大概沒(méi)有哪門(mén)課程象
中醫這樣在理論與實(shí)踐之間存在如此巨大的差異。原本
中醫理論本身就有一定的模糊性，這對于沒(méi)有接受過(guò)東方哲學(xué)，習慣于分析邏輯思維的學(xué)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)難以跨越的泓溝；再面對臨床千變萬(wàn)化的疾病證情表現，我們的學(xué)生早已是茫然不知所措。規模龐大的科班教育并沒(méi)有預期地培養出理想的中醫人才，反觀(guān)以前師帶徒式的古典教學(xué)模式，似乎還更能教出些精品來(lái)。
古人未必比我們聰明，他們埋頭背頌《傷寒論》、《藥性賦》、《湯頭歌訣》，也未必比我們能多領(lǐng)會(huì )些道理。但是有一點(diǎn)我們歷來(lái)比較忽視：他們是在實(shí)踐中學(xué)知識，從實(shí)踐中找理論；而我們恰好反過(guò)來(lái)了，學(xué)了理論去紙上談兵。真正的將軍是在炮火中培養出來(lái)的，臨床的熏淘也應當成為學(xué)生成長(cháng)的搖藍。應此當有學(xué)生問(wèn)及如何去學(xué)習中醫，回答是到臨床去學(xué)，沒(méi)有臨床機會(huì )，也應當多看些前人的醫案醫話(huà)，這些都是第一手的資料。如果想成為一個(gè)會(huì )看病的醫生，就應當這樣做。
仔細分析這些病案，你能發(fā)現什么叫精華，甚至連課本和教材都顯得蒼白無(wú)力。在這些跳躍的思維和頻頻迸發(fā)的靈感中，讀者仿佛如軍人來(lái)到了熟悉的戰場(chǎng)。你跟隨他們并肩作戰，與他們一同接受磨煉和考驗。這些遺留下來(lái)的病案，往往是前人畢生最為得意的戰役篇章，也可以說(shuō)是精華匯聚之處。一個(gè)醫家的理論特色、診斷要點(diǎn)、治療、用藥經(jīng)驗在此融會(huì )于一爐，如果說(shuō)學(xué)醫有什么捷徑，不過(guò)如此而已。
最早的病案始于淳于意的“診籍“。淳于意又稱(chēng)“倉公“，和扁鵲齊名。這個(gè)人個(gè)性很古怪，平時(shí)不愛(ài)看病，而看過(guò)的疑難病情他都會(huì )把他記下來(lái)，留給后人琢磨。這對中醫的發(fā)展可謂一大供獻?？上?#8220;診籍“沒(méi)有流傳下來(lái)，僅在《史記》中有其若干事紀的記載。自唐宋以后，中醫的著(zhù)作逐漸多了起來(lái)，但是病案的記錄較少，而且大多比較簡(jiǎn)略。大量而詳細的病案出現在金元以后，特別是明清時(shí)期，病案專(zhuān)著(zhù)也不斷涌現出來(lái)。清代的喻嘉言甚至提出了最早的中醫的完整格式，把他一慣提暢的“先議病，后議藥“的謹慎作風(fēng)具體化。隨著(zhù)西方醫學(xué)的滲透，解放后中醫發(fā)展出現了向西醫靠攏的新趨式，中醫病案即隨之逐漸標準化，直至制定了相應的文件規范。但是一味效仿西醫模式的“病案規范“不僅沒(méi)有起到規范中醫的作用，反而使中醫生動(dòng)的靈魂變得如同僵尸一般，成為中醫發(fā)展又一大遺憾。
