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辨方癥論治體系初探(轉帖)
學(xué)醫牢騷
我是個(gè)針灸專(zhuān)業(yè)的學(xué)生
想起10多個(gè)月前剛開(kāi)始實(shí)習時(shí)，看到醫院里的針灸科里的實(shí)習，實(shí)在是失望透頂，老師扎針像插秧，只不過(guò)是多加了電而已?？评颪多的雜七雜八的療法，感覺(jué)像過(guò)家家，就是不見(jiàn)療效。
心中嘀咕，在科里這樣實(shí)習這學(xué)業(yè)怕是要荒廢了，既然在醫院里學(xué)不到針灸，那就改學(xué)方脈?？墒?，一看到老師開(kāi)方，我就傻眼，一個(gè)沒(méi)有辨證思維的只會(huì )堆砌中藥的人，能教我什么？
自學(xué)吧！心想。
于是認真復習中基中診中內等等。把自已弄行神經(jīng)熙熙的，玄乎乎的，就在死胡同里轉來(lái)轉去，兩個(gè)字――郁悶。復習了許久都沒(méi)有頭緒。
一天，老師說(shuō)給我個(gè)任務(wù)，給一個(gè)五年的失眠患者辨證論治（一個(gè)吃盡了廣州各大醫院的中藥也沒(méi)吃好，吃的藥不外乎養心鎮靜安神等等，我老師也沒(méi)辦法），結果我花了三天時(shí)間，翻遍了我所有藏書(shū)中關(guān)于失眠的資料，最后辨了個(gè)肝胃不和，胃不和則臥不安。給開(kāi)了四逆散為主，再根據兼癥，汗手、痞悶等加了桂枝湯和半夏瀉心湯，結果五付而愈。雖然治好了，可是心里總不是味。（回頭想想她也就是個(gè)桂枝體質(zhì)兼有柴胡證）
辨證論治不是一般的難?。?！有一天，同宿舍的一個(gè)中醫學(xué)專(zhuān)業(yè)的師兄告訴我，這世上不僅有辨證論治，還有辨方證論治體系，很有特色。給我看了遍《辨方癥論治體系初探》的文章。一下子就深深吸引了我。隨后的日子里，我上網(wǎng)盡我所能地搜索了相關(guān)的文章看，看完后覺(jué)得不過(guò)癮，又去買(mǎi)書(shū)，凡是有關(guān)經(jīng)方使用的書(shū)，能買(mǎi)則買(mǎi)。如《張仲景用方解析》、《中國湯液經(jīng)方》、《中國湯液方證》、《傷寒論臨證指要》、《張仲景50味藥證》、《中醫十大類(lèi)方》、《經(jīng)方100首》、《經(jīng)方實(shí)驗錄》、《臨證實(shí)踐錄》、《傷寒論詮解》、《鄭欽安醫書(shū)闡釋》，其他買(mǎi)不到的就去圖書(shū)館復印。
之后就是利用所有的業(yè)余時(shí)間看書(shū)，因為是初學(xué)（對傷寒論一直有畏難情緒）又沒(méi)人指導，所以并沒(méi)什么條理地去讀，看完之后腦子里也只是一團團亂糟糟的，不知怎么梳理，并且這些書(shū)的作者有些觀(guān)點(diǎn)是相左的，有些作者的觀(guān)點(diǎn)是從未接觸過(guò)的根本不知所云。反正，之后，做夢(mèng)腦子里都是“方證對應”。
然而這之后，在早上查完房后，對著(zhù)個(gè)病人，心中總是會(huì )閃出個(gè)方。剛好我的帶教老師是個(gè)西醫生，不會(huì )開(kāi)中藥，于是就由我代勞，好在她也信得過(guò)我。
一個(gè)心神經(jīng)官能癥的女患者說(shuō)胸悶憋得慌，想出去狂奔（在問(wèn)診中我得知她曾感冒后吃減肥藥而腹瀉）我給開(kāi)了梔子豉湯三付而愈；據噫痞利鳴給一個(gè)中年男教師開(kāi)了生姜瀉心湯；根據痰膠難咯一年且時(shí)有咽痛的針灸老師開(kāi)了甘桔湯合葦莖湯；給一個(gè)嘔而發(fā)熱的少女開(kāi)了小柴胡湯；給一個(gè)全身通紅的老伯開(kāi)了升降散；給一個(gè)痰聲漉漉的哮喘老伯開(kāi)了苓甘五味姜辛湯加減；給一個(gè)汗出惡風(fēng)的經(jīng)理開(kāi)了桂枝湯；給體胖多水而痛經(jīng)的我妹開(kāi)了逍遙丸；給高瘦的我弟的咽痛開(kāi)了甘桔湯；給體胖而心悸又四末麻木的外婆開(kāi)了當歸四逆湯加茯苓；給體胖多痰且膠又胸痛脈澀的大姨媽開(kāi)了瓜蔞薤白半夏湯合葦莖湯合丹參飲；給易怒的老爸的便出不爽開(kāi)黃芩湯，給胸脅悶痛的老媽開(kāi)柴胡桂姜湯；給多愁善感的失眠又時(shí)而失精的我開(kāi)柴胡桂枝湯加龍牡。
這些全都取得療效，有的早已痊愈。
這讓我感覺(jué)到這幾個(gè)月的所學(xué)所用比在校幾年學(xué)得的都多，更實(shí)用易記。
經(jīng)過(guò)幾個(gè)月來(lái)對經(jīng)方的學(xué)習，讓我感到學(xué)醫以來(lái)從未有過(guò)如此的踏實(shí)。這在實(shí)實(shí)在在感覺(jué)讓不得不重新審視以前所學(xué)。
以前喜歡的很多東西都讓人感覺(jué)深奧無(wú)比，可用起來(lái)實(shí)在是心中無(wú)底。以前花了那么多的時(shí)間在玄乎其玄的事情上，實(shí)在是不抵。
近來(lái)腦中的思路正慢慢地變得清晰，感覺(jué)自己這次是真的走對了路，是什么讓我有這種感覺(jué)？是療效，是讓我施治的患者身上找到的感覺(jué)。
雖然我現在還沒(méi)畢業(yè)。
想想以前，由于沒(méi)人指點(diǎn)，學(xué)得真是混亂
脊柱病因治療學(xué)、五運六氣、子午流注、八卦象數方面的療法等等，無(wú)一不是花了大精力，什么都學(xué)一點(diǎn)什么都學(xué)不上路，資質(zhì)駑鈍沒(méi)有一樣領(lǐng)悟得了用得上。
想想畢業(yè)業(yè)后真該吃屁了
想到五運六氣，小子我只夠水平看今人的書(shū)，李陽(yáng)波、田合祿、劉杰、楊力、劉柄權等等圖書(shū)館能借到的都借，可惜全部都只是教人推算方法，在應用方面往往都是一筆帶過(guò)，這讓我――郁悶到底?。。。。。?！1
最好笑的是田合祿，他在他的傷寒真原說(shuō)到厥陰主表（這沒(méi)什么，問(wèn)題是論據），為了支持這一論點(diǎn)，找個(gè)一個(gè)論據――――人的體表是酸性的，故屬于厥陰系統。這叫一個(gè)汗?。。。。。。。?！要是酸堿性的酸是屬肝，那么請問(wèn)田大爺堿性規誰(shuí)管??？規您嗎？您不能這樣忽悠我??！騙了我幾十塊錢(qián)不打緊，可您讓我白白地搭了這許多時(shí)間，您慢慢謀殺人啊您?。。。。。?！1
