第三節 問(wèn)現在癥
問(wèn)現在癥是指詢(xún)問(wèn)患者就診時(shí)的全部自覺(jué)癥狀，它是問(wèn)診的中心環(huán)節。
一、問(wèn)寒熱
問(wèn)寒熱是詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)怕冷或發(fā)熱的感覺(jué)。寒與熱是臨床常見(jiàn)的自覺(jué)癥狀，是醫者辨別病邪性質(zhì)和機體陰陽(yáng)盛衰的重要依據，是問(wèn)診的重點(diǎn)內容。
寒熱類(lèi)型有寒熱并見(jiàn)、寒熱獨見(jiàn)、寒熱往來(lái)三型。
（一）寒熱并見(jiàn)
寒熱并見(jiàn)是指患者既有惡寒，又有發(fā)熱，寒熱并見(jiàn)者，見(jiàn)于外感表證。
1.惡寒重 發(fā)熱輕
惡寒重，發(fā)熱輕見(jiàn)于表寒證。
2.發(fā)熱重 惡寒輕
發(fā)熱重，惡寒輕見(jiàn)于表熱證。
3.發(fā)熱輕而惡風(fēng)
發(fā)熱輕惡風(fēng)見(jiàn)于表虛證。
（二）寒熱獨見(jiàn)
寒熱獨見(jiàn)是指患者只感發(fā)熱或只感怕冷的情況。包括但寒不熱和但熱不寒兩種情況：
1.但寒不熱
但寒不熱是指患者只感怕冷而無(wú)發(fā)熱的癥狀，見(jiàn)于里寒證。
（1）新病惡寒 見(jiàn)于里實(shí)寒證，多因感受寒邪較重，使陽(yáng)氣郁遏，機體失于溫煦所致。
（2）久病畏寒 見(jiàn)于里虛寒證，多因素體陽(yáng)虛或久病傷陽(yáng)，陽(yáng)氣虛衰，溫煦失職所致。
2.但熱不寒
但熱不寒是指病人只感發(fā)熱而無(wú)怕冷感覺(jué)者，見(jiàn)于里熱證。
（1）壯熱指患者身發(fā)高熱，持續不退，并伴有大汗，大渴，脈洪大等癥者，屬于里實(shí)熱證，見(jiàn)于溫病的氣分階段或傷寒的陽(yáng)明階段，多因風(fēng)寒入里化熱或風(fēng)熱內傳，正盛邪實(shí)，邪正劇爭，里熱亢盛，蒸達于外所致。
（2）潮熱指患者定時(shí)發(fā)熱，或定時(shí)熱甚，如潮汐之有定時(shí)者，臨床根據發(fā)熱的特征和病機的不同，又有以下三種情況：
陽(yáng)明潮熱（日晡潮熱）熱勢較高，日晡（下午3～5點(diǎn)）尤甚，伴見(jiàn)譫語(yǔ)，腹滿(mǎn)，便秘等癥，屬于里實(shí)熱證，見(jiàn)于傷寒陽(yáng)明腑實(shí)證，因胃腸燥屎內結所致。
濕溫潮熱身熱不揚（即肌膚初捫不覺(jué)熱，捫之稍久，即感灼手者），午后尤甚，并伴見(jiàn)身重，脘痞，苔膩等癥者。屬濕熱蘊結，見(jiàn)于濕溫病。
陰虛潮熱（骨蒸潮熱）午后或入夜的低熱，有熱自骨內向外蒸發(fā)的感覺(jué)，常伴見(jiàn)兩顴潮紅，消瘦，盜汗，舌紅少苔等癥，屬于陰虛火旺。
（3）微熱 指輕度發(fā)熱，熱勢較低或僅僅是自覺(jué)發(fā)熱者，主要有以下幾種情況：
氣虛發(fā)熱臨床表現為長(cháng)期微熱或高熱不退，常伴見(jiàn)有神疲乏力，少氣懶言，自汗，遇勞則甚，脈虛等癥者，屬脾氣虛損。
陰虛發(fā)熱 見(jiàn)陰虛潮熱。
氣郁發(fā)熱 多因情志不暢，肝氣郁結化火而致，常伴見(jiàn)急躁易怒，脅痛，脈弦等癥。
小兒夏季熱是指小兒在夏季氣候炎熱時(shí)長(cháng)期發(fā)熱不止，兼見(jiàn)煩躁口渴，無(wú)汗多尿等癥，至秋涼時(shí)不治自愈。
