【最新】小兒常用退熱藥物治療共識（原創(chuàng )）
【參考文獻：
1.《兒科常見(jiàn)疾病診療常規》第一輯P104、P258；
2. 《兒科常見(jiàn)疾病診療常規》第二輯P45
3. 《兒科常見(jiàn)疾病診療常規》第三輯P44
4.《兒科常見(jiàn)疾病診療常規》第四輯P24、P200；
5..臨床藥物手冊
6.網(wǎng)絡(luò )資源?！?/span>
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1.發(fā)熱概述
發(fā)熱即體溫的異常升高，是人體的自我保護機制之一，是人體在調動(dòng)免疫系統來(lái)對抗感染的過(guò)程中表現出來(lái)的一種防御性反應。
發(fā)熱是小兒最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，臨床上常以腋下溫度超過(guò)37.3°C（或37.5℃）定義為發(fā)熱，并分為：低熱≤38℃，中度發(fā)熱38. 1～39℃，高熱39. 1～41℃，超高熱>41℃。發(fā)熱病程>2周為長(cháng)期發(fā)熱。小兒發(fā)熱常見(jiàn)的是急性發(fā)熱，即病程多不超過(guò)1周。
體溫的高低與疾病的嚴重程度不成正比，個(gè)人的體質(zhì)不同，體溫調節的敏感度也會(huì )不同。發(fā)熱在一定程度上對機體是有利的，但同時(shí)增加了機體的消耗以及心臟的負荷，尤其是高熱或超高熱，還可能導致顱內壓的升高、細胞膜受損等病理變化，使患兒出現凝血障礙、循環(huán)衰竭、休克、煩躁、頭痛、食欲減弱、乏力甚至昏迷、驚厥發(fā)作等。
發(fā)熱是小兒最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，可由多種疾病引起。小兒急性發(fā)熱的病因主要為感染性疾病，絕大多數情況下由呼吸道、泌尿道、消化道等部位感染引起，其病原體可能是病毒、細菌、支原體等多種病原體。
一般的中低熱本身不會(huì )燒壞腦袋或者導致患兒死亡，許多疾病比如上呼吸道感染，可能常常伴有短時(shí)間的中低熱。如果患兒不并發(fā)其他系統臟器的損害，發(fā)熱常常在持續3-5天后自行好轉。
2.發(fā)熱時(shí)退熱藥的選用
退熱藥是通過(guò)干預體溫調定點(diǎn)以及機體散熱與產(chǎn)熱之間動(dòng)態(tài)平衡過(guò)程使患兒體溫下降，其只是緩解發(fā)熱這一癥狀，不能治療引起發(fā)熱的感染本身，即“治標不治本”。使用退熱藥后患兒體溫的下降并非意味著(zhù)疾病的好轉或治愈。
腋下溫度38.0°C以下的患兒，如果精神狀態(tài)好，查體無(wú)明顯心、肺、腦受損的表現，同時(shí)玩耍、學(xué)習、工作等活動(dòng)不受影響，可暫不使用退熱藥。
腋下溫度38.0-38.5°C的患兒，可參照上述原則處理。而針對于既往曾有熱性驚厥病史或其他危重疾病或伴有明顯因發(fā)熱導致不適的患兒，可放寬退熱藥使用指征。
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腋下溫度超過(guò)38.5°C的患兒常常伴有明顯不適，因此推薦使用退熱藥退熱，并預防可能出現的熱性驚厥。
中低熱以及大部分高熱、超高熱患兒均可以視病情輔以溫水浴、冰帽、冰毯等物理降溫措施，不推薦使用乙醇擦浴進(jìn)行物理降溫。
3.兒科常用退熱藥物
臨床應用的兒科退熱藥物有不同劑型的許多品種，下面就其常用者進(jìn)行詳盡介紹。這些藥品中比較安全并為世界各國兒科醫生廣泛使用的退熱藥是對乙酰氨基酚和布洛芬，因此我們推薦兒科醫生在需要應用退熱藥時(shí)優(yōu)先選擇對乙酰氨基酚或布洛芬。
以下詳細內容請翻閱本公眾號：ekcg2014獨家編撰的《兒科常見(jiàn)疾病診療常規》想第一至四輯中的相關(guān)文章內容（具體請看參考文獻）。