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辨方癥論治體系初探(原文)
辨方癥論治體系初探
張 文 選
自從“辨證論治”的概念產(chǎn)生以來(lái),特別是經(jīng)權威性的《中醫基礎理論》等教材進(jìn)一步確認以后,現行辨證論治方法就被推崇為“中醫認識疾病和治療疾病的基本原則”。受教材導向作用的影響,不僅辨證論治本身在中醫臨床辨治學(xué)中占據了一統天下的特殊地位,而且中醫學(xué)界也因此很少探討辨證論治的局限性以及除此之外的其他辨治方法與體系。然而,在張仲景《傷寒論》、《金匱要略》及葉天士《臨證指南醫案》等典籍中,蘊藏著(zhù)另外一種與現行辨證論治方法截然不同的辨治體系,即“辨方癥論治體系”,由于該辨治方法具有獨特的理論體系以及極其重要的臨床意義,因此,筆者想就這一體系的特點(diǎn)、提出的依據及其在中醫臨床中的意義等問(wèn)題做初步的探討。
1 辨方癥論治與辨證論治辨方癥論治的基本方法為:在認真研究《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學(xué)等經(jīng)典中的有效方及其適應癥的基礎上,將方與癥之間的本質(zhì)性聯(lián)系、方癥的特征性表現以及方與癥的效應關(guān)系把握清楚,臨床上,從病人錯綜復雜的臨床表現中見(jiàn)微知著(zhù)地抓住與某一方癥特征性表現相一致的癥狀,即確定為某方癥,并處以該方進(jìn)行論治的一種方法。擅長(cháng)于運用傷寒方、溫病方的不少名醫在臨床中每多使用辨方癥論治的方法。
在此試列舉筆者跟隨著(zhù)名傷寒學(xué)家劉渡舟教授與著(zhù)名溫病學(xué)家趙紹琴教授臨床學(xué)習時(shí)見(jiàn)到的實(shí)例做一說(shuō)明。劉渡舟教授擅用苓桂術(shù)甘湯治療各種疑難雜病,他根據《傷寒論》、《金匱要略》原文所論述的脈癥,將苓桂術(shù)甘湯的適應癥概括為:水舌(舌胖大、質(zhì)淡嫩、苔水滑欲滴)、水脈(沉弦或沉緊)、水色(面黧黑或見(jiàn)水斑)、水氣上沖癥(心悸或動(dòng)悸、胸滿(mǎn)、眩暈等)。臨床上不論什么病,只要見(jiàn)到上述特征性表現,就徑投苓桂術(shù)甘湯,每可取得不可思議的療效。趙紹琴教授對升降散有深刻的研究,以之治療火郁癥。他把升降散的適應癥概括為:舌紅起刺,脈弦滑細數,心煩急躁,自覺(jué)心中憒憒然,莫名所苦等。臨床上只要見(jiàn)有上述升降散癥,不論是什么疑難雜病,就率先投以升降散,亦可每起沉疴。
分析他們共同而基本的臨床思路,可以看出以下3個(gè)特點(diǎn):
首先,把某一有效方的適應癥特別是特征性表現把握清楚,如苓桂術(shù)甘湯的舌胖大質(zhì)淡嫩、苔水滑欲滴等;升降散之心煩急躁、舌紅起刺等。
其次,把某方與其適應癥的特征性表現緊密連接在一起而形成一個(gè)個(gè)獨立的“方癥”,如苓桂術(shù)甘湯癥、升降散癥;
其三,在臨床上不管患者的病癥多么錯綜復雜,只要能發(fā)現某一方癥的特征性表現,就緊緊抓住這一特征性表現,確定為某“方癥”,徑投該方予以治療。這一臨床思路就是本文所謂的“辨方癥論治”的方法。
辨方癥論治方法與現行辨證論治方法有著(zhù)質(zhì)的不同,主要有以下幾點(diǎn)。
其一,辨證論治方法著(zhù)重強調的是“證”。由于“證”是由“辨”得到的,而“辨”是醫生主觀(guān)的思維活動(dòng),因此,證的可靠性則完全是由醫生辨證的水平所決定的。正因為如此,對同一個(gè)患者如果同時(shí)由兩個(gè)醫生進(jìn)行辨證時(shí),所得出的“證”的結論往往不同,甚至會(huì )截然相反。這就說(shuō)明,證不是客觀(guān)的,證不一定能夠反映疾病的本質(zhì)。辨方癥論治體系著(zhù)重強調的是“癥”。由于作為患者臨床表現的“癥”是客觀(guān)存在的臨床事實(shí),因此,“癥”能夠反映疾病的本質(zhì)。
例如,《傷寒論》的桂枝湯癥,當兼見(jiàn)“項背強兀兀”者,即變?yōu)楣鹬痈鸶鶞Y,桂枝加葛根湯于桂枝湯加葛根4兩,性味辛涼之葛根占居了主導地位,該方的性質(zhì)也隨之發(fā)生了根本性的變化;如出現“腹滿(mǎn)時(shí)痛者”,即變化為桂枝加芍藥湯癥,此方系桂枝湯將芍藥量增加一倍,芍藥的量變使桂枝湯的作用發(fā)生了質(zhì)變,芍藥配甘草酸甘緩急止痛變成了主要作用,而桂枝只起溫通經(jīng)絡(luò )的輔助作用;如桂枝湯癥見(jiàn)汗出“遂漏不止,其人惡風(fēng),小便難,四肢微急”者,就成了桂枝加附子湯癥,桂枝加附子湯于桂枝湯中加炮附子一枚,其方則由調和營(yíng)衛的解表劑一變而成為溫經(jīng)補陽(yáng)、固表止汗的附子劑類(lèi)方?？梢?jiàn),癥狀變化,甚至一“癥”之變,疾病的本質(zhì)就可能發(fā)生變化;與癥相應,一藥之變,桂枝湯的作用也隨之而發(fā)生了本質(zhì)性的變化。這就說(shuō)明,能夠反映疾病本質(zhì)的是“癥”而不是“證”。“項背強兀兀”、“腹滿(mǎn)時(shí)痛”、“汗出遂漏不止、惡風(fēng)”等癥是無(wú)論哪個(gè)醫生也能診察得到的臨床事實(shí),也是疾病本質(zhì)的客觀(guān)表現。雖然辨方癥也存在醫生的主觀(guān)判斷能力,但是,醫者可以將諸如桂枝加葛根湯癥、桂枝加芍藥湯癥、桂枝加附子湯癥等既有方癥的特征性癥狀作為對照癥,比較對照而辨之,即可以參照前人的已有方癥的經(jīng)驗進(jìn)行辨癥。相對而言,辨方癥有利于提高臨床診斷的客觀(guān)性。劉渡舟教授在“方證相對論”一文中指出:“方與證,乃是《傷寒論》的核心。”證,“簡(jiǎn)而言之,凡人之疾病,反映體之內外上下,以及各種痛癢,各種異?，F象,一些蛛絲馬跡,都可以稱(chēng)之為證。證,就是‘證明’,客觀(guān)存在,而領(lǐng)事物之先”(《劉渡舟醫學(xué)全集》)。由此可見(jiàn),人們所說(shuō)的《傷寒論》的方證,其“證”字其實(shí)就是癥狀的“癥”?！秱摗妨?jīng)提綱辨六經(jīng)“病脈證并治”的“證”,實(shí)質(zhì)上也指的是“癥”。因此,為了避免與《中醫基礎理論》所說(shuō)的“證”與“辨證”的概念混為一談,筆者將傷寒學(xué)界所謂的“方證”改稱(chēng)為“方癥”;本文論述的“辨方癥論治”體系概念,也統一用“癥”,而不用“證”。
