第十二講：糖尿病及其脈象﹝二﹞
一、現代中醫對糖尿病的認識
1、糖尿病之現代分型
上次說(shuō)的是現代的中醫也就是官方的中醫對糖尿病的認識，上次講的是病因病機。今天說(shuō)現代中醫對糖尿病辨證的分型。上次我們講過(guò)中醫對于糖尿病最大的缺陷是是沒(méi)有自己的診斷，從上世紀六十年代開(kāi)始，起碼在中醫院內部，是以西診斷，搞中醫的辨證分型。在糖尿病的分型特別多，起碼有幾十個(gè)，大概有下面這些：
第一 以癥狀特點(diǎn)分型：分為上消，中消，下消，痰濕，濕熱。
第二以陰陽(yáng)為綱分型：陽(yáng)虛型，陰虛型，陰虛陽(yáng)亢型，陰陽(yáng)兩虛型。
第三以氣血盛衰分型：氣虛型，血淤型，氣滯血淤型，氣虛血淤型。
第四以臟腑陰陽(yáng)氣血分型：這種分型比較多，大概有20多種，胃熱傷陰，肺腎陰虛，肺胃陰虛，脾氣虛，脾陰不足，陽(yáng)虛脾弱，腎氣虛，腎陰虛，肝陰不足，腎陽(yáng)虛，氣陰兩虛等等。
第五以綜合方式分型：胃火熾盛型，肺胃燥熱型，肺胃濕熱型，肺胃氣陰兩傷，燥火傷肺，胃燥津傷，腸躁津傷、脾氣郁熱等。
了解上述這些，大家就可以大概了解期刊雜志他們是怎樣分型的，這些了解一下就可以了。在這些分型中，比較經(jīng)常用、通用的有三型：陰虛熱盛型、氣陰兩傷型、陰陽(yáng)兩虛型，這三型好象是國家衛生部為了統一糖尿病辨證分型規范而提出的，一直在臨床當中應用。
2、針對陰虛的主要用藥
在臨床用藥上，每個(gè)分型基本上都對應一個(gè)方子，觀(guān)點(diǎn)分歧比較多，用藥也比較雜。因為現代中醫對糖尿病基本病因病機的認識是陰虛導致的熱癥，認為病變在胃、肺、腎，所以應用最多的藥天花粉、知母、元參、生地、玉竹、麥冬、山藥、首烏、熟地，這些滋陰、清熱藥的使用率是比較高的。其它的補氣藥：如黃芪，使用也比較多。由于用藥是在辨證的基礎上，所以滋陰、清熱的藥用得比較多，補氣的、扶陽(yáng)的藥用的就比較少。成藥方面，市場(chǎng)上治療糖尿病的成藥品種比較多，廣告也做得非常好，但實(shí)際用起來(lái)，效果并沒(méi)有廣告打的那么好?？梢哉f(shuō)，效果非常的一般。由于各家各派分型很多，用藥分歧又很大，比較雜，這就不再一一介紹。
3、有效的藥對
在糖尿病的處方用藥上，有一些對藥的效果還是比較不錯，比如北京的四大名醫施今墨，他的蒼術(shù)配元參降血糖；黃芪配山藥降尿糖。朱振宇的生石膏配知母、生石膏配人參：降血糖；花粉配生地、烏梅配五味子：降尿糖。為什么介紹他們的藥對？因為不管中醫怎么解釋糖尿病，患者看的還是療效，這包括：一是自我的感覺(jué)──用你的中藥之后，是否在好轉；二是用藥后不可避免地，患者要參考西醫的化驗指標。在臨床當中，現在化驗這么方便，病人用了一段時(shí)間藥后，肯定會(huì )到醫院去化驗，看看西醫的指標如何。在實(shí)際工作當中，西醫和中醫也不是對立的，不是天生就是敵人，是相互配合的，我們醫生的職責就是治病救人，不管用什么方法，就是讓疾病好轉或者治愈，這才是我們應該干的事。按照我們中醫的理法方藥去處理糖尿病的時(shí)候，假定患者的自我感覺(jué)非常好，也要兼顧到他的指標。像施今墨和朱振宇，他們的對藥也完全是他們的經(jīng)驗之談，不是閉門(mén)造車(chē)，坐在屋子里想出來(lái)的。對于前人的東西，只要是可用的，我們都應該繼承使用。在期刊雜志上還有很多屬于個(gè)人經(jīng)驗方面的介紹，就不再詳細介紹了。
