房后分析和討論病情應對患者有所回避 ,以免加重病人的心理負擔。
（4）人際心理治療 人際心理治療主要用于治療成人抑郁癥急性期,旨在改善抑郁病人的一些社交問(wèn)題。抑郁癥病人常見(jiàn)的人際問(wèn)題包括四方面:不正常的悲傷反應、人際沖突、角色轉變困難和人際交往缺乏。因此,給予病人實(shí)施正確的人際心理治療,可以達到緩解抑郁癥狀,解決病人人際關(guān)系的問(wèn)題。其主要技術(shù)包括: 1) 采用直接或間接詢(xún)問(wèn)的技術(shù),使病人面對和正視問(wèn)題； 2) 情感的鼓勵； 3) 確認靶癥狀, 澄清角色、溝通與分析、解釋與釋義；4) 治療性醫患關(guān)系的應用； 5) 行為矯正治療。雖然目前對人際心理治療的應用和研究沒(méi)有認知治療那樣廣泛,但一些臨床對照研究已經(jīng)報道了它的療效在治療急性抑郁發(fā)作方面與藥物治療相似,如果作為維持治療的話(huà),它具有長(cháng)期預防復發(fā)的作用。
（5）心理音樂(lè )治療 心理音樂(lè )治療是現代醫學(xué)模式轉移過(guò)程中,醫學(xué)、心理學(xué)、社會(huì )學(xué)、物理學(xué)、美學(xué)等學(xué)科交叉結合形成的一種新型治療方法。中樞神經(jīng)系統中的大腦邊緣系統和腦干網(wǎng)狀結構,對人體內臟及軀體功能起主要調節作用,音樂(lè )對這些神經(jīng)結構能產(chǎn)生直接或間接影響,美好的音樂(lè )能促使人的感情得以宣泄,情感得以抒發(fā),促進(jìn)血液循環(huán),增強胃腸蠕動(dòng)及消化腺體分泌,加強新陳代謝活動(dòng)及提高免疫抗病能力,從而消除郁悶情緒,心緒安定,胸襟開(kāi)闊,益于身體健康。1) 治療方式:依靠聽(tīng)覺(jué)器官感受音樂(lè ),領(lǐng)悟音樂(lè )所產(chǎn)生的各種效應,達到心理上產(chǎn)生的自我調整作用,是該療法的重點(diǎn),其包括被動(dòng)感覺(jué)式和主動(dòng)感覺(jué)式兩種。2) 療程與方法:音樂(lè )心理治療每療程為:每日1 次,每次20 分鐘,7～14 次為1 個(gè)療程,間隔7 天再進(jìn)行下1 個(gè)療程。每例病人均給予2 個(gè)療程,在每個(gè)療程內應輔加集體性心理保健及音樂(lè )藝術(shù)講座,特殊病例應另加個(gè)別心理治療。3) 音樂(lè )編組及適用范圍: ①A組樂(lè )曲雄壯有力,多用于重型抑郁癥; ②B 組樂(lè )曲緊張而平穩,多用于輕型抑郁癥; ③C 組樂(lè )曲舒展平衡而松散較慢,有鎮靜,解除抑郁及催眠作用,多用于治療神經(jīng)衰弱,情感脆弱伴抑郁情緒者。
抗抑郁的藥物。SSRI的出現是抑郁癥藥物治療的里程碑，原因在于其選擇性地作用于5-HT系統，不良反應少，服用方便，治療依從性好。“五朵金花”：氟西?。?span lang="EN-US">20mg/d,可用至40mg/d）、帕羅西?。?span lang="EN-US">10mg日1次，10天后增量至20mg/d，最大量40mg/d）、舍曲林（初次50mg日1次，最大量250mg/d）、氟伏沙明和西酞普蘭（20mg/d,可用至40mg/d）是大家熟悉的“五朵金花”，西酞普蘭的左旋對映體escitapram，被稱(chēng)為第2代SSRI，具有明顯的抗抑郁作用。繼SSRI之后，又出現了5-HT/NE再攝取抑制劑(SNRI)，代表藥物為文拉法辛緩釋劑(venlafaxine-XR，怡諾思)。對抑郁癥的療效優(yōu)于SSRI，且起效更快，約為1周。