其二,辨方癥論治的特點(diǎn)之一是可以“但見(jiàn)一癥便是,不必悉具”地確定方癥的診斷。即可以根據患者非主訴的、個(gè)別的但卻能夠反映疾病本質(zhì)的癥狀,或者疾病本質(zhì)初露苗頭的細微表現,見(jiàn)微知著(zhù)地做出某一“方癥”的診斷,并投該方予以治療。這是辨方癥論治的一個(gè)顯著(zhù)特點(diǎn)。
筆者曾治一女性三叉神經(jīng)痛患者,陣發(fā)性右側頭部劇烈疼痛,痛時(shí)如電擊、錐刺,痛劇時(shí)不由自主用頭撞墻,或倒在地上打滾,嚎啕大哭,煩躁擾動(dòng)。服西藥卡嗎西平可以臨時(shí)止痛,但該藥的副作用使患者出現了嚴重的肝、腎功能損害及泛發(fā)性皮疹,因而不得不停服該藥,試請中醫會(huì )診。診脈見(jiàn)兩尺沉微而弱,問(wèn)二便得知小便頻數而急,夜尿尤多。當時(shí)由小便特征結合脈象,突然聯(lián)想到《金匱要略》“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之”這一方癥,隨即處腎氣丸原方加全蝎5ｇ,方中炮附子量至10ｇ,囑試服1劑。結果1劑痛止,繼服5劑再未頭痛而出院。后隨訪(fǎng)竟然痊愈如常。這一病案診斷過(guò)程沒(méi)有從辨別頭痛的部位、頭痛的性質(zhì)等常規辨證入手,而是抓住了小便數多這一特殊癥狀來(lái)確定方癥的。小便數多并不是患者的主訴,而僅僅是劇烈性頭痛主訴的一個(gè)不起眼的伴隨癥狀,但卻反映了頭痛的本質(zhì)。這就說(shuō)明,辨方癥論治的要點(diǎn)在于把握能夠反映疾病本質(zhì)的癥,哪怕是個(gè)別的癥。這一點(diǎn)與辨證論治方法的思路有所不同。
其三,辨方癥論治強調以經(jīng)典原著(zhù)的原始方癥為基礎,要求醫者必須熟讀《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》等經(jīng)典著(zhù)作的原文,明確其中方與癥相關(guān)的規律,方癥效應的規律以及辨識方癥的理論。
例如五苓散方癥,《傷寒雜病論》有6條原文分述了五苓散的蓄水癥、水逆癥、癲眩癥、水痞癥、霍亂癥等脈癥;并且辨析了五苓散癥與茯苓甘草湯癥、瀉心湯癥、理中丸癥等相關(guān)方癥的鑒別;更為重要的是論述了“多飲暖水,汗出愈”這一方癥效應的特點(diǎn),即點(diǎn)出了五苓散是汗劑,其效應是“汗出愈”這一關(guān)鍵。醫者只有真正掌握了仲景原著(zhù)五苓散方癥相關(guān)的這些內容,才能在臨床上更恰當、更靈活地應用五苓散方癥。辨證論治則不同,它不一定強調熟讀《傷寒論》相關(guān)的原文,不一定要求按照《傷寒論》方癥使用五苓散原方。同樣是用五苓散,前者著(zhù)眼于“小便不利、口渴、煩、脈浮”等五苓散癥,既可將之用于水腫,更可以將之用于腹瀉、嘔吐、眩暈、心下痞、郁癥等等病癥,而且,在方癥效應方面,著(zhù)眼于“汗出愈”;后者則將之作為利水劑,主要用于水腫,多從辨水腫的水濕內停證為著(zhù)眼點(diǎn)使用該方。由此可見(jiàn),兩種體系辨證用方的要求和思路是不一樣的。關(guān)于辨方癥論治與辨證論治各自的特點(diǎn),劉渡舟教授曾提出:“《傷寒論》既有辨證論治的學(xué)問(wèn),也有辨證知機的奧妙。”兩個(gè)層次則有高下之分、“精粗之別”(《劉渡舟醫學(xué)全集》)。劉渡舟所說(shuō)的“辨證知機”,其基本精神實(shí)際上就是辨方癥的學(xué)問(wèn)。著(zhù)名經(jīng)方臨床家胡希恕也曾認為:《傷寒論》有以方名證的范例,如桂枝證、柴胡證等;“方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續,亦即辨證的尖端”(《中國百年百名中醫臨床家叢書(shū)·胡希恕》)。也就是說(shuō),《傷寒論》雖然有辨六經(jīng)八綱的方法,但辨別一個(gè)一個(gè)的方癥,才是其中最根本的最具體的辨證方法?？梢?jiàn),前輩們雖然沒(méi)有提出辨方癥論治體系的概念,但已經(jīng)認識到辨方癥的重要性。筆者體會(huì ),現行辨證論治方法是一種最基本的臨床辨治方法;辨方癥論治則是一種高級的、特殊的辨治方法。
2 辨方癥論治體系提出的依據
2.1 《傷寒雜病論》經(jīng)方的方癥是辨方癥論治體系的理論基石。
傷寒學(xué)界普遍認為《傷寒論》的辨證方法是六經(jīng)辨證。但是,清代柯琴卻能獨辟蹊徑,方不拘經(jīng)地以方癥為主線(xiàn)研究《傷寒論》的辨治體系,柯氏認為:《傷寒論》一書(shū),自叔和編次后,仲景原篇不可復見(jiàn);后經(jīng)方中行、喻嘉言各位更定,更大背仲景之意。因此,他有志重編《傷寒論》,但卻找不到仲景原書(shū)的有關(guān)根據,在苦于無(wú)從著(zhù)手重編的情況下,他細心地發(fā)現了《傷寒論》中“仲景有桂枝癥、柴胡癥等辭”,由此便設想仲景必然是按方癥為主來(lái)辨治傷寒與雜病的,因此,“乃宗此義,以癥名篇(指以方癥名篇),而以論次第之”。并認為這樣重編,雖然不是仲景原本的編次,但“或不失仲景心法耳”,即能夠從根本上抓住仲景《傷寒論》最核心的方與癥這一關(guān)鍵,有效地把握方癥辨治的實(shí)質(zhì)(柯琴《傷寒來(lái)蘇集·傷寒論注·凡例》)。在《傷寒論注·凡例》中,柯氏進(jìn)一步指出:“是編以癥為主,故匯集六經(jīng)諸論,各以類(lèi)從,其癥是某經(jīng)所重者,分別列某經(jīng),如桂枝、麻黃等癥列太陽(yáng),梔子、承氣等癥列陽(yáng)明之類(lèi)。其有變證化方,如從桂枝癥更變加減者,即附桂枝癥后;從麻黃癥更變加減者,附麻黃癥后。”這段論述道出了柯氏重編《傷寒論》的基本思路。