中醫的學(xué)習始終是強調“活學(xué)活用“。要解決臨床問(wèn)題，光有教材的思路是遠遠不夠的，要博覽群書(shū)，廣開(kāi)視野。中醫病案作為前代遺留下來(lái)的精華，永遠是取之不盡的資源。但是不同的時(shí)代，不同的醫家，其醫療也有不同的水平和特色。這里建議對于初學(xué)者，選擇一些詳盡而通俗易懂的當代名醫醫案入手，如《蒲輔周醫案》、《岳美中醫案醫話(huà)集》、《全國名老中醫經(jīng)驗選編》等。而且對教材中的醫案也要多多揣磨，其中有許多是醫案中之之精華。待有一定基礎，再選擇一些深入和有特色的醫案，如《名醫類(lèi)案》、《臨證指南醫案》等研究，對提高臨床有許多切實(shí)的幫助。
病案本來(lái)就體現出中醫活的靈魂，因此在學(xué)的時(shí)候更要“活“學(xué)。很多病案當中只是為讀者提供一種思路，至于其具體的用法，則可能因人因地因病情差異而不同。書(shū)上說(shuō)這個(gè)方子治療某個(gè)病有效，你必須理解它為什么有效，什么情況下有效，什么情況下不會(huì )有效，問(wèn)出幾個(gè)為什么，才算學(xué)會(huì )了東西。學(xué)習醫案醫話(huà)好比是進(jìn)“大補“，比較“滋膩“，切勿貪多，要多多“運化“。
學(xué)習醫案還要注意各個(gè)不同歷史時(shí)期的學(xué)術(shù)特色，敘述風(fēng)格，了解他們的大體優(yōu)勢側重，才能吸取其精華，避其不足。為此，這里特地選擇了從古至今幾個(gè)歷史階斷的不同風(fēng)格的醫案，略加評述，希望能對此有個(gè)大致印象。
例一：戰國秦漢時(shí)期
淳于意斷病--神
淳于意治齊人丞相舍人奴，從朝入宮。臣意見(jiàn)之食閨門(mén)外，望其色，有病氣。臣意即告宦者平。平好為脈，學(xué)臣意所。臣意即示之舍人奴病，告之曰：“此傷脾氣也，當至春膈塞不通，不能食，法至夏泄血而死。“宦者平即往告相曰：“君之舍人奴有病，病重死期有日。“相君曰：“卿何以知之？“曰：“君朝時(shí)入宮，君之舍人奴盡食閨門(mén)外，平與倉公立，即示平曰，病如是者死。“相即召舍人而謂之曰：“公奴有病否？“舍人曰：“奴無(wú)病，身無(wú)痛者。“至春果病，至四曰泄血死。所以知奴病者，脾氣周乘五臟，傷部而交，故傷脾之色也，望之殺然黃，察之，如死青之滋。眾醫不知，以為大蟲(chóng)，不知傷脾，所以至春死。所以至夏死者，脈法曰：“病重而脈順清者內關(guān)。內關(guān)之病，人不知其所痛，心急然無(wú)苦，若加一病，死中春，一愈順，及其時(shí)。所以四月死者，診其人時(shí)愈順，愈順者，人尚肥也。奴之病得之流汗數出，炙于火而以出見(jiàn)大風(fēng)。
--《史記·扁鵲倉公列傳》
【評述】這一時(shí)期流傳的病案極為有限，大多散見(jiàn)于許多史料記載中，有一些具有濃厚的傳奇色彩。本案是一個(gè)典型的色脈合參判斷預后的例子。病機的關(guān)鍵在于脾臟精氣衰竭，淳于意從真臟色外露，脈證相逆兩方面判斷其預后危篤。