（三）寒熱往來(lái)
寒熱往來(lái)是指惡寒和發(fā)熱交替發(fā)作者，見(jiàn)于半表半里證。臨床有以下兩種情況：
1.寒熱往來(lái) 發(fā)無(wú)定時(shí)
寒熱往來(lái)，發(fā)無(wú)定時(shí)是指惡寒和發(fā)熱交替發(fā)作，發(fā)無(wú)規律，常伴見(jiàn)口苦，咽干，目眩，胸脅苦滿(mǎn)，不欲飲食，脈弦等癥，見(jiàn)于傷寒少陽(yáng)病。
2.寒熱往來(lái) 發(fā)有定時(shí)
寒熱往來(lái)，發(fā)有定時(shí)是指寒戰和高熱交替發(fā)作，發(fā)有規律，或一日一次，或兩、三日一次，伴有劇烈頭痛，口渴多汗等癥，見(jiàn)于瘧疾病。
二、問(wèn)汗
問(wèn)汗是指詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)汗出異常的情況。
（一）無(wú)汗
無(wú)汗是指當出汗而不出者。
1.表證無(wú)汗
若患者無(wú)汗而伴見(jiàn)惡寒重，發(fā)熱輕，頭身痛，鼻塞，流清涕，脈浮緊等癥，見(jiàn)于表寒證。
若患者無(wú)汗而伴見(jiàn)惡寒發(fā)熱，頭脹如裹，肢體沉重，骨節煩疼，舌苔白膩，脈浮緊或緩者，屬寒濕束表證。
2.里證無(wú)汗
若患者新病無(wú)汗，伴見(jiàn)惡寒肢冷，脘腹冷痛，喜溫拒按，惡心嘔吐清水，脈沉遲有力為里實(shí)寒證。
外感溫熱病，患者高熱不退，大汗后繼則無(wú)汗，伴見(jiàn)煩躁不眠，口不甚渴，舌絳而干，脈細數者，為邪熱入營(yíng)，耗傷營(yíng)陰，汗出無(wú)源所致。
若患者久病無(wú)汗，伴見(jiàn)面色白，畏寒肢冷，神疲乏力，脘腹冷痛，喜溫喜按，脈沉遲無(wú)力者屬里虛寒證。
若患者久病少汗或無(wú)汗，皮膚干燥，毛發(fā)焦枯，五心煩熱，舌淡或紅干，脈細為陰血虧虛證。
（二）有汗
人體不因勞累、緊張、天熱、著(zhù)衣過(guò)暖或服用發(fā)散藥物等因素而導致的汗出，皆屬病理性汗出。
1． 全身有汗
（1）表證有汗
汗出，伴見(jiàn)有發(fā)熱重而惡寒輕，咽喉腫痛，鼻塞流濁涕，脈浮數等癥為表熱證。
汗出，伴見(jiàn)惡風(fēng)發(fā)熱，脈浮緩者為外感表虛證。
（2）里證有汗
自汗 日間汗出，動(dòng)則尤甚，伴面白神疲，少氣懶言，或有畏寒肢冷者稱(chēng)自汗，屬氣虛或陽(yáng)虛。
盜汗 睡時(shí)汗出，醒則自止，伴見(jiàn)潮熱，顴紅者稱(chēng)盜汗，多因陰虛火旺所致。
大汗是指汗出量多，津液大泄者，臨床又有虛實(shí)之別：若病人蒸蒸發(fā)熱，汗出不已，伴見(jiàn)壯熱不退，大渴引飲，脈象洪大者屬里實(shí)熱證。因表邪入里內傳，或風(fēng)熱內傳，或臟腑熱盛，致里熱亢盛，蒸津外泄所致。
戰汗 是指惡寒戰慄而后汗出者，見(jiàn)于傷寒邪正劇爭時(shí)，屬于疾病的轉折點(diǎn)。
2．局部有汗 指身體的某一局部出汗較多者。
（1）頭汗僅見(jiàn)頭部或頭項部汗出較多者，或因上焦熱盛，或因中焦濕熱蘊結，濕郁熱蒸，或因陰寒內盛，虛陽(yáng)上越，或因進(jìn)食熱食，熱蒸于上。
（2）心胸汗 指心胸部易出汗或汗出過(guò)多，多見(jiàn)于虛證。
（3）手足心汗指手足心易出汗。手足心微汗出屬生理現象，若手足心汗出較多，一是與脾胃有關(guān)；一是與易緊張的性格有關(guān)。
