[關(guān)鍵詞]陽(yáng)痿；痰溫瘀；中醫藥療法；臨床經(jīng)驗
水、濕、痰、飲均為水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，又是致病因素，同源而異流，分之為四，合則為一。濕聚為水，積水成飲，飲凝為痰。就形質(zhì)而言，稠濁者為痰，清稀者為飲，更清者為水，濕是彌散于臟腑組織之中的水氣。痰飲與濕邪的來(lái)源均有內外之分。內生多與脾、肺、腎密切相關(guān)。濕邪為病，常與風(fēng)、寒、暑、熱相兼為患；痰證根據性質(zhì)及兼證的不同，可分為濕痰、熱痰、燥痰、寒痰、風(fēng)痰。痰濕常相兼為患，治療之法為祛濕與祛痰，為八法中的消法。瘀血的形成主要有兩個(gè)方面：一是離經(jīng)之血積存體內，形成瘀血；二是外感六淫、癘氣，內傷七情，或飲食、勞倦、久病、年老等，導致人體氣虛、氣滯或血寒、血熱，使血行不暢而凝滯，從而產(chǎn)生瘀血。瘀血既是病理產(chǎn)物，又是多種病證的致病因素。對瘀證及活血祛瘀治法的認識，肇始于《內經(jīng)》，奠基于仲景，經(jīng)歷代之演進(jìn)至清代有較大發(fā)展。目前，在中醫學(xué)中具有重要的理論及實(shí)踐意義，廣泛應用于內、外、婦、兒、骨傷、五官各科。陽(yáng)痿病因較多，治法各異，中西醫治療各有優(yōu)勢。陽(yáng)痿常見(jiàn)證型超過(guò)10種，其他證型已在他文另述，本文就痰、濕、瘀論治陽(yáng)痿經(jīng)驗進(jìn)行總結。
1 痰氣郁結案
潘某，男，39歲。2011年2月28日初診。陽(yáng)事不舉，表情抑郁2年。平素性格內向，又因工作被辭及周?chē)俗I諷，情緒低落，有厭世之感，不久，陽(yáng)事不舉成痿廢狀態(tài)，治療2年，療效不顯，現來(lái)我中醫門(mén)診求治。表情抑郁，面色晦暗，咽中如有物梗塞，吐之不出，吞之不下，胸脅脹痛，手足不溫，陽(yáng)事痿廢；舌質(zhì)暗，苔膩，脈弦滑。西醫診斷：抑郁癥(輕度)；陰莖勃起功能障礙。中醫診斷：郁證；陽(yáng)痿。辨證：肝氣不舒，痰氣郁結。治法：行氣開(kāi)郁，化痰散結，通絡(luò )興陽(yáng)。方藥：自擬解郁化痰強腎湯。藥用：柴胡5g、香附10g、郁金10g、紅花10g、制半夏10g、厚樸15g、枳殼20g、茯苓15g、蘇葉5g、生姜5g、淫羊藿15g、菟絲子20g、韭菜子15g、枸杞子15g、狗脊20g、蜈蚣2條、車(chē)前子30g、陳皮15g、白術(shù)10g、炙甘草5g。水煎服。配合心理疏導，移情易性。二診(2011年3月14日)：上方用14劑，咽部漸舒，心情漸爽，陽(yáng)事稍興。守方繼服。三診(2011年3月28日)：上方又用14劑，面有潤澤，心情爽，有工作欲望，咽部梗塞感消失，能勉強行房，二便通調。上方去柴胡，加當歸10g、黃芪20g，又服21劑，陽(yáng)事接近正常，諸癥悉除。
按情志內傷，抑郁氣結，日久傷肝，肝主筋，陰器為宗筋之匯，肝失條達，宗筋失養；久郁傷脾，脾失健運，聚濕生痰；氣滯又可導致血瘀。柴胡疏肝理氣解郁；香附疏肝解郁，理氣調中；郁金活血止痛，行氣解郁；紅花活血化瘀；半夏厚樸湯行氣散結，降逆化痰治痰氣互結之梅核氣；淫羊藿補腎壯陽(yáng)，除濕；菟絲子補腎陽(yáng)，益腎精；韭菜子補腎助陽(yáng)；枸杞子滋補肝腎；狗脊補肝腎，強腰膝，祛風(fēng)濕；蜈蚣善走竄，通達內外，攻毒散結，通絡(luò )振痿；車(chē)前子利尿通淋，滲濕，給邪以出路；陳皮加強化痰之功；白術(shù)健脾補中。諸藥相合可使氣行、郁解、痰消、瘀化、痿振，既治療郁證，又治療陽(yáng)痿。
2 陰虛火旺案