對于疾病的預后，往往是中醫較為薄弱的環(huán)節。這主要是由于中醫對病的概念不明確所致。在一般情況下，脈診和精氣望診具有重要的決定意義。
例二：唐宋時(shí)期
張寶藏療痢--奇
唐貞觀(guān)中，張寶藏為金吾長(cháng)上，嘗因下直歸櫟陽(yáng)，路逢少年畋獵，割鮮野食，倚樹(shù)嘆曰：“張寶長(cháng)身年七十，未嘗得一食酒肉如此者，可悲哉！“。傍有僧指曰：“六十日內，官登叁品，何足嘆也。“言訖不見(jiàn)。寶藏異之，即時(shí)還京師。太宗苦氣痢，諸治不效，即下詔問(wèn)殿庭左右有能治者重賞之。寶藏曾困其疾，即具疏以乳煎蓽撥方，上服之立瘥。宣下宰臣以五品官。魏征難之，逾月不進(jìn)擬。上疾復發(fā)，問(wèn)左右曰：“吾前飲乳煎蓽撥有功，復命進(jìn)之。一啜又平，因思曰，嘗令進(jìn)方人五品官，不見(jiàn)除授，何也？“征懼曰：“奉詔之際，未知文武二吏。“上怒曰：“治得宰相，不防已授叁品官，我天子也，不即汝耶？乃厲聲曰：“與叁品文官，授鴻臚寺卿。“時(shí)正六十日矣。其方每服用牛乳半升，蓽撥叁錢(qián)匕，同煎減半，空腹頓服。
--《名醫類(lèi)案·卷四》
【評述】唐宋時(shí)期，中醫學(xué)呈現明顯的方術(shù)性質(zhì)。理論面的發(fā)展較少，而方劑的收集和編撰則甚為昌行，如《普濟方》、《和劑局方》、《千金要方》等大型方書(shū)均在這一時(shí)期完成，這與當時(shí)強調方藥的背景是分不開(kāi)的。本案即是一個(gè)例證。蓽撥有溫中行氣理滯的作用，大抵尊榮人膏粱日進(jìn)，寒濕內停，故以蓽撥溫中燥濕；又由其久食精糧，胃氣不厚，乃以牛乳為佐，燥而勿傷，其配伍亦有獨特之處。宮廷御醫中亦不乏高手，想來(lái)太宗之病亦非難辨之證，卻只為偏方所中，這提示我們選藥用方之中，還是大有名堂的。
例叁：金元時(shí)期
李東垣論麻木--深
東垣治一婦麻木，六脈中俱得弦洪緩相合，按之無(wú)力。弦在其上，是風(fēng)熱下陷入陰中，陽(yáng)道不行。其證閉目則渾身麻木，晝減夜甚，覺(jué)而目開(kāi)，則麻木漸退，久則止，懼而不睡。身體重，時(shí)有痰嗽，覺(jué)胸中常是有痰而不利，時(shí)煩躁，氣短促而喘，肌膚充盛，飲食大小便如常，為畏麻木不敢合眼為最苦。觀(guān)其色脈形病，相應而不逆，經(jīng)曰：陽(yáng)病瞑目而動(dòng)輕，陰病閉目而靜重。又云：諸病皆屬于目。靈樞曰：開(kāi)目則陽(yáng)道行，陽(yáng)氣遍布周身，閉目則陽(yáng)道閉而不行，如晝夜之分，知其陽(yáng)摔而陰旺也。且麻木為風(fēng)，皆以為然。細校之，則有區別耳。久坐而起，亦有麻木，喻如繩縛之人，釋之覺(jué)麻作，良久自已。以此驗之，非有風(fēng)邪，乃氣不行也。當補肺中之氣，則麻木自去矣。如經(jīng)脈中陰火乘其陽(yáng)分，火動(dòng)于鐘而麻木，當兼去其陰火，則愈矣。時(shí)痰嗽者，秋涼在外，淫在上而作也，宜以溫劑實(shí)其皮毛。身重脈緩者，濕氣伏匿而作也，時(shí)見(jiàn)躁作，當升陽(yáng)助氣，益血，微泄陰火，去濕，通行經(jīng)脈，調其陰陽(yáng)，則已。