老年抑郁癥 老年抑郁癥的特點(diǎn) 老年期抑郁癥,可導致嚴重的保健問(wèn)題,包括保健費用上升,自殺或疾病死亡率的上升,以及因軀體和認知障礙導致殘疾加重。并且,老年抑郁癥的長(cháng)期預后變化很大,隨訪(fǎng)1～3 年,僅有1/ 4～1/ 3 的患者健康良好。70 歲以上的患者預后欠佳,易于復發(fā),這對長(cháng)期臨床治療提出了挑戰。老年重性抑郁癥既有醫學(xué)因素又有心理社會(huì )學(xué)因素,兩者共同導致長(cháng)期療效的脆弱性,尤其是在70歲以上的患者,目前認為藥物治療合并心理治療可能為最佳的保持老年抑郁癥復發(fā)患者健康的長(cháng)期治療對策。聯(lián)合治療是老年抑郁癥的最佳選擇,并可改善藥物治療的依從性,其療效明顯優(yōu)于單一治療。
老年抑郁癥心理治療的特點(diǎn)。對老年抑郁癥患者的心理治療主要采取一般性心理治療和支持性心理治療輔以周到細致的生理方面的護理,具體方法如下: (1) 要建立良好的醫患關(guān)系,必要時(shí)可采用一些非語(yǔ)言的溝通方式,使患者有安全感,信任感；(2) 醫護人員要重視患者的感受,使其能夠感覺(jué)到被尊重,從而提升自我價(jià)值感；(3) 老年抑郁癥患者常有自卑、自感無(wú)用等負性認知或負性的自我評價(jià)。因此,要有針對性的進(jìn)行醫療護理干預,協(xié)助患者樹(shù)立自尊；(4) 要協(xié)助患者維護自己的權利,樹(shù)立自我決定意識,幫助他們作出決定,以減輕其精神負擔；(5) 鼓勵患者主動(dòng)參加集體活動(dòng),在與病友的接觸中,建立相互關(guān)懷,建立友誼,從中獲得成就與滿(mǎn)足；(6) 鼓勵家屬參與患者的活動(dòng),使其能夠正確面對患者的諸多問(wèn)題,以更好地調整好家庭的適應能力。
總之,抑郁癥的心理治療與心理防護在臨床上舉足輕重,從臨床實(shí)踐看,患者需要的不是單純的說(shuō)教和一成不變的心理治療,而是需要醫生的人格、素養、經(jīng)驗與理論有機結合,需要真誠與共情，需要創(chuàng )造性的心理治療。
心理干預最重要的是以人為本，用“心”幫助。心理干預運用于身體康復治療是一種新的嘗試，也是現代醫學(xué)與護理學(xué)發(fā)展的必然趨勢。應啟動(dòng)對全體醫生、護士心理學(xué)知識與技能系統培訓和普及教育，一定要重視醫患關(guān)系，了解心理背景；重視加強患者教育，改善患者的認知水平；及時(shí)和患者家屬的合作，強調家庭治療；加強聯(lián)絡(luò )會(huì )診。為病人提供身心全面服務(wù)的人性化、理性化醫療模式。
真誠希望“雙心”治療能穩步前進(jìn)，使社區醫生有用武之地，使廣大心血管病患者康復獲益。
（上虞市人民醫院心內科）
附表1：
焦慮自評量表(SAS)
焦慮是一種比較普遍的精神體驗，長(cháng)期存在焦慮反應的人易發(fā)展為焦慮癥。本量表包含20個(gè)項目，分為4級評分，請您仔細閱讀以下內容，根據最近一星期的情況如實(shí)回答。
填表說(shuō)明：所有題目均共用答案，請在A、B、C 、D下劃“√”，每題限選一個(gè)答案。
姓名 性別：□男 □女
自評題目：
答案：A沒(méi)有或很少時(shí)間；B小部分時(shí)間；C相當多時(shí)間；D絕大部分或全部時(shí)間。
1.我覺(jué)得比平時(shí)容易緊張或著(zhù)急 A B C D
2.我無(wú)緣無(wú)故在感到害怕 A B C D
3.我容易心里煩亂或感到驚恐 A B C D
4.我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋 A B C D