柴某，男，35歲。2010年8月9日初診。陽(yáng)痿伴五心煩熱6年。自述除妻子外，尚有一性伴侶，恣情縱欲，每日行房過(guò)5次，甚者白天黑夜尋歡作樂(lè )，同時(shí)久服壯陽(yáng)催性之品，耗液傷陰，陰液幾近干涸，陰虛火旺，終至宗筋痿廢，陽(yáng)事不興，五心煩熱，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，肢麻，口干舌燥；舌質(zhì)暗紅，少苔，脈沉細數。中醫診斷：陽(yáng)痿。西醫診斷：陰莖勃起功能障礙。辨證：陰虛火旺。治法：滋陰降火，益腎填精，同時(shí)，禁忌房事。方藥：大補陰丸加減。藥用：熟地黃25g、玄參15g、麥冬10g、龜板15g、黃柏15g、知母10g、墨旱蓮15g、女貞子15g、炙甘草5g。水煎服。復診：14劑后，陰虛火旺諸癥明顯減輕，二便通暢。上方繼續口服。三診：上方又用21劑，除頭暈耳鳴外，其他諸癥消失，陰莖晨勃明顯。上方加淫羊藿10g、五味子10g、車(chē)前子10g、鹿角膠10g(烊化)、菟絲子15g、山慈菇10g、貓爪草10g、蜈蚣2條、丹參10g，繼續口服21劑愈。
按素體陰虛，或相火偏盛，恣情縱欲，頻繁手淫，房室過(guò)度，腎精匱乏，或久病、大病失于調養，或屢用剛燥壯陽(yáng)催性之品，耗傷陰液，上述諸因終致肝腎陰血不足，陰虛火旺，宗筋失養，遂生陽(yáng)痿。此案為恣情縱欲，房事頻繁，竭盡陰精。要先滋陰降火，益腎填精，待陰虛火旺諸癥基本消失后，再加些補腎壯陽(yáng)及祛痰化瘀之品。腎為水火之臟，本應既濟并存，真陰虧虛，則相火亢盛生虛火、虛熱之證。大補真陰以治本，佐以降火以治標。本方以滋陰降火為法，以“陰常不足，陽(yáng)常有余，宜常養其陰，陰與陽(yáng)齊，則水能制火”(《醫宗金鑒·刪補名醫方論》)為理論依據。方中重用熟地黃、龜板、玄參、麥冬滋陰潛陽(yáng)，壯水制火培其本；黃柏苦寒瀉相火以堅陰；知母上能潤肺金，下能滋潤腎陰，與黃柏相須為用，苦寒降火，保存陰液，平抑亢陽(yáng)，清其源；墨旱蓮、女貞子滋補腎陰；淫羊藿、菟絲子、鹿角膠、五味子、車(chē)前子、蜈蚣均有補腎壯陽(yáng)之功，其中蜈蚣通絡(luò )振痿；火旺灼津為痰，血熱易致血瘀，故此案仍有痰、瘀之患，在陰虛火旺消減后又加山慈菇、貓爪草化痰，丹參化瘀。本案為在滋陰降火基礎上，祛痰、化瘀、振痿。要點(diǎn)是在陰虛火旺之癥消失后，再加壯陽(yáng)之品，否則火上燒油。
3 驚恐傷腎案
楊某，男，32歲。2010年9月5日初診。陽(yáng)痿，膽怯多疑半年。自述半年前，在賓館與一女人行房時(shí)，檢查人員闖入，大驚，此后陽(yáng)事不舉，膽怯多疑，萎靡不振，心悸少眠，多夢(mèng)易驚；舌質(zhì)淡，苔膩，脈弦滑。中醫診斷：陽(yáng)痿。西醫診斷：陰莖勃起功能障礙。辨證：驚恐傷腎，痰濕蘊結。治法：安神寧志，祛濕化痰，益腎起痿。方藥：定志丸加減。藥用：黨參10g、茯苓10g、石菖蒲15g、遠志20g、炒棗仁20g、天冬10g、麥冬10g、熟地黃10g、當歸10g、五味子15g、郁金10g、陳皮15g、炙甘草5g。水煎服。復診：上方用7劑，精神振作，心悸少眠減輕，二便通調。上方加枸杞子10g、菟絲子10g、女貞子10g、丹參10g，繼續口服。三診：上方用14劑，膽怯多疑諸癥消失，陽(yáng)事稍舉，上方加淫羊藿15g，又用7劑愈。
按同房之時(shí)突發(fā)變故，卒受驚恐；或初次性交，恐懼不能；或非婚同居，顧慮重重；或因偶有房室不舉，疑慮叢生。本例由卒受驚恐氣機紊亂，腎中精氣受損而發(fā)陽(yáng)痿。治宜安神定志，益腎起痿。方中石菖蒲開(kāi)竅醒神，化濕豁痰，能開(kāi)心竅、益心智、安心神；遠志安神益智，祛痰開(kāi)竅，既能開(kāi)心氣而寧心安神又能通腎氣而強志，為交通心腎，安定神志之佳品；酸棗仁養心陰，
益肝血而有安神之功；五味子收斂固澀，益氣生津，補腎寧心；麥冬、天冬滋陰生津；熟地黃補血養陰，填精益髓；當歸補血；郁金行氣解郁，清心活血；黨參、茯苓健脾滲濕；陳皮化痰；甘草調和諸藥。此案驚恐氣機紊亂也可導致痰、瘀的產(chǎn)生。驚恐傷腎可影響水液代謝失常而生痰。驚恐必伴思慮，久思則脾傷，脾失健運則生濕生痰。而驚恐氣機紊亂可致氣滯血瘀，故方中加入祛痰化瘀之品。本案為心、肝、膽、脾、腎同調，濕、痰、郁、瘀同治。