非臟腑之本有邪也。遂以補氣升陽(yáng)和中湯主之。黃 五錢(qián)，人參叁錢(qián)，炙甘草四錢(qián)，陳皮二錢(qián)，歸身二錢(qián)，生草根一錢(qián)，去腎熱，佛耳草四錢(qián)，白芍叁錢(qián)，草豆蔻一錢(qián)半，益陽(yáng)退寒，黃柏一錢(qián)，酒洗除濕泄火，白術(shù)二錢(qián)，蒼術(shù)錢(qián)半，除熱調中，白茯苓一錢(qián)，除濕導火，澤瀉一錢(qián)，用同上，升麻一錢(qián)，行陽(yáng)明經(jīng)，柴胡一錢(qián)。又父咀，每服叁錢(qián)，水二大盞，煎至一盞，去渣稍熱服，早飯后午飯前服之，至八貼而愈。
--《名醫類(lèi)案·卷五》
【評述】金元時(shí)期，中醫各種流派興盛，學(xué)術(shù)走向思辨特色。本案中，理、法、芳、藥、對癥，絲絲剖析，分毫入扣。對于氣虛麻木的機理作了深入闡釋。同時(shí)，由于各流派風(fēng)格的形成，其用藥也體現出不同的規律。如李東垣提倡升補脾氣的思想，其治療中即大多貫穿著(zhù)補氣升陽(yáng)的治法。這既是其獨有特色，也可以說(shuō)是其局限之處。
例四：明清時(shí)期
謝映廬剖病--細
家萬(wàn)生廷詔之子，春杪遠歸，頭痛寒熱，默默欲睡，醫者不知風(fēng)溫之癥當用清涼之法，誤作傷寒之病，而以辛溫之藥，漸至神識昏迷，譫語(yǔ)不食，大便不通，小溲或遺，與水則啜一口，與粥亦啜一口，。延余兩門(mén)人同治，汪生爭用附子、干姜，陳生爭用芒硝、大黃，兩爭莫決，急延余視，兩生俱稱(chēng)脈象模糊，余診亦然，及決齒視，舌白干刺，唇雖干而色稍淡，脈與證參，病邪不在臟腑，僅在叁焦。因謂汪生曰：爾以為諸虛乘寒，有神虛譫語(yǔ)之例耶，但舌不應干刺。又謂陳生曰：爾以為叁陽(yáng)傳經(jīng)，有胃實(shí)譫語(yǔ)之條也，然舌色不應盡白。究竟溫臟功腑，俱屬僨事。蓋此證乃風(fēng)溫熱邪蒙蔽上焦氣分，致令肺氣痹極，古稱(chēng)郁冒者即此證也。但有入氣入血之分，若入血分，則邪在膳中之內，此則僅入氣分耳。夫肺主氣，氣阻血亦不行，故脈模糊，然亦重按觸指，上焦不清，則包中之絡(luò )脈蒙蔽，故神昏譫語(yǔ)也。浮障之邪，唯與輕清味淡之藥，可得去也。汪生問(wèn)：小便自遺如何？答曰：曷不聞肺與膀胱司氣化，熱甚而陰挺失職乎。陳生又問(wèn)：大便不通如何？曰：肺與大腸相表里，且天氣不布，地道亦阻之說(shuō)，吾已講明有素，何遽忘耶？?jì)缮等?，促以疏方，揀用杏仁、杷葉、知母、通草、蔞皮、山梔皮、竺黃、燈草。藥下安睡，大便果通。次早復視，能述病苦，再加琥珀鎮心安神而安，仍以清肺藥而健。
--《謝映廬醫案》
【評述】明清繼承金元時(shí)期的分析思辨傳統，并將其向縱深發(fā)展，例如溫病學(xué)派、命門(mén)學(xué)派都是其代表。中醫的“辨證論治“思想也是在這一時(shí)期得到豐富和完善。本案中大便不通，小溲或遺，看似傷寒重證；而譫語(yǔ)不食，神識昏迷，脈象模糊，一般都容易向邪蒙心包考慮。但作者通過(guò)對舌象的詳細辨別和病機的深入揣摩，診斷出風(fēng)濕閉肺之證。這種重視細節分析鑒別的方法，是這一時(shí)期的典型特色。同時(shí)用藥精巧靈活，不拘成方，也是大多數醫家的特點(diǎn)。在這一時(shí)期，醫案的記述開(kāi)始詳細而有條理，使讀者更易學(xué)習領(lǐng)會(huì )。