按照這一思路,他于《傷寒論注》中分述了桂枝湯癥、麻黃湯癥、小柴胡湯癥、真武湯癥、四逆湯癥等大癥類(lèi),以及大癥類(lèi)下的各個(gè)具體的方癥,從而闡揚了仲景方癥論治的精神,開(kāi)辟了辨方癥論治的先河。學(xué)術(shù)界認為《金匱要略》中包含的辨證方法是臟腑經(jīng)絡(luò )辨證。但是,根據仲景自序“《傷寒雜病論》合十六卷”來(lái)看,仲景當時(shí)是把傷寒與雜病合編在一起論述的。另外,柯琴在《傷寒論注》中也曾指出:“原夫仲景六經(jīng)為百病立法,不專(zhuān)為傷寒一科,傷寒雜病治無(wú)二理,咸歸六經(jīng)節制。”除此,從《金匱要略》的具體條文來(lái)看,其方癥對應、相關(guān)的體例與《傷寒論》完全一致。如果我們仿柯琴《傷寒論注》淡化六經(jīng),注重方癥的編寫(xiě)體例,對《金匱要略》也以方癥為主線(xiàn)進(jìn)行重新編次的話(huà),《金匱要略》辨方癥論治的思路就會(huì )躍然紙上。因此,筆者認為,《金匱要略》既有辨不同病的臟腑經(jīng)絡(luò )病機的思路,更有辨方癥論治的方法,與《傷寒論》一起,奠定了辨方癥論治體系的理論基石。
2.2 葉天士、吳鞠通溫病方的方癥是辨方癥論治體系的理論支柱。
清代乾隆嘉慶年間的吳鞠通感嘆溫病學(xué)界尚沒(méi)有象《傷寒倫》那樣方癥對應、一條一辨的醫書(shū),因此,他“仿仲景《傷寒論》作法”(《溫病條辨·凡例》),著(zhù)《溫病條辨》一書(shū),以期“羽翼傷寒”。關(guān)于癥、治、法、方之間的關(guān)系,他在凡例中指出:“古人有方即有法,故取攜自如,無(wú)投不利,后世之失,一失于測證無(wú)方,識證不真,再失于有方無(wú)法。”因此,他在《溫病條辨》中不僅逐條論述溫病的癥與方,而且注明了各方所屬的法,如銀翹散為辛涼法、清營(yíng)湯為咸苦甘法等,也就是說(shuō),他把方與癥、方與法相互對應地進(jìn)行了論述。這種仿照《傷寒論》體例,一方一癥,方與癥相關(guān)的辨治思路,為辨方癥論治體系的建立提供了重要的理論依據。由于《溫病條辨》的大部分方劑是吳鞠通根據葉天士《臨證指南醫案》的處方,經(jīng)過(guò)其匠心巧運,一一擬定的,而葉天士是善于變通運用經(jīng)方的大師,因此,《溫病條辨》中的諸多方癥實(shí)質(zhì)上是對葉天士變通運用經(jīng)方經(jīng)驗的總結,如小陷胸加枳實(shí)湯、加減復脈湯、連梅湯等等。由此可以認為,《溫病條辨》中蘊藏的方癥理論不僅可以羽翼以《傷寒論》,補充了《傷寒論》、《金匱要略》的方癥內容,而且總結發(fā)展了葉天士的溫病方癥理論,是辨方癥論治體系的重要內容。
2.3 有效時(shí)方的方癥是辨方癥論治理論體系的重要組成部分。
除仲景經(jīng)方與溫病方外,歷代醫家在其不同的臨床實(shí)踐中總結了很多療效非凡的方劑,這些方劑經(jīng)后世的不斷驗證、總結,有著(zhù)與經(jīng)方相類(lèi)同的重要臨床價(jià)值。清代陳修園在畢生研究《傷寒論》、《金匱要略》的同時(shí),也傾注精力研究時(shí)方,曾撰寫(xiě)了《時(shí)方妙用》、《時(shí)方歌括》兩部臨床實(shí)用且至今不朽的著(zhù)作。關(guān)于編輯時(shí)方的目的,他在《時(shí)方妙用·小引》中作了說(shuō)明:“時(shí)方固不逮于經(jīng)方,而以古法行之,即與經(jīng)方相表里,亦在乎用之之妙而已,因顏曰《時(shí)方妙用》。”正因為時(shí)方有“與經(jīng)方相表里”的重要意義,所以他苦心編撰了此兩書(shū)。陳氏的這兩本書(shū)中包含有較為豐富的方癥相關(guān)內容。清代吳謙等人編著(zhù)《醫宗金鑒》,在該書(shū)《雜病心法要決》等內容中,每于病名之下,首列某病總括,或再列某病辨證,而后論述某病之法,可貴的是在論述治法時(shí)采用了以方類(lèi)癥的方法。如腳氣門(mén),僅用四句歌括作為總括論述了腳氣的病機辨證,然后,即方癥關(guān)聯(lián)、以方類(lèi)癥地分述了當歸拈痛湯、加味蒼柏散、大防風(fēng)湯、獨活寄生湯等方癥。這部書(shū)中的方癥內容有著(zhù)十分重要的臨床價(jià)值。另如李東垣的著(zhù)作中就有類(lèi)似《傷寒論》方癥對應的體例和內容,如《內外傷辨惑論·卷中》的以下兩條:“肩背痛,汗出,小便數而少,風(fēng)熱乘肺,肺氣郁甚也,當瀉風(fēng)熱則愈,通氣防風(fēng)湯主之”;“脊痛項強,腰似折,項似拔,此足太陽(yáng)經(jīng)不通行,以羌活勝濕湯主之”。上述時(shí)方方癥相關(guān)的內容,為辨方癥論治體系的建立提供了重要的依據。
3 闡揚辨方癥論治體系的意義
3.1 有利于把握中醫診治學(xué)的精髓，提高臨床療效。
雖然六經(jīng)辨證論治方法在把握傷寒病的發(fā)展變化規律方面有著(zhù)重要的作用,但是,《傷寒論》一書(shū)更為重要的內容并不是六經(jīng)辨證,而是仲景“博采眾方”、“平脈辨證”所總結的治療傷寒病的方癥,也就是說(shuō),方與癥才是《傷寒論》的精髓與核心。抽取了《傷寒論》中具體的方癥及辨方癥論治的內容,六經(jīng)辨證就變成了現行《中醫診斷學(xué)》中介紹的六經(jīng)辨證的內容,其臨床價(jià)值就會(huì )大打折扣。眾所周知,雖然目前已經(jīng)見(jiàn)不到仲景當時(shí)所遇到的使其家族在10年之內死亡“三分有二”的傷寒病,但是傷寒學(xué)理論卻仍然有效地指導著(zhù)現今臨床的診斷與治療,其原因正在于《傷寒論》中的方與癥以及辨方癥論治的內容可以跨越時(shí)間空間而移植于其他疾病的診治。張仲景在《金匱要略》中確定了以臟腑經(jīng)絡(luò )病機理論為重心的臟腑經(jīng)絡(luò )辨證論治方法,用以把握雜病病機發(fā)展變化的規律。但是,與《傷寒論》一樣,《金匱要略》的精髓與核心仍然是具體的方與癥以及辨方癥論治的理論。除去了《金匱要略》的方與癥這一核心內容,單純的談臟腑辨證,《金匱要略》的辨治學(xué)理論就會(huì )黯然失色?？梢哉f(shuō),《金匱要略》之所以能夠逾越千年而不衰地指導當今臨床的診治,其原因也正在于該書(shū)中包含有豐富的方與癥以及方癥相關(guān)的理論。