3.1對乙酰氨基酚：又名撲熱息痛，為非那西汀的代謝產(chǎn)物，具有鎮痛、解熱作用，對血小板聚集無(wú)影響，亦無(wú)抗炎和抗風(fēng)濕作用。適用于3月齡以上的兒童和成人，3歲以下嬰幼兒、酒精中毒、肝病或病毒性肝炎、肝腎功能不全、嚴重心肺疾患、G-6-PD缺乏（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥，如蠶豆?。┑然純荷饔?。
兒童常規用量：口服，每次10-15mg/kg，必要時(shí)4-6h1次，3-12歲小兒每24h不超過(guò)5次，療程不超過(guò)5d。直腸給藥，每次150-300mg，每天1次。2歲以下遵醫囑。
對乙酰氨基酚合理劑量下使用安全性高，偶見(jiàn)惡心、嘔吐、出汗、腹痛等，少數可出現皮炎、粒細胞減少、血小板減少等，大劑量使用有時(shí)可使患兒出現黃疸、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害。
臨床常用的口服治感冒的復方藥品中，常含有“對乙酰氨基酚”，對于正在使用這些藥物的患兒在應用單一成分的對乙酰氨基酚時(shí)應避免其藥量相加超量的問(wèn)題，必要時(shí)換用其他退熱藥。
3.2布洛芬：適用于6月齡以上的兒童和成人，為環(huán)氧化酶抑制劑，具有解熱、鎮痛、抗炎、抗風(fēng)濕等作用，可抑制血小板的粘附和聚集。
兒童的推薦用量為必要時(shí)每6至8小時(shí)一次，每次5-10mg/kg，每24h最多4次。
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布洛芬退熱作用比較強，退熱過(guò)程中可能會(huì )導致人體大量出汗，因此使用布洛芬退熱時(shí)需注意患兒是否有脫水、入量不足等，必要時(shí)可通過(guò)靜脈補液。同時(shí)，布洛芬通過(guò)腎臟排泄，對于腎臟功能不好的患者也要謹慎使用。布洛芬按照推薦劑量使用比較安全，常見(jiàn)不良反應為消化道不良反應，包括消化不良、胃部不適、惡心、嘔吐等，偶見(jiàn)消化道出血、頭痛、嗜睡、肝腎功能不全、哮喘、皮疹等。
G-6-PD缺乏（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥，如蠶豆?。┑幕純嚎梢允褂貌悸宸?，但應注意監測其可能出現的不良反應。
3.3安乃近 為氨基比林與亞硫酸鈉的化合物，解熱鎮痛作用迅速，但不良反應較多，可有腎毒性、腹痛、腹瀉、上消化道出血等。長(cháng)期應用有引起粒細胞減少、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等風(fēng)險。瑞士于1999年4月29日宣布禁止使用，美國、日本等國藥典已不收載。上海市藥品不良反應監測中心已建議停用。一般不作為首選退熱藥。目前市場(chǎng)上除口服片劑外，還有相對安全的10-20%的滴鼻溶液，用量一般為嬰兒1-2滴/次.鼻孔，2-5歲：2-3滴/次.鼻孔。
3.4阿司匹林 傳統的解熱鎮痛抗炎藥，歷史悠久，因其胃腸道出血甚或穿孔、水楊酸反應、皮疹或哮喘、瑞氏綜合征（尤其是患有流感或水痘等疾病的患兒）等嚴重不良反應，世界衛生組織不推薦阿司匹林常規用于小兒退熱，建議改用其他類(lèi)別的退熱藥物。我國兒科已基本不將此類(lèi)藥物用于退熱，只用于一些特殊的疾病如川崎病、風(fēng)濕熱、幼年關(guān)節炎等的治療。其用量根據不同疾病的不同階段有所不同，小劑量常為3-5mg/kg.d，必要時(shí)可增大劑量至80-100mg/kg.d，但需嚴密監測其可能出現的不良反應。