（4）半身汗指身體一半汗出，一半無(wú)汗，無(wú)汗部位多為病變部位，多因風(fēng)痰、瘀血、風(fēng)濕之邪阻閉患側經(jīng)絡(luò )，使氣血運行不周所致，常見(jiàn)于中風(fēng)、痿證和截癱的病人。
（5）陰部汗 指陰部出汗較多者。多因下焦濕熱所致。
三、問(wèn)疼痛
疼痛是臨床上最常見(jiàn)的自覺(jué)癥狀之一，可見(jiàn)于患病機體的不同部位。一般實(shí)證疼痛的機理多因感受外邪或氣滯血瘀、痰食蟲(chóng)積阻滯，使氣血運行不暢，“不通則痛。”；而虛證疼痛則多因氣血不足或陰精虧損，使臟腑經(jīng)絡(luò )失養，“不榮則痛。”
（一）問(wèn)疼痛的性質(zhì)
脹痛 指疼痛帶有脹悶感覺(jué)者，多為氣滯疼痛的特點(diǎn)。
刺痛 指疼痛如針刺一般，是瘀血疼痛的特征之一。
竄痛 指疼痛部位游走不定者，或為氣滯，或見(jiàn)于行痹。。
固定疼痛 疼痛部位固定不移者為固定疼痛，是瘀血疼痛的特點(diǎn)之一，也見(jiàn)于著(zhù)痹。
冷痛 疼痛帶有寒冷的感覺(jué)，痛而喜暖者，是寒證疼痛的特點(diǎn)。
灼痛 疼痛帶有灼熱的感覺(jué)，痛而喜涼者，是熱證疼痛的特點(diǎn)。
隱痛 痛勢較緩，尚可忍耐，綿綿不休者稱(chēng)隱痛，是虛證疼痛的特點(diǎn)。
空痛 疼痛帶有空虛的感覺(jué)，是虛證疼痛的特點(diǎn)之一。
重痛疼痛帶有沉重的感覺(jué)，多因濕邪困阻所致。如頭重痛如裹見(jiàn)于濕邪犯頭；關(guān)節重痛，固定不移見(jiàn)于濕痹。此外，亦可見(jiàn)于肝陽(yáng)上亢，氣血上壅之時(shí)。
絞痛 疼痛劇烈如刀絞一般，難于忍受者，是實(shí)證疼痛的特點(diǎn)之一。
掣痛指抽掣牽引疼痛。即一個(gè)部位疼痛，牽掣到另一部位也疼痛，又稱(chēng)引痛、徹痛，多因經(jīng)脈失養或經(jīng)脈阻滯所致，既可見(jiàn)于實(shí)證，也可見(jiàn)于虛證。
悶痛 疼痛帶有脹悶感覺(jué)者，為痰阻之象。
（二）問(wèn)疼痛的部位
1．頭痛
巔頂頭痛，痛連目系為厥陰經(jīng)頭痛；后腦頭痛連項為太陽(yáng)經(jīng)頭痛；兩側頭痛，痛連太陽(yáng)穴者屬少陽(yáng)經(jīng)頭痛；前額頭痛，痛連眉棱骨者屬陽(yáng)明經(jīng)頭痛；頭痛連齒者屬少陰經(jīng)頭痛。
2．胸痛
胸居上焦，內藏心肺，所以胸痛多為心肺病變。
3．脅痛
腋下至肋骨盡處為脅，兩脅是肝膽經(jīng)所過(guò)之處，故脅痛多與肝膽病變有關(guān)。
4．脘痛
脘即胃脘，指上腹鳩尾（劍突）之下，是胃所在的部位。
5．腹痛
大腹疼痛屬脾胃；小腹疼痛屬腎、膀胱、胞宮或大小腸；少腹疼痛屬肝，因厥陰肝經(jīng)過(guò)少腹。
6．背痛
脊痛不可俯仰者為督脈損傷所致；背痛連項多因寒邪客于太陽(yáng)經(jīng)脈所致；肩背疼痛多為風(fēng)濕阻滯，經(jīng)氣不利所致。
7．腰痛 腰部?jì)蓚忍弁椿蛴羞祿敉凑叨鄬倌I虛；若腰脊或腰骶疼痛者多屬寒濕痹病。
8．四肢痛 四肢關(guān)節疼痛多因風(fēng)寒濕三邪合并侵犯人體所致，見(jiàn)于痹病。
9．周身痛 新病周身痛多屬實(shí)證，多因感受風(fēng)寒濕邪所致；若久病臥床不起而周身痛多屬虛證。
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