葉天士、吳鞠通根據溫病的發(fā)病特點(diǎn),確立了以衛氣營(yíng)血、三焦理論為中心的衛氣營(yíng)血辨證與三焦辨證方法,用以揭示溫病發(fā)生發(fā)展與病機變化的規律。但是,如果沒(méi)有葉、吳等醫家創(chuàng )立的能夠有效控制溫病的方以及與之相關(guān)的方癥理論,衛氣營(yíng)血與三焦辨證就會(huì )被架空而失去其存在的價(jià)值。另外值得一提的是以吳又可為代表的溫疫學(xué)派,這一學(xué)派不主張衛氣營(yíng)血辨證,力主辨雜氣的特殊性。然而,從現今醫學(xué)發(fā)展的水平來(lái)看,吳又可的雜氣學(xué)說(shuō)多數內容已經(jīng)成為歷史,但是,他所制定的達原飲、三消飲、三甲散等方癥卻能仍然有效地用治于現今的疑難病癥。綜上所述,盡管各辨證方法在把握某一種或某一類(lèi)疾病發(fā)展變化規律方面有著(zhù)重要的意義,但是這些辨證方法賴(lài)以存在的具體方癥及其方癥相關(guān)的理論才是這些辨證理論的精髓和核心。因此,闡揚辨方癥論治體系有利于真正掌握各種辨證論治方法的精髓與核心而提高臨床療效。
3.2 可為中醫的現代研究提供全新的思路。
冷靜地分析近幾十年來(lái)中醫現代研究的歷程,值得我們總結的經(jīng)驗與教訓的確不少:單純的方藥研究可以揭示其治療機理,但卻無(wú)助于中醫理論本身的提高與發(fā)展,如青蒿的研究、丹參的研究等等;單純的中醫“證”的研究也曾遇到了難以繼續深入的困境。然而,如果從辨方癥論治的思路出發(fā),從方癥效應、方與癥相互作用的角度進(jìn)行研究,則中醫現代的研究有可能走出困境而使之柳暗花明又一村?；仡櫛本┲嗅t藥大學(xué)中醫藥現代研究的歷史,筆者認為可載入史冊成為輝煌一頁(yè)的當數清開(kāi)靈的研究。清開(kāi)靈的原始處方是吳鞠通《溫病條辨》的安宮牛黃丸。精簡(jiǎn)原方、更新工藝、改變劑型,使之成為新制劑且能保持原方的療效,本身就是創(chuàng )新。清開(kāi)靈最初用于感染性疾病的高熱,這是原始處方本來(lái)的治療方面;繼后用以治療肝病;進(jìn)而將其臨床使用范圍擴展到治療中風(fēng),而且獲得了很好的療效。該藥還被用于治療免疫性疾病等更加廣泛的病癥。這項研究不僅為臨床提供了一種有效的復方新藥,而且發(fā)展創(chuàng )新了溫病學(xué)涼血解毒、醒腦開(kāi)竅的理論;基于清開(kāi)靈治療中風(fēng)的研究,王永炎院士提出了中風(fēng)病機“毒損腦絡(luò )”的新學(xué)說(shuō),即創(chuàng )新了中醫對中風(fēng)病臨床研究的理論。清開(kāi)靈研究之所以取得了眾所矚目的成果,其原因正是在于對“方”的藥學(xué)研究及對“癥”的臨床研究均沒(méi)有違背方與癥相關(guān)聯(lián)的規律。也就是說(shuō),該研究始終是把安宮牛黃丸、清開(kāi)靈方與其相關(guān)的癥聯(lián)系在一起進(jìn)行的。由此可見(jiàn),辨方癥論治體系強調方癥相關(guān)的理論是中醫現代研究的基點(diǎn),在方癥理論指導下,從藥學(xué)角度研究“方”,從臨床角度研究“癥”以及方與癥的“效應”問(wèn)題,不失為現階段中醫現代研究的可靠途徑。因此,闡揚辨方癥論治體系,有利于促進(jìn)中醫現代化研究的進(jìn)程。
以上筆者初步討論了辨方癥論治體系的有關(guān)問(wèn)題,由于這一題目涉及到許多理論問(wèn)題,如辨方癥論治與現行辨證論治的關(guān)系問(wèn)題等等,均有待進(jìn)一步深入探討。
方證對應 效驗必彰
作者：余國俊
我臨床使用經(jīng)方，受當代經(jīng)方名家江爾遜老中醫的熏陶與啟迪，遵循“方證對應”的原則。方證對應，即‘有是證用是方”。江老強調，臨床證候只要與仲景的描述相契合(有時(shí)“但見(jiàn)一證便是”)，放膽使用而不必強求脈、舌、癥面面俱備，這實(shí)際上是在重復仲景當年的治病實(shí)踐，頗有執簡(jiǎn)馭繁，駕輕就熟之妙，而效驗必彩。
方證對應是準確運用經(jīng)方的一條捷徑，江老認為，初業(yè)醫者慨嘆經(jīng)方難用，其實(shí)是不熟悉仲景的原文。他本人善用經(jīng)方，其最成功的一條經(jīng)驗就是熟背原文。如他曾治某患兒，麻疹后陣陣心煩，初認為疹后余熱，予養陰清心之方罔效，煩躁益頻。每見(jiàn)家人進(jìn)餐即索食，甫入口，則煩躁頓作，須臾自動(dòng)停止。江老玩味經(jīng)文，忽然悟曰：此乃蛔厥，因《傷寒論》厥陰病篇描述蛔厥的特征是：“今病者靜，而復時(shí)煩者……蛔上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔又煩者，蛔聞食臭出……。”遂按方證對應，予烏梅丸去辛溫之品，加驅蟲(chóng)藥。服一劑，大便下如污泥。便內挾蟲(chóng)，從此煩躁止矣。他所治愈的不少蛔厥，均是既不腹痛吐蛔，亦不厥逆，卻與“靜而復時(shí)煩，須臾復止”的描繪相合。故信手拈來(lái)烏梅丸，方證對應，敏收捷效。
本人臨癥治愈過(guò)不少頑固性頭痛。只要頭痛伴惡心或嘔吐涎沫及清水者，均投以吳茱萸湯原方，而能迅速止痛止嘔，且較長(cháng)時(shí)間不再復發(fā)；即使偶爾復發(fā)，病情亦較輕，投以原方，仍收捷效。投方依據見(jiàn)于《傷寒淪》厥陰病篇“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”值得玩味的是，不少患者并不具備肝胃寒凝、濁陰上逆的全身癥征及舌脈，有的還伴見(jiàn)一些熱象。若不走方證對應這一條捷徑，斷難毅然使用吳茱萸湯原方。