3.5賴(lài)氨匹林 是阿司匹林與賴(lài)氨酸的復鹽，其作用機制與阿司匹林相同。它保持了阿司匹林的藥效，但改變了阿司匹林在水中的溶解度，可用于靜脈或肌注給藥，減輕或避免了胃腸反應的發(fā)生，解熱作用強、起效快、作用緩和，可作為兒科退熱的常用藥物。對于高熱易驚厥和不能口服給藥的患兒，可以注射給藥是其優(yōu)勢，能快速降低體溫。此藥可用于各種原因引起的發(fā)熱：如上呼吸道感染、風(fēng)濕病、血液腫瘤病引起的發(fā)熱等。因水溶液不穩定，溶解后應立即使用，在體內迅速達到治療濃度，發(fā)揮最佳療效。但長(cháng)期應用可能誘發(fā)瑞氏綜合征可能，甚至誘發(fā)過(guò)敏性休克和哮喘重度發(fā)作。用于靜脈注射退熱，劑量一般為10-20mg/kg，24小時(shí)不得多于4次，間隔時(shí)間不得少于4h。
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3.6雙氯芬酸 為一種新型的強效消炎鎮痛藥，它通過(guò)抑制前列腺合成而發(fā)揮其藥理作用，具有抗風(fēng)濕、消炎、鎮痛及解熱作用，鎮痛、消炎及解熱作用比吲哚美辛強2到2.5倍，比阿司匹林強26到50倍，藥效強，不良反應少，劑量小，個(gè)體差異小，用于各種炎癥所致的發(fā)熱。
兒童劑量：口服0.5-2mg/kg.d，分2-3次，最大劑量為3mg/kg.d。肌內注射：1-1.5mg/kg.次，1/d。
目前此藥在國內尚未獲得兒科臨床醫生的廣泛認可，更有觀(guān)點(diǎn)認為14歲以下兒童應禁用。
3.7尼美舒利 ：是意大利于1985年研制成功上市的新型非甾體類(lèi)抗炎、鎮痛、解熱藥，藥理作用是抑制環(huán)氧化酶活性，阻斷前列腺素類(lèi)物質(zhì)的生物合成、白細胞的介質(zhì)釋放和多形核白細胞的氧化反應有關(guān)，從而起到退熱、抗炎作用，用于上呼吸道感染引起的發(fā)熱，作用可持續6到8小時(shí)，但其在兒童治療應用中可引起嚴重的肝功能衰竭甚至致死可能。1999年葡萄牙禁止該藥用于兒科。美國FDA對此藥特別加以黑框提示。2011年2月我國媒體報道多起致死病例后稱(chēng)其為“奪命退熱藥”。2011年5月國家藥監局發(fā)出通知，限制尼美舒利的應用，“禁止其口服制劑應用于12歲以下兒童”。目前部分兒科藥典或藥物手冊已經(jīng)不再收錄此藥。
在有效而更安全的其他退熱藥可供選擇的情況下，尼美舒利不易作為退熱藥首選。
3.8萘普生：解熱鎮痛抗炎藥，解熱作用為阿司匹林的22倍，主要用于風(fēng)濕性或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、幼年型關(guān)節炎、滑囊炎等、運動(dòng)系統的慢性變性疾病及輕、中度疼痛的治療，臨床少用于退熱。
有活動(dòng)性潰瘍、潰瘍性結腸炎和有其他消化道疾病及有潰瘍、出血、穿孔等嚴重消化道疾病史患兒以及2歲以下嬰幼兒禁用。
兒童劑量每次5～10 mg/kg，每日2次。
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3.9吲哚美辛：為吲哚乙酸衍生物，具有較強的消炎、鎮痛及解熱作用，可出現消化道癥狀（如惡心、潰瘍、穿孔、出血等）、造血抑制（白細胞、血小板減少、再障、溶貧等）、腎功能損害（血尿、尿素氮升高、高鉀血癥，嚴重時(shí)可致腎小管壞死、腎衰竭等）、高血糖等不良反應，主要用于強直性脊柱炎、急慢性風(fēng)濕性關(guān)節炎、癌性疼痛、腱鞘炎、膽絞痛、偏頭痛等疾病的治療。
吲哚美辛兒童慎用，口服劑量：1.5-2.5mg/kg.d，分3-4次。
吲哚美辛可用于早產(chǎn)兒動(dòng)脈未閉，具體用量及可能出現的不良反應請參考新生兒相關(guān)專(zhuān)家共識。
3.10亞冬眠療法：重癥腦炎、高熱持續不退、嚴重膿毒癥患兒必要時(shí)可選用冬非合劑（即氯丙嗪 異丙嗪）一并靜注 環(huán)境降溫。常用做法為：首次0. 5～1 mg/kg靜脈推注，待患兒沉睡后，加冰袋降溫，對躁動(dòng)的患兒可加鎮靜劑，注意補足液體，監測血壓、脈率、呼吸等穩定。必要時(shí)可半小時(shí)后等量再用一次。維持期間視體溫控制情況，酌情復用，并逐漸延長(cháng)間隔時(shí)間至停藥，一般不應超過(guò)48小時(shí)。