4 濕熱下注案
王某，男，27歲。2010年3月18日初診。陽(yáng)事不興，陰囊潮濕、瘙癢3個(gè)月。自述3個(gè)月前與一性伴侶行風(fēng)流之事而患淋病，雖經(jīng)治療緩解，但不久陽(yáng)事不興，陰囊潮濕，陰部瘙癢，下肢酸重，有時(shí)出現尿急、尿痛，口黏，小便黃；舌紅，苔白，脈滑數。中醫診斷：陽(yáng)痿。西醫診斷：陰莖勃起功能障礙。辨證：濕熱下注。治法：清熱化濕，益腎助陽(yáng)。方藥：龍膽瀉肝湯加減。藥用：革薜10g、黃柏10g、龍膽草5g、梔子5g、黃芩10g、柴胡5g、通草10g、車(chē)前子30g(包煎)、土茯苓20g、白鮮皮10g、狗脊10g、澤瀉10g、炙甘草5g。水煎服。復診：上方用7劑，陽(yáng)事漸興，濕熱諸癥明顯減輕。上方加淫羊藿10g、菟絲子10g，又服7劑愈。
按飲食勞倦，損傷脾胃，濕熱內生，或敗精瘀滯精道，釀生濕熱，或外感濕熱毒邪，或內外合邪，上述諸因導致濕熱下注，傷及肝脈宗筋而發(fā)陽(yáng)痿。本案為濕熱毒邪循經(jīng)下注，傷及宗筋，造成陽(yáng)痿，且伴有陰囊潮濕、陰部瘙癢、下肢酸重等下焦濕熱癥狀。先清熱化濕，后加入補腎壯陽(yáng)之品。方中龍膽草既能瀉肝膽實(shí)火，又能利肝經(jīng)濕熱；黃芩、梔子苦寒瀉火，燥濕清熱；澤瀉、車(chē)前子、通草滲濕瀉熱，導濕熱從水道出；柴胡疏肝膽之氣，引諸藥歸肝膽之經(jīng)；草薜利濕去濁；白鮮皮清熱燥濕，瀉火解毒，祛風(fēng)止癢；土茯苓清熱解毒；狗脊補肝腎，強腰膝，祛風(fēng)濕，能行能補；黃柏清熱燥濕；甘草調和諸藥，護胃安中；淫羊藿、菟絲子補腎壯陽(yáng)。全方共奏清熱利濕，益腎助陽(yáng)之功。筆者認為既有濕、熱、毒、火之邪及痰、瘀等病理產(chǎn)物，又有陽(yáng)事不興時(shí)，有如下幾種治療方案：(1)先除邪及病理產(chǎn)物，后補腎壯陽(yáng)；(2)祛除病理產(chǎn)物與補腎壯陽(yáng)同步進(jìn)行；(3)單獨祛邪。一般不能在濕、熱、毒、火等邪為主要矛盾時(shí)，用補腎壯陽(yáng)之品。
5 痰濕過(guò)剩案
曹某，男，40歲。2010年8月8日初診。2年前出現舉而不堅，堅而不久，逐漸陽(yáng)事痿廢?，F陽(yáng)事不舉，形體肥胖，面色萎黃，頭暈目眩，痰多，肢體沉重，口中黏膩；舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。中醫診斷：陽(yáng)痿。西醫診斷：陰莖勃起功能障礙。辨證：痰濕過(guò)剩，阻滯宗筋。治法：化痰除濕，通絡(luò )振痿。方藥：二陳湯合五子衍宗丸加減。藥用：半夏10g、陳皮15g、茯苓10g、竹茹10g、枳實(shí)10g、炙甘草5g、車(chē)前子30g(包煎)、菟絲子10g、枸杞子10g、五味子10g。水煎服。復診：上方用14劑，痰濕諸癥減輕，陽(yáng)事漸興。上方加淫羊藿10g、蜈蚣2條，繼續口服。三診：上方又用14劑，自覺(jué)身爽，諸癥消失，陽(yáng)事正常，再服7劑，鞏固療效。
按脾失健運，聚濕生痰，或陽(yáng)氣虛弱，津液運化失常，聚濕生痰，或形體肥胖，素有痰濕，或肝郁化火，灼液為痰，上述過(guò)剩之痰濕，阻滯宗筋氣血，宗筋失于充養而發(fā)陽(yáng)痿。方中半夏燥濕化痰，又和胃降逆；陳皮理氣行滯，燥濕化痰；茯苓健脾滲濕，以助化痰之功；竹茹清化熱痰，治痰火內擾，胸悶多痰，心煩不寐；枳實(shí)行氣化痰，除滿(mǎn)；枸杞子、車(chē)前子、五味子、菟絲子、淫羊藿填精補髓，壯陽(yáng)；蜈蚣攻毒散結、通絡(luò )振痿；甘草調和諸藥。全方共奏化痰除濕，通絡(luò )振痿之功。
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