二、我對糖尿病的認識
下面談?wù)勎覍μ悄虿〉恼J識：上次也提到一個(gè)話(huà)題：現在的糖尿病不完全等同于消渴病。下面談?wù)勎覍μ悄虿?、消渴癥病因病機、處方用藥的看法。
1、糖尿病不等同于消渴癥
我們知道，古代中醫對疾病的命名，其中以癥狀名命名，是常常使用的一個(gè)方法，例如咳嗽，消渴，都是以癥狀命名的。“渴”指的是自我感覺(jué)口渴，喝水多，多飲；“消”一方面指的是消谷善饑，多食；另一方面還包括日漸消瘦。為什么說(shuō)現在的糖尿病不完全等同于消渴??？首先，現代人的糖尿病消渴的癥狀不明顯，比如說(shuō)“口渴、多飲”這個(gè)癥狀現在不明顯。糖尿病人往往在前一段時(shí)期，﹝這一段時(shí)期可能是幾年、也可能是十幾年﹞曾經(jīng)有過(guò)能吃，體重比較胖，有所謂的脂肪肝，高血脂，血壓有點(diǎn)高，或者心臟腦血管有點(diǎn)問(wèn)題。等到糖尿病發(fā)病時(shí)，往往是吃得不多了，沒(méi)有渴多飲、多食的癥狀。有一部分人是因為逐漸變瘦而去作檢查，但是大部分人往往是在正常體檢時(shí)，或者比如因外感病而咳嗽、而這種咳嗽又比較頑固，用藥效果不太好的時(shí)候去查血糖，這時(shí)發(fā)現血糖比較高。又如有些女性，出現泌尿道感染，本來(lái)這個(gè)病不管中醫還是西醫是非常容易治療，可是她這種泌尿道感染不容易治好，病期比較長(cháng)。還有一些人在皮膚上反復起癤子，中醫稱(chēng)之癰，西醫叫為毛囊炎，查體結果查出是血糖高。他們相當一部份人，在臨床上沒(méi)有任何癥狀，比如吃得多、尿的多、喝得多等這些癥狀都沒(méi)有。體重在逐漸減輕，是需要較長(cháng)時(shí)間、起碼幾個(gè)月的時(shí)間才能看出來(lái)，這些人的癥狀非常不明顯。所以，如果從這個(gè)角度把糖尿病歸結到消渴病并不合適，這是一點(diǎn)。第二點(diǎn)，古代中醫在論消渴病較早的時(shí)期，也認為是肺胃的熱象，在這時(shí)候，他的脈像應該出現的是洪大脈，可以兼數，兼浮?？墒俏覀冊谂R床當中，看現在的糖尿病的時(shí)候，他的脈像沒(méi)有洪大，而是沉、弦的，有的人兼一點(diǎn)數脈。這也說(shuō)明現在的糖尿病和古代所描述的消渴病并不完全是一回事。在上個(gè)世紀七十至八十年代，糖尿病的癥狀和消渴病的癥狀還是基本吻合的，到了九十年代，大部分也是吻合的，越到現在，吻合的癥狀越在逐漸地減少。有一部分人的癥狀和古代消渴病的癥狀一致，就可以按照古代描述的消渴病去診治。但是，如果癥狀不一致，而化驗結果是糖尿病，我們仍然機械地按照消渴病去治療，可能就會(huì )出問(wèn)題了。
2、古治消渴
那么，古代中醫對消渴病到底是怎么認識的？張仲景在《傷寒論》的《辨厥陰病脈證并治篇》里提到了消渴，所以后世醫家就把消渴病作為厥陰病去詮釋的，很多人把糖尿病歸入到厥陰病，我們說(shuō)這種歸納方法存在著(zhù)問(wèn)題。“三二六、厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘。下之，利不止”。后世往往看到《傷寒》上有這么一句話(huà)，就把消渴病看作厥陰病，也把糖尿病看作厥陰病。這里面存在的問(wèn)題是什么呢？