3.11：中成藥：常用退熱的中成藥也有很多種，可參考本公眾號：ekcg2014 獨家編撰的《兒科常見(jiàn)疾病診療常規》第三輯P44《小兒急性上呼吸道病毒感染中醫診療指南》。
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4、臨床小兒退熱藥的應用原則
小于3個(gè)月的嬰兒不推薦使用退熱藥，可使用物理降溫或作用緩和的中藥來(lái)退熱。當體溫低于38.5℃時(shí)，患兒一般情況良好，既往無(wú)熱性驚厥等病史時(shí)，一般不用退熱藥，可采用物理降溫的方法來(lái)退熱。當體溫高于38.5℃時(shí)，可采用安全退熱藥來(lái)治療，首選對乙酰氨基酚或布洛芬。應避免急驟退熱，并警惕可能出現的脫水，必要時(shí)靜脈補液。超高熱（>41℃）時(shí)，會(huì )使腦細胞出現永久性損害，甚至出現其它嚴重并發(fā)癥，如肺水腫、腦水腫、肝功能衰竭等，嚴重者可導致死亡，故應采用積極有效的搶救措施迅速降溫。
持續高熱不退的患兒可兩種退熱藥物交替使用，可以考慮對乙酰氨基酚和布洛芬的交替使用。比如說(shuō)對乙酰氨基酚用了2小時(shí)后熱沒(méi)退下來(lái)，而對乙酰氨基酚最小給藥間隔是4小時(shí)，這時(shí)只能用布洛芬來(lái)交替。兩藥交替使用的時(shí)間間隔最少2小時(shí)。交替使用時(shí)，兩藥各自每天最多使用次數仍然是4次。
需要注意的是，當一日只需服用兩、三次退熱藥就能退熱時(shí)，建議選擇單一藥品，因為每增加一種藥品，藥物副作用就會(huì )增加。因此用一種退熱藥就能控制發(fā)熱時(shí)，不要交替使用兩種。
退熱時(shí)要多喝水，必要時(shí)靜脈補液，汗液的蒸發(fā)利于帶走體內熱量。
絕大部分發(fā)熱患兒如無(wú)局部皮膚感染等禁忌癥，均可采取物理降溫的手段協(xié)助退熱，包括溫水浴或濕熱毛巾擦拭全身，不要使用酒精擦拭，尤其是兒童，酒精容易透過(guò)兒童稚嫩的皮膚導致酒精中毒。
糖皮質(zhì)激素不是退熱藥，不能將其作為退熱藥盲目使用。
5、小兒退熱藥應用應注意的事項
（1）小兒體溫調節中樞不完善，因此小兒退熱應以物理降溫為主，必要時(shí)采取藥物退熱。
（2）發(fā)熱是機體抵抗疾病的表現形式，對于所有發(fā)熱患兒均應積極查找病因，治療原發(fā)疾病。
（3）掌握各種解熱鎮痛藥的有效成份，藥物作用特點(diǎn)，不良反應，禁忌證，配伍禁忌等，防止因用藥不當產(chǎn)生機體損害。
（4）根據小兒退熱藥的特點(diǎn)，合理掌握小兒退熱藥的使用間隔。
（5）應按時(shí)按量服用，不要隨意加大用藥劑量或縮短給藥間隔。
（6）退熱期間，應囑患兒多飲水，必要時(shí)靜脈補液，以免因大量出汗引起虛脫、循環(huán)障礙等。
（7）一般選用一種退熱藥，療效確實(shí)不理想時(shí)再考慮聯(lián)合。每次用藥后約一小時(shí)后復查體溫，判斷退熱效果。
（8）合理掌握使用療程，一般時(shí)間不超過(guò)3天，退熱即止。
（9）用退熱藥期間應注意藥物的毒副反應，如血象變化、胃腸反應、肝腎功能損害、有無(wú)皮疹等。
（10）重癥腦炎、高熱持續不退、嚴重膿毒癥患兒必要時(shí)可選用冬非合劑（即氯丙嗪 異丙嗪）一并靜注 環(huán)境降溫。
綜上所述，退熱只是緩解小兒發(fā)熱癥狀，在退熱的同時(shí)更應積極治療原發(fā)病。因小兒本身生理發(fā)育不完善，在選擇退熱藥時(shí)應慎之又慎，全面考慮，選擇安全有效的退熱藥，不應急于退熱、濫用解熱藥尤其是糖皮質(zhì)激素。
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