方證對應有助于發(fā)掘運用高效經(jīng)方，如《金匱要賂》“治中風(fēng)痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側”的古今錄驗續命湯，后世罕有用之者。江老嘗嘆曰：是臨床確無(wú)此證乎?非也。他初學(xué)醫時(shí)，曾治唐某，男，年五旬，體豐。一日，忽然四肢癱瘓，但神志清楚。江老業(yè)師陳鼎三先生曰：“此《金匱》風(fēng)痱證也，宜用古今錄驗續命揚。”投原方一劑，次日頓愈。江老亦曾用本方治愈過(guò)不少風(fēng)痱。如—例風(fēng)痱危證(“急性脊髓炎”、“上行性麻痹”)患者雷某，男，18歲。突然手足麻木，不完全性癱瘓，同時(shí)出現嚴重的陣發(fā)性呼吸、吞咽困難，有氣息將停之象，時(shí)而瞳孔反射消失，昏昏似睡，呼之不應。入院七天各科全力搶救，皆以為不可治矣，乃邀江老會(huì )診，亦投以本方配合針刺。僅服藥一劑，次日危象頓除，連服四劑，諸癥漸愈。我近年亦曾用本方迅速治愈過(guò)二例“急性脊髓炎”。有—位西醫驚訝本方之靈驗，遂依樣畫(huà)葫蘆，移治十余例“多發(fā)性神經(jīng)炎”，亦奏速效。江老曾再三強調：本方藥味平淡，但組合離奇，頗難詮解，更難按辨證論治選用。陳鼎三、江爾遜前輩之能獨具慧眼，發(fā)掘運用這一埋沒(méi)多年的救治疑難癥的高效經(jīng)方，得力于他們熟悉經(jīng)文和方證對應的使用原則。
我在方證對應時(shí)盡量使用原方，有的經(jīng)方藥僅三、四味，甚至一二味，看似平談無(wú)奇，實(shí)則底蘊無(wú)窮。若嫌藥味少，或恐病人不相信而隨意添加之，有時(shí)反而影響療效。如一例“病毒性腦炎”患者經(jīng)搶救脫險后，仍頭痛不止，伴咽痛、頻吐稀涎兩個(gè)月。曾用蒼耳散，升麻葛根湯、小柴胡湯合吳茱萸湯20劑無(wú)顯效。我診時(shí)，證候如前，煩躁不安、口干、連連飲水不能解渴，納差，大便偏稀，舌質(zhì)紅，邊尖密布小紅點(diǎn)，苔白微厚膩，脈弦滑略數。竊思頭痛伴嘔吐稀涎，乃投吳茱萸、生姜各15克，黨參、大棗各30克。服一劑，頭痛及咽痛大減，已不嘔吐稀涎，口干、煩躁亦減輕；服完二劑，頭痛基本消失。但腹微滿(mǎn)悶，乃將黨參、大棗各減至15克，加厚樸15克，法夏10克，續服三劑，疼痛消失，納開(kāi)，腹寬松，大便轉正常。
有些醫者將經(jīng)方混雜于龐大復方之中，扼腕掣肘，使其難以脫穎而出，任重力專(zhuān)以建功。由此可見(jiàn)，倘方證對應，使用原方便可獲佳效時(shí)，何必畫(huà)蛇添足呢？縱然添加之藥不影響療效，亦須虞慮刻下藥材緊缺，浪費可惜！當然根據病情適當化裁，亦在所必需。但若加味太多，喧賓奪主，或加減得面目全非，還曰“經(jīng)方化裁”，就不足為訓了。近賢陳遜齋說(shuō)：“經(jīng)方以不加減為貴”。
我謂“方證對應，效驗必彰”，決無(wú)絲毫貶低辨證論治之意。蓋因方證對應與辨證論治，本有互補之妙，而無(wú)對峙之情；眾所周知，辨證講求理、法、方、藥的連貫性，其中之‘理”居首位，而所謂“理’，便是闡明醫理或揭示病機，庶幾“理明法彰方出藥隨”，或“謹守病機各司其屬。”至于方證對應，則要求藥與證候——尤其是主證或待征性證候的針芥相投、絲絲入扣。因此，倘能在辨證論治時(shí)結合方證對應，便容易突出主證或抓住特征性證候，從而遣選高效經(jīng)方，使辨證論治真正落到實(shí)處；另一方面，倘能在方證對應時(shí)結合辨證論治，便容易準確地掌握病機，觀(guān)往知來(lái)，窮理盡性，從而避免依樣畫(huà)葫蘆似的機械死板的“方證對應”的流弊。
關(guān)于方證對應的討論
老師： 方證對應，即“有是證用是方”的方法，是中醫臨床經(jīng)典著(zhù)作《傷寒論》和《金匱要略》的一大特點(diǎn)，也是醫圣張仲景對中醫學(xué)最重要的貢獻之一。大家知道，張仲景不僅首創(chuàng )了辨證論治的理論體系，而且廣搜博采，驗證篩選了漢代以前流傳于世的數百高效經(jīng)驗方，準確的記載了每一首經(jīng)驗方的典型的適應證。臨床上若能正確的實(shí)行方證對應，實(shí)質(zhì)上是在重復張仲景當年的治病實(shí)踐，療效自然非同凡響。張仲景之后深諳方證對應之道的著(zhù)名醫家，代不乏人。如近代名醫曹穎甫著(zhù)的《經(jīng)方實(shí)驗錄》便是方證對應的典范之作，讀之如飲上池之水，百讀不厭。
江爾遜老中醫學(xué)醫伊始，便閉門(mén)苦讀仲景之書(shū)整整3年，漸至成誦。業(yè)醫之后，便奉仲景之書(shū)為圭臬，擅用經(jīng)方治療疑難重證。江老獨具特色之處是：不惟使用經(jīng)方時(shí)講究方證對應，且對于迭經(jīng)驗證、療效卓著(zhù)的時(shí)方，恒視若經(jīng)方，亦講究方證對應。這就是說(shuō)，江老把經(jīng)方的方證對應引申到時(shí)方的領(lǐng)域。今選摘江老方證對應醫案2例，其中經(jīng)方、時(shí)方各一則，供大家參考。
案一，真武湯方證 《傷寒論》真武湯，本為太陽(yáng)病過(guò)汗而致少陰陽(yáng)虛、水氣內停者設。然余1971年曾治1例心悸（西醫診斷：陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速）患者，彝族婦女，28歲，既無(wú)發(fā)熱惡寒之表證，亦未扼發(fā)汗太過(guò)之誡，惟覺(jué)陣陣心悸欲落，發(fā)時(shí)全身振顫不能自已，臥床月余。入院西醫治療數日無(wú)效。一日夜，心悸大作，家屬急呼搶救，見(jiàn)其蜷臥床上，厚覆被褥，全身顫抖，及至床欄動(dòng)搖不已，但自覺(jué)不畏寒，余守〈傷寒論〉“心下悸，頭眩，身目閏動(dòng)，振振欲擗地”之訓，急予真武湯加龍骨、牡蠣。當夜連進(jìn)2劑，振顫遂止。守方數劑，心悸振顫即未發(fā)作。
案二，香附旋覆湯方證 余曾治一懸飲患者，男，21歲。偶因感受外邪，表解后，脅肋掣痛不能轉側，乍寒乍熱，一日數十度發(fā)，其寒也背如水澆，其熱也背如火燎，頗似小柴胡湯證，諸藥罔效。余以其脅肋掣痛，“不可誤認柴胡證”（吳鞠通語(yǔ)），即診為外邪引動(dòng)伏飲之香附旋覆花湯證。乃按原方（香附9g 旋覆花9g 蘇子9g 廣皮6g 法夏15g 茯苓9g 苡仁15g），服頭煎既嘔出稀涎；越半日，寒熱脅痛逐漸消失。翌年，該患者懸飲又發(fā)。脅痛較歷次為重，略為翻身或深呼吸，則掣痛如刀刺然，臥床7日，仍服旋覆花湯。但因病重藥輕而無(wú)效，乃逕以峻逐水飲之控涎丹（水丸）1.5g吞服。不及10分鐘即如廁，傾注而下者皆為水。下后約4小時(shí)，脅肋掣痛竟消失而能起坐。