我們知道《傷寒》指的是外邪，外邪按照六經(jīng)傳變規律，傳到厥陰經(jīng)后出現的消渴，這個(gè)消渴是因為外感的熱邪傳到了厥陰才出現的消湯，假如把這個(gè)熱邪解決掉以后，消渴很快也就緩解了。而古代中醫、包括《內經(jīng)》上面所描述的消渴病是一個(gè)慢性的病，病史經(jīng)年累月的，不是幾天的事。因為一個(gè)綜合的原因，造成陰陽(yáng)的失衡而出現一個(gè)雜癥，有一個(gè)病變發(fā)展、進(jìn)展的過(guò)程。同時(shí)，古代中醫論消渴時(shí)，有的人雖然也從厥陰去論述，但是他們所用的方子，很少用到厥陰的代表方“烏梅丸”。所以，按厥陰病去解釋消渴，是停留在非常表層的字義上面理解。再者，提出這個(gè)觀(guān)點(diǎn)的人，假如他有10-20年治療糖尿病的經(jīng)驗，就不會(huì )再堅持這個(gè)觀(guān)點(diǎn)了。
3、《內經(jīng)》“消”病之啟示
(1).消癉
中醫認識糖尿病，比較早的還是在《黃帝內經(jīng)》上。在《內經(jīng)》的《通評虛實(shí)論第二十八》上有這樣一句話(huà)：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿(mǎn)發(fā)逆，肥貴人，則高梁之疾也”。介紹了幾個(gè)病，這幾個(gè)病種，指出了“肥貴人，則膏粱之疾也”。這里的“肥貴人”，指的是飲食，不代表經(jīng)濟地位或者政治地位高的人。這里“消癉”的“癉”字的意思有這樣幾個(gè)方面，1.一般指得是“熱邪、熱氣盛”。在《脈要精微》上，是這樣說(shuō)的：“風(fēng)成為寒熱，癉成為消中”。2.在《舉痛論》上，“熱氣流于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣”。3.在《素問(wèn)?玉機真藏論》上：“是故風(fēng)者，百病之長(cháng)也。今風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當是之時(shí)，可汗而發(fā)也?；虮圆蝗誓[痛，當是之時(shí)，可湯熨及火灸刺而去之。弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)欬上氣。弗治，肺即傳而行之肝，病名曰肝痹，一名曰厥，脅痛，出食，當是之時(shí)，可按若刺耳。弗治，肝傳之脾，病名曰脾風(fēng)，發(fā)癉，腹中熱，煩心，出黃”。這個(gè)發(fā)癉是一個(gè)熱，煩心，出黃，這個(gè)黃是指尿黃。內經(jīng)上對“癉”字的解釋有這三條。在《說(shuō)文解字》：癉就是“勞病”。這個(gè)“消癉”我們可以理解為消渴，這個(gè)消渴病是因為肥貴的飲食造成的。
(2).肺消
第二條，《氣厥論篇第三十七》：“心移寒于肺，肺消。肺消者飲一溲二，死不治”。“心移熱于肺，傳為鬲消”。心不論“移寒于肺”還是“移熱于肺”，都出現這種消，怎么解釋呢？我們知道五臟都參與水液的代謝，肺主肅降，對于肺主肅降的的功能有人曾經(jīng)做過(guò)這樣的比喻：找一根不太粗的空心管，灌滿(mǎn)水，堵住管上面的口，下面的水是不會(huì )出去的；但是，一松開(kāi)上面的口，水就全都流出去了，有人在形容肺的肅降時(shí)，是用這個(gè)作比喻。假定有一頭堵住，肅降功能喪失以后，水液就不通了。我們在治水病的時(shí)候，“腰以上腫當發(fā)其汗”，就是在宣通肺氣。有人把肺稱(chēng)為“高原之水”，或者叫“水出高原”。飲食入胃，游溢精氣而上，肺通調水道而下，寒熱入肺之后，高原之水被寒熱所脅迫，合外飲之水長(cháng)驅直下，出現飲一溲二或者膈消。這條說(shuō)明消渴病的病機起碼有肺的參與，肺寒或者肺熱。