*5.我覺(jué)得一切都很好 A B C D
6.我手腳發(fā)抖打顫 A B C D
7.我因為頭疼、頸痛和背痛而苦惱 A B C D
8.我覺(jué)得容易衰弱和疲乏 A B C D
*9.我覺(jué)得心平氣和，并且容易安靜坐著(zhù) A B C D
10.我覺(jué)得心跳得很快 A B C D
11.我因為一陣陣頭暈而苦惱 A B C D
12.我有暈倒發(fā)作，或覺(jué)得要暈倒似的 A B C D
*13.我吸氣呼氣都感到很容易 A B C D
14.我的手腳麻木和刺痛 A B C D
15.我因為胃痛和消化不良而苦惱 A B C D
16.我常常要小便 A B C D
*17.我的手腳常常是干燥溫暖的 A B C D
18.我臉紅發(fā)熱 A B C D
*19.我容易入睡并且一夜睡得很好 A B C D
20.我作惡夢(mèng) A B C D
評分標準：正向計分題A、B、C、D按1、2、3、4分計；反向計分題（標注*的題目題號：5、9、13、17、19）按4、3、2、1計分?？偡殖艘?span lang="EN-US">1.25取整數，即得標準分。低于50分者為正常；50-59分者為輕度焦慮；60-69分者為中度焦慮，70分及以上者為重度焦慮。
附表2：
抑郁自評量表(SDS)
本量表包含20個(gè)項目，分為4級評分，為保證調查結果的準確性，務(wù)請您仔細閱讀以下內容，根據最近一星期的情況如實(shí)回答。
填表說(shuō)明：所有題目均共用答案，請在A、B、C 、D下劃“√”，每題限選一個(gè)答案。
姓名 性別：□男 □女
自評題目：
答案：A沒(méi)有或很少時(shí)間；B小部分時(shí)間；C相當多時(shí)間；D絕大部分或全部時(shí)間。
1.我覺(jué)得悶悶不樂(lè ),情緒低沉 A B C D
*2. 我覺(jué)得一天之中早晨最好 A B C D
3. 我一陣陣哭出來(lái)或想哭 A B C D
4. 我晚上睡眠不好 A B C D
*5. 我吃得跟平常一樣多 A B C D
*6. 我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快 A B C D
7. 我發(fā)覺(jué)我的體重在下降 A B C D
8. 我有便秘的苦惱 A B C D
9. 我心跳比平時(shí)快 A B C D
10. 我無(wú)緣無(wú)故地感到疲乏 A B C D
*11. 我的頭腦跟平常一樣清楚 A B C D
*12. 我覺(jué)得經(jīng)常做的事情并沒(méi)困難 A B C D
13. 我覺(jué)得不安而平靜不下來(lái) A B C D
*14. 我對將來(lái)抱有希望 A B C D
15. 我比平常容易生氣激動(dòng) A B C D
*16. 我覺(jué)得作出決定是容易的 A B C D
*17. 我覺(jué)得自己是個(gè)有用的人，有人需要我 A B C D
*18. 我的生活過(guò)得很有意思 A B C D
19. 我認為如果我死了別人會(huì )生活得更好些 A B C D
*20. 平常感興趣的事我仍然照樣感興趣 A B C D
評分標準：正向計分題A、B、C、D按1、2、3、4分計；反向計分題（標注*的題目，題號：2、5、6、11、12、14、16、17、18、20）按4、3、2、1計分?？偡殖艘?span lang="EN-US">1.25取整數，即得標準分。低于53分者為正常；53-62分者為輕度抑郁；63-72分者為中度抑郁；73分及以上者為重度抑郁。
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