例五：民國至當代
蒲輔周治咳--精
患兒，男，3個(gè)月，因發(fā)熱四天，咳嗽，氣促，抽風(fēng)兩次，于1961年2月24日住某醫院。住院檢查摘要：體溫39。4度，脈搏106次/分，發(fā)育及營(yíng)養中等，右肺叩診稍濁，兩肺呼吸音粗糙，有干羅音及小水泡音，以右肺為著(zhù)。腸鳴音略亢進(jìn)。血化驗：白細胞總數12900/立方毫米，中性68%，淋巴32%。胸透：右肺上下均可見(jiàn)片狀陰影，肺文理模糊。臨床診斷：腺病毒肺炎。病程與治療：患而于2月21日突然發(fā)熱，咳嗽，有少量痰，伴有腹瀉，日四五次，為黃色溏便，精神萎頓，吃奶少，兩天后咳嗽氣喘加重，連續在某門(mén)診部治療，用退熱消炎止咳等西藥未效。2月24日突發(fā)抽風(fēng)兩次，每次持續叁、四秒鐘，兩次間隔時(shí)間較短，當即住院。證見(jiàn)高燒無(wú)汗，煩燥哭鬧，時(shí)有驚惕不安等，先用土、紅霉素等西藥，并服大劑麻杏石甘湯復以銀翹散加味，寒涼徹熱，癥狀未見(jiàn)改善，即停用紅霉素。于28日請蒲老會(huì )診。當時(shí)高燒40度，仍無(wú)汗，面色青黃，咳而喘滿(mǎn)，膈動(dòng)足涼，口周?chē)?，唇淡，脈浮滑，指紋青，直透氣關(guān)以上，舌質(zhì)淡，苔灰白，胸腹滿(mǎn)。此屬感受風(fēng)寒，始宜辛溫疏解，反用辛涼苦寒，以致表郁邪陷，肺衛不宣。治擬調和營(yíng)衛，透邪出表，苦溫合辛溫法。用桂枝加厚樸杏子加味。處方：桂枝1。5克 白芍1。8克 炙甘草1。5克 生姜二片 大棗二枚 厚樸1。5克 杏仁十粒 僵蠶3克 前胡1。5克 一劑。藥后有微汗出，體溫漸退，精神好轉。
--《蒲輔周醫案》
【評述】這是由蒲輔周的第子整理出的一份標準的中醫臨床醫案，案中理、法、方、藥齊備，中、西醫資料完整，是典型的當代中醫醫案。本案體現出蒲老精深的臨床造詣。桂枝加杏子湯治療咳嗽人所共知，但是患兒高熱無(wú)汗，驚惕抽搐，能在這種情況下用桂枝加厚樸杏子湯就非常人所能。蒲老抓住面色青黃，舌淡苔灰白，膈動(dòng)足涼，胸腹滿(mǎn)而斷為表郁內陷，而且前方過(guò)用苦寒，故以桂枝加厚樸杏子溫通宣散。反觀(guān)其高熱無(wú)汗，為邪郁不宣之象；驚惕抽搐，為表虛經(jīng)氣不固之象。這反映出臨床辨證要綜合判斷，不能以一隅而概全貌。
案中同時(shí)記錄了西醫的化驗和體征，這是當代中醫醫案的一個(gè)特點(diǎn)。顯然蒲老不是從這些化驗和體征中得到治療線(xiàn)索，它們一般只是證明西醫的診斷，同時(shí)用以表明病案的規范化。而且病案的敘述也不同于以往歷代襲傳的跳越思維模式，更加客觀(guān)而詳實(shí)。雖然少了些高山流水的意境，但對于初學(xué)者來(lái)講，卻更容易入門(mén)。