(3).陽(yáng)明消
再有在《陰陽(yáng)別論第七》上說(shuō)：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，故女子不月，其傳為風(fēng)消，其傳為息賁者，死不治”，“二陽(yáng)竭，為之消”。二陽(yáng)指的是陽(yáng)明，手陽(yáng)明大腸主津液；足陽(yáng)明胃經(jīng)，又是氣血生化之源，胃熱消谷善饑，是血中的浮火，指的是血的不足。當出現二陽(yáng)竭，一個(gè)是血的不足，一個(gè)是津液的不足。血和津液的不足和后世理解的陰虛內熱、燥相對應。從這兩條可以看出，消渴病主要是由肺胃的熱燥引起的。我們再來(lái)分析造成肺胃陽(yáng)明熱燥的原因是什么？也就是通過(guò)什么環(huán)節出現的內熱。在《內經(jīng)》的《調經(jīng)論篇第六十二》上，“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，氣熏胸中，故內熱”。這段非常明確解釋了為什么會(huì )出現胃氣熱？心熱怎么來(lái)的？胃熱上升胸中，由于心肺同為上焦，所以同時(shí)出現心熱和肺熱，由于心熱又移熱于肺，所以肺熱比較明顯。從這也找到消渴病的病因是肺胃的熱為主，時(shí)間長(cháng)了也牽涉到腎，而肺胃的熱又是由胃氣熱導致的。那么，又為什么會(huì )出現胃氣熱？我們要耽誤點(diǎn)時(shí)間，詳細地解釋一下。因為不只是糖尿病，還包括胰島素抵抗綜合癥所涉及的所有的病種，它們和糖尿病的基本病機是一致的。造成胃氣熱的病因在《熊貓戲說(shuō)脈》上點(diǎn)過(guò)一下，但沒(méi)有發(fā)展，現在闡述一下。上段非常明確地提出了，因為“上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱”，脾胃升降功能出現障礙，出現胃氣熱。
4、“消”于胸中大氣衰少
導致脾胃升降功能出現障礙的原因又是什么？是因為“有所勞倦，行氣衰少”。這個(gè)“行氣衰少”指的是胸中大氣，是宗氣。這個(gè)話(huà)題我曾在建構中醫基礎中多次說(shuō)過(guò)，后世醫家發(fā)展得比較少的，惟獨就是這個(gè)胸中大氣的精氣學(xué)說(shuō)。大家知道脾胃后天之本，胃中的水谷之氣和胸中的清氣、元氣，也就是宗氣相合之后才能灌注全身。因為“有所勞倦”，胸中大氣衰少，造成水谷之氣滯留于胃中，導致了胃熱。這一條把消渴病的病因進(jìn)一步的明確了：“有所勞倦，行氣衰少”是造成消渴病的原因。剛剛我們講了糖尿病不等同于消渴病，現在由此我們可以推斷出現在的糖尿病實(shí)際就是一個(gè)勞病。我們還可以找它的證據，如在《靈樞?邪氣臟腑病形第四》上：“請問(wèn)脈之緩、急、小、大、滑、澀之病形何如”？答“微小為消癉?；鯙樯瓶?#8221;，在心肝肺脾腎五臟的脈上，微小都定為消癉，微脈小脈都是一種不足、虛損的脈。在《金匱》的《血痹虛勞病脈證并治第六》上有兩條。第六條：“勞之為病，其脈浮大”。在第十二條，“脈弦而大，弦則為減，大則為芤。減則為寒，芤則為虛。寒虛相搏，此名為革。婦人則半產(chǎn)、漏下,男子則亡血、失精”。從這些方面，應該說(shuō)，我們就可以把現在一部分糖尿病患者定為勞病。