進(jìn)修生甲： “真武湯方證”在〈傷寒論〉中凡兩見(jiàn)，一見(jiàn)于太陽(yáng)病篇第82條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身目閏動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。”此為太陽(yáng)病誤汗而致陽(yáng)虛水泛之證。又見(jiàn)于少陰病篇第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣……真武湯主之。”此為少陰陽(yáng)虛水泛之證。案一的心悸欲落，誠如江老所述，既無(wú)發(fā)熱惡寒之表證，亦未犯汗下太過(guò)之誡，怎能與陽(yáng)虛水泛的病機聯(lián)系得起來(lái)呢？江老因其心悸欲落的特征與真武湯的“心下悸，頭眩，身目閏動(dòng)，振振欲擗地”完全符合，便急予真武湯加龍骨、牡蠣而奏捷效。臨床醫生若記不得真武湯方證的原文，只知“謹守病機”地進(jìn)行辨證論治，縱然費盡了神思，分析來(lái)分析去，還是辨不出什么證型，恐怕不會(huì )想到用真武湯的。
進(jìn)修生乙： 可見(jiàn)辨證論治還是有一定局限性的。
老師： 辨證的科學(xué)標準是“認證無(wú)差”，談何容易！江老認為，辨證作為一種臨床思維過(guò)程，不僅要受客觀(guān)因素的影響，還要受一些主觀(guān)因素——如醫生的學(xué)術(shù)水平、學(xué)術(shù)流派、實(shí)踐經(jīng)驗以及臨床思維狀態(tài)等等的制約。這樣，對于同一患者的同一疾病階段，不同的醫生就可能得出不同的辨證結論。辯證法認為差異就是矛盾，這是辨證論治體系無(wú)法解決的。
再說(shuō)選方。江老認為，即使辨證結論完全一樣，選方也可能不同，為什么呢？因為根據辨證結論確立相應的治法之后，可供選擇的方劑絕不止一首。
實(shí)習生甲： 中醫學(xué)不是要求以法統方嗎？
老師： 以法統方，說(shuō)時(shí)容易做時(shí)難。既然一種治法可統率同類(lèi)的許多方劑，到底哪一首是高效方呢？有人說(shuō)，只要加減化裁得當，每一首效果都好，果真如此嗎？實(shí)際情形是：千方易得，一效難求。江老經(jīng)常愛(ài)說(shuō)的一句話(huà)是：條條道路通羅馬，并非每一條都是捷徑。
進(jìn)修生甲： 江老言下之意，方證對應就是一條捷徑。
老師： 對！江老曾對門(mén)人說(shuō)：大約張仲景當年也曾顧念到辨證論治有時(shí)難落到實(shí)處吧，所以他在糾正辨證論治的同時(shí)，又著(zhù)力推出了方證對應。江老積60年的臨床實(shí)踐得知，辨證論治有時(shí)捉襟見(jiàn)肘，需要方證對應來(lái)彌補。
進(jìn)修生甲： 為了走好方證對應這一條捷徑，就得死記硬背仲景之書(shū)嗎？
老師： 江老強調，〈傷寒論〉中凡有方劑的條文，必須背得滾瓜爛熟。這樣下苦工夫，看似笨拙。然則養兵千日，用兵一時(shí)，用時(shí)信手拈來(lái)，療效好，病人滿(mǎn)意，自己也高興。享受苦中之樂(lè )，原是醫者的一種境界。
我學(xué)用方證對應之法，迅速治愈過(guò)不少頑固性頭痛?！磦摗地赎幉∑?78條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”只要頭痛伴惡心或嘔吐涎沫及清水者，我均使用吳茱萸湯的原方，能迅速止痛止嘔，且較長(cháng)時(shí)間不再復發(fā)；即使偶爾復發(fā)，頭痛亦較輕，再投原方仍奏捷效。而關(guān)于吳茱萸湯證的病機，古今醫家皆歸結為肝胃寒凝、濁陰上逆。這無(wú)疑是完全正確的。但我治愈的不少患者并不具備肝胃寒凝、濁陰上逆的全身癥狀和舌脈，有的還伴見(jiàn)一冷熱象。若不走方證對應這一條捷徑，是不會(huì )想到使用吳茱萸湯的。
進(jìn)修生乙： 案二是時(shí)方的方證對應，用的是〈溫病條辨〉的香附旋覆花湯，此方我很陌生。
老師： 香附旋覆花湯出自〈溫病條辨〉下焦篇第41條：“伏暑、濕溫脅痛，或咳，或不咳，無(wú)寒但潮熱，或竟寒熱如瘧狀，不可誤認為柴胡證，香附旋覆花湯主之。”吳鞠通自?。?#8220;按伏暑、濕溫、積留支飲，懸于脅下，而成脅痛之證甚多，即〈金匱〉水在肝而用十棗之證。彼因里水久積，非峻攻不可；此因時(shí)令之邪，與里水新博，其根不固，不必用十棗之大峻。只以香附、旋覆花善通肝絡(luò )而逐脅下之飲，蘇子、杏仁降肺氣而化飲，所謂建金以平木；廣皮、半夏消痰飲之正，茯苓、苡仁，開(kāi)太陽(yáng)而合陽(yáng)明，所謂治水者必實(shí)土，中流漲者升支河之法也。”
江老潛心研究有年，認為香附旋覆花湯證與〈傷寒論〉小柴胡湯證均屬于少陽(yáng)病的范疇，其病位均在三焦。凡無(wú)形之邪氣客于少陽(yáng)，偏于半表，則為寒熱往來(lái)，胸脅苦滿(mǎn)之小柴胡湯證；凡有形之水飲停聚胸脅，偏于半里，則為“發(fā)作有時(shí)，心下痞，硬滿(mǎn)引脅下痛”的十棗湯證，輕者為時(shí)方香附旋覆花湯證，此證臨床十分常見(jiàn)，典型者為滲出性胸膜炎、胸腔積液，非典型者有慢性肝炎、慢性膽囊炎、慢性支氣管炎等其特征性癥狀為：胸脅掣痛——不是脹痛、刺痛、隱痛，而是牽掣作痛，不動(dòng)則不痛或痛輕，移動(dòng)體位則疼痛加重。江老治愈此證不知凡幾，方能有此創(chuàng )新性的理性認識。
實(shí)習生乙： 對于時(shí)方的方證對應，江老還有哪些成功的經(jīng)驗？
老師： 前面說(shuō)過(guò)，江老創(chuàng )造性的把張仲景的方證對應引申到時(shí)方的領(lǐng)域，對于迭經(jīng)驗證，療效卓著(zhù)的時(shí)方，恒視若經(jīng)方，且客觀(guān)、準確地記載其典型的適應證，并傳授門(mén)人，公諸醫界。如治療胃脹虛痛（相當于十二指腸潰瘍）——胃脘饑時(shí)痛，得食暫安者，歸脾湯主之；痛而兼脹者，合丹參飲；便血不止者，加三七粉，藥汁送服。治痰熱壅肺傷津危證——痰涎膠黏上涌，咳嗆氣急，豁痰丸主之，方中重用鮮竹瀝。治風(fēng)寒咳嗽，金沸草散主之；兼喘者合三拗湯；遷延纏綿者合止嗽散等等。
