2011年8月，包括北京大學(xué)第三醫院在內的北京市6家醫保A類(lèi)三級綜合醫院成為DRGs（按疾病相關(guān)組分類(lèi)）付費試點(diǎn)醫院。在半年的改革試點(diǎn)中，北京大學(xué)第三醫院通過(guò)不斷嘗試與推進(jìn)，總結出自己的經(jīng)驗。
臨床路徑管理與DRGs付費方式改革是當前醫改中的熱點(diǎn)話(huà)題，內容相互滲透。無(wú)論是臨床路徑管理，還是DRGs付費方式改革，其最終目的還是規范診療行為，在確保醫療質(zhì)量和安全的前提下，盡可能合理地控制醫療費用。作為大型公立醫院，有責任、有義務(wù)不斷去嘗試與推進(jìn)。
將“平臺建設”納入“院長(cháng)工程”
臨床路徑管理和DRGs支付方式改革是“牽一發(fā)而動(dòng)全身的院長(cháng)工程”，需要從院級層面進(jìn)行綜合考慮、系統管理。如果平臺科室管理得當，會(huì )成為醫院發(fā)展的助推器，運行不暢則易成為醫院發(fā)展的瓶頸。如檢驗科、放射科等都是醫院的重要平臺，是臨床科室的重要幫手，同時(shí)也是決定醫院運轉順暢與否的關(guān)鍵環(huán)節。將它們作為“院長(cháng)工程”來(lái)抓，加大投入，按照平臺獎勵標準支持其工作，會(huì )大大推動(dòng)臨床路徑管理和DRGs支付方式的改革。
探索“本院化”管理模式
自2011年6月起由醫院臨床路徑管理辦公室牽頭，研討臨床類(lèi)似疾病走同一路徑和醫技科室工作進(jìn)入路徑的質(zhì)量管理問(wèn)題。根據DRGs試點(diǎn)疾病分組目錄，對各科室收治病種進(jìn)行整合，在單病種臨床路徑基礎上，設計出照顧多個(gè)病種入徑的DRGs臨床路徑。截至2011年10月31日，共創(chuàng )建207個(gè)DRGs臨床路徑，出版兩版《北京大學(xué)第三醫院DRGs臨床路徑匯編》，2011年10月8日正式進(jìn)入DRGs付費試點(diǎn)工作操作階段。
在試點(diǎn)過(guò)程中，逐步探索建立適合我院運行的臨床路徑管理與DRGs付費模式，具體包括：一是節律和節點(diǎn)上，路徑節點(diǎn)按照邏輯日執行，便于臨床快速操作；醫技科室技術(shù)操作納入臨床路徑；設計常見(jiàn)并發(fā)癥和伴隨疾病的診療模塊。二是創(chuàng )建“疾病組概念”的臨床路徑。三是以醫療質(zhì)量為重，減少醫療資源消耗，合理控費。
麻醉科和醫技科室相關(guān)技術(shù)操作項目，開(kāi)始進(jìn)入臨床路徑管理，現已設計編制出規范診療操作模板。此項目提供技術(shù)操作的適用對象、禁忌對象、必要檢查和觀(guān)察指標等，以達到臨床和醫技科室工作的配合和規范。管理部門(mén)將臨床路徑入徑率、符合率納入科室醫療質(zhì)量考核，督促科室加強管理；電子路徑系統給予臨床路徑實(shí)施和相關(guān)管理較大支撐并持續完善，以求逐步建立起與醫院整體發(fā)展相適應的臨床路徑管理與DRGs付費工作體系。
擴大病種數量，增加跳轉路徑
下一步我們將繼續擴大臨床路徑管理病種數量，達到覆蓋住院患者80%；增加跳轉路徑，以解決住院后明確診斷病例和轉為其他疾病病例的入徑問(wèn)題；進(jìn)一步研討整合衛生部頒發(fā)臨床路徑和DRGs付費疾病組臨床路徑。任何疾病都不可能是單一的，病人是一個(gè)復雜群體，而對大醫院來(lái)講，疾病的復雜程度尤其嚴重，伴隨病癥發(fā)生的可能性更大。因此，我們在試點(diǎn)路徑之外，將其他一些疾病納入臨床路徑。同時(shí)，在原有試點(diǎn)路徑基礎上，將其進(jìn)一步細化，制定相應的補充路徑。此外，每個(gè)科室的臨床路徑專(zhuān)員，將繼續在每月一次的例會(huì )中，匯報臨床路徑試點(diǎn)中的相關(guān)情況，如變異等。
路徑的管理需要制度的保障。醫院嚴格控制臨床路徑執行質(zhì)量，確保路徑實(shí)施的完整性、準確性和有效性，建立了“臨床路徑修訂和實(shí)施的流程”、“臨床路徑停用報告制度”、“臨床路徑名稱(chēng)命名規范”等，避免路徑制定過(guò)程的隨意性及盲目性。
注重電子臨床路徑信息系統
目前，在我國DRGs的應用中，存在一些難題，如我國各級醫療機構尚未建立一個(gè)完整、可靠的住院病人電子信息系統及明確的臨床診療常規與標準等。而且，有些醫院的病歷書(shū)寫(xiě)與疾病編碼不規范，漏填、亂填現象非常普遍，難以保證信息的準確與完整。因此，我院在現有工作的基礎上將繼續完善電子臨床路徑信息系統，如促進(jìn)病案首頁(yè)進(jìn)一步規范與完善等。從而保證數據的科學(xué)性，并增強醫務(wù)人員對其的依從性。
控制成本，完善激勵機制
在未實(shí)施臨床路徑時(shí)，由于不同的醫生可能有不同治療方案，因此治療費用會(huì )不同。臨床路徑實(shí)施后，它為規范診行為提供了相對標準的參考模板，同一病組內費用可以進(jìn)行橫向比較，從而能夠有效規范醫務(wù)人員行為，控制醫療成本。因此，在實(shí)施臨床路徑和DRGs付費方式后，醫院績(jì)效考核更多地關(guān)注醫療質(zhì)量和醫療成本，適時(shí)改變不適應臨床路徑管理與DRGs付費方式的考核指標和方法，增設新的指標，或改變考核方法，進(jìn)一步規范醫務(wù)人員診療行為。
具體激勵從以下兩方面入手：一是著(zhù)重考核各科室臨床路徑入徑的數量與準確性；二是跟蹤分析相同路徑病人費用的差異，使同路徑患者費用趨于協(xié)調。入組數量和準確性考核是為了盡可能提高臨床醫生對于臨床路徑應用的積極性和嚴謹性，鼓勵在保證質(zhì)量的前提下，盡可能應用臨床路徑，所以對入徑數量越多、準確性越好的科室或醫生，給予相應較高的激勵。同時(shí)，為鼓勵臨床醫生持續改進(jìn)、優(yōu)化臨床路徑的積極性，控制人均費用，從而使臨床路徑發(fā)揮更大的作用，對同一臨床路徑、人均費用越低的科室或醫師組給予較高的激勵。
?。ㄗ髡邽楸本┐髮W(xué)第三醫院副院長(cháng)）
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