5、糖尿病潛在患者的脈象
因為在臨床當中，中醫本身沒(méi)有診斷，往往是依靠西醫的檢驗和診斷。而實(shí)際糖尿病人在很早以前、在還沒(méi)有成為糖尿病時(shí)，應及早發(fā)現問(wèn)題，產(chǎn)生懷疑時(shí)，要讓病人及早作五點(diǎn)血糖的檢查。因為在出現糖耐量低點(diǎn)時(shí)，脈象上已有非常明顯的反映。這個(gè)反映在不同時(shí)期有不同的脈象。第一個(gè)條件在胃熱時(shí)期，因為胃熱所以就會(huì )出現陽(yáng)明的脈，就是洪脈，脈象比較大，可以伴有洪數、浮洪。第二條件是洪脈兼有弦象。這個(gè)也可以說(shuō)是第二個(gè)；第三個(gè)條件是在左關(guān)位的肝脈部位出現虛而無(wú)力的脈象。洪脈指的是脈體寬大，弦脈指的是端直以長(cháng)，比一般的脈要稍微有點(diǎn)力，在肝脈這個(gè)部位出現虛而無(wú)力，這就是察獨。這種人往往有糖耐量的低點(diǎn)，雖然患者沒(méi)有任何癥狀。具備這三個(gè)條件，對于形體比較胖的，年齡在３０歲以上，一定要及時(shí)到醫院去查糖耐量。為什么去查？因為中醫發(fā)展到現在這一步，如果沒(méi)有西醫的指標患者也不會(huì )相信你，得到西醫的曲線(xiàn)后，你給他分析是怎么回事，需要怎么調整，對于僅僅糖耐量低的患者，在這時(shí)候能把50%-70%的人調整到正常狀態(tài)的。如果不注意，很快就會(huì )發(fā)展成糖尿病。它的積極意義就在于及早調治。
6、糖耐量低的早期治療
怎么調整？官方的觀(guān)點(diǎn)就是陰虛內熱，往往就用一些滋陰清熱的藥物。這些年，凡是能收集到的辨法，我都用過(guò)。這時(shí)雖然脈象出現洪脈、弦脈，我的看法是應該看這種洪脈是真熱，還是假熱？熱在血分，還是氣分？《金匱》上“弦則為減”，減也是虛損病。綜合這些年的體會(huì )，在這時(shí)候盡可能不要用滋陰的藥。因為熱象是標象，它的本質(zhì)是虛的。用滋陰清熱的藥要比較慎重。這時(shí)用什么？還是建議用經(jīng)方，就是白虎加人參湯。用白虎湯清陽(yáng)明的熱，用人參補氣。如果白虎人參湯用得好，幾劑藥后脈象就會(huì )發(fā)生改變，洪大脈變小了，左關(guān)位不足的脈象更加明顯，變得虛而無(wú)力和細，提示肝陰不足。肝體陰而陽(yáng)用，脈象改變后，這時(shí)候就加用補肝陰的藥，象五味子，酸棗仁，白芍，川芎。還要適當的用一點(diǎn)用陽(yáng)的藥，如附子，幾克就行?；蛘咴谶@種洪大的脈變細小以后，干脆直接就用金匱腎氣丸，服的時(shí)間需要長(cháng)一點(diǎn)，經(jīng)過(guò)３個(gè)月到半年的調整后，糖耐量低點(diǎn)的曲線(xiàn)就可以轉為正常了。這是在沒(méi)有出現癥狀的時(shí)候的做法。至于用白虎人參湯，用到３－５天看看脈象的變化，如果有變化就停藥，再調藥。
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