需要說(shuō)明的是，江老推崇方證對應，絕無(wú)貶低辨證論治之意。他認為方證對應與辨證論治都是張仲景創(chuàng )立的，本有互補之妙，而無(wú)對峙之情。兩者分道揚鑣則俱傷，合而用之則最美。關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，下次再討論。
關(guān)于方證對應的再討論
老師： 我室上次討論了方證對應的優(yōu)越性，以及實(shí)行方證對應的簡(jiǎn)捷方法——緊緊抓住張仲景所描述的特征性癥候。同時(shí)我還強調，江老十分推崇方證對應，但絕無(wú)絲毫貶低辨證論治之意。他認為兩者本有互補之妙，而無(wú)對峙之情；兩者割裂用之則俱傷，合而用之則俱美。為什么這樣說(shuō)呢？江老曾經(jīng)解釋到：辨證論治講究理、法、方、藥的連貫性，而“理”居首位——闡明醫理即提示病機，庶幾“謹守病機，各司其屬”，才能做到“理明法彰方出藥隨”。至于方證對應，則要求方藥與主證或特征性癥候絲絲入扣。因此，倘能在辨證論治時(shí)結合方證對應，便容易突出主證并抓住特征性癥候，從而遣選高效方藥，使辨證論治落到實(shí)處；另一方面，倘能在方證對應時(shí)結合辨證論治，便容易完整的掌握病機，觀(guān)往知來(lái)，窮理盡性，從而避免機械死板，生搬硬套的流弊。今摘選江老辨證論治與方證對應相結合的醫案2則，供大家參考。
案一 大柴胡湯方證?；颊?，女，66歲。右上腹反復疼痛40 余年，復發(fā)10天，伴畏寒，發(fā)熱，嘔吐（西醫診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽石癥）。經(jīng)西醫保守治療無(wú)效，急行手術(shù)。但行硬膜外麻醉時(shí)，迅速出現急性循環(huán)衰竭，被迫終止手術(shù)。越2日，仍高燒不退，腹痛加重，乃邀會(huì )診。癥見(jiàn)右脅絞痛，硬滿(mǎn)拒按，乍寒乍熱，口苦嘔逆，大便秘結，舌紅，苔黃厚粗少津，脈滑數?！鹅`樞%26#8226;四時(shí)氣篇》云：“邪在膽，逆在胃。膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故同嘔膽。”如以臟腑辨證論之，則為膽熱胃實(shí)之證，宜清膽瀉胃；如以六經(jīng)辨證論之，則為少陽(yáng)郁熱在里而兼陽(yáng)明之大柴胡湯證，亦清膽瀉胃法也。乃投大柴胡湯合金鈴子散，一劑熱退病減便通，嘔苦止。繼以清膽和胃調理旬日痊愈。
案二 當歸芍藥散方證?；颊?，女，20余歲。妊娠3個(gè)月，因每日上班，來(lái)回奔走，一日突然右下腹劇痛。經(jīng)成都某醫院確診為急性闌尾炎。經(jīng)保守治療后，右下腹仍經(jīng)常綿綿作痛。妊娠至7 個(gè)月，右下腹痛陡劇，腰痛如折，且有明顯下墜感，自覺(jué)胎欲墮。當時(shí)醫院認為若行手術(shù)切除闌尾，則無(wú)法保留胎兒；若不急行手術(shù)，則母子均難保全。然患者和家屬均切望兩全，遂轉樂(lè )山求治于余。余宗《金匱要略》：“婦人懷妊，腹中疼痛，當歸芍藥散主之。”以本方合補中益氣湯，治經(jīng)方與時(shí)方于一爐。僅服3劑，腹痛，腰痛均止。若囿于“急性闌尾炎”之西醫診斷，而以病套方，濫用清熱解毒，活血化瘀，則勢必墜入仲景所斥“崇飾其末，忽棄其本”之流矣。
進(jìn)修生甲： 妊娠急性闌尾炎，其主癥表現為右下腹綿綿作痛，腰痛下墜；其病機為肝脾不和，中氣下陷。江老結合方證對應，用當歸芍藥散合補中益氣湯仍奏佳效，值得借鑒。
而案一的主要臨床表現為右脅絞痛，硬滿(mǎn)拒按，乍寒乍熱，口苦嘔逆，大便秘結。此與張仲景所描述的大柴胡湯證的特征性癥候（嘔不止，心下急，郁郁微煩）只是部分符合，而非完全相符。但經(jīng)過(guò)病機溫習，屬于膽熱胃實(shí)，也就是少陽(yáng)兼陽(yáng)明里實(shí)之證，所以選用大柴胡湯。這明明是辨證論治，而不是方證對應。
老師： 是辨證論治與方證對應相結合。大家知道，方證對應的涵義是“有是證用是方”，其中的“證”字，有狹義與廣義之區別。狹義者是指張仲景所描述的某方主治的特征性癥候，相符者便可信手拈來(lái)，而舍去了辨證的過(guò)程。為什么可以舍去辨證的過(guò)程？因為張仲景已經(jīng)提供了現成的精確的辨證論治，后人用不著(zhù)再去冥思苦想。而廣義者是指癥候的類(lèi)型，簡(jiǎn)稱(chēng)“證型”，乃是抽象的概念。這就要求醫者在盡量全面的占有四診資料的基礎上，運用辨證邏輯，深研病機，準確辨證，且選方精當。
實(shí)習生： 必須選用經(jīng)方嗎？
老師： 首選經(jīng)方。如無(wú)恰當的經(jīng)方，則選用經(jīng)驗方，療效卓著(zhù)的時(shí)方；或經(jīng)方與時(shí)方合用。
進(jìn)修生乙 ：現在的中醫出版物上發(fā)表的一些學(xué)術(shù)經(jīng)驗可不是這樣，往往是辨證論治說(shuō)得頭頭是道，而選方用藥卻有兩種傾向：第1種，寫(xiě)的是“某方加減”，卻加減的面目全非，即使有效或高效，與原方又有多少內在關(guān)系呢？第2種，根本沒(méi)有方名，只是羅列了10幾味藥物，然后一一解釋各藥的功效，合用的功效等等，也是說(shuō)得頭頭是道，并且都說(shuō)療效好。而我喜而學(xué)用之，往往效差或無(wú)效。不知道是不是我學(xué)不得法？
老師： 兩種傾向都是“有藥無(wú)方”，這樣的“學(xué)術(shù)經(jīng)驗”，作者當然心知肚明，但是讀者的感受呢？讀者一看就懂，但用之不靈，便疑竇叢生。不過(guò)也不排除另一種情形，即看似“有藥無(wú)方”，但并不是臨時(shí)倉促湊合藥物，而是胸有成竹地相對固定地經(jīng)常使用之、觀(guān)察之、修改完善之，千錘百煉，也可能產(chǎn)生一首新的高效方。只有這樣，中醫學(xué)術(shù)才有源頭活水，而辨證論治與方證對應相結合的道路才會(huì )越走越寬廣。
進(jìn)修生乙： “有藥無(wú)方”者隨意拼湊藥物，是不遵法度。不守規矩不能成方圓，不利于總結經(jīng)驗，不利于學(xué)術(shù)交流。更有“有方無(wú)藥”者，照抄照搬不知加減化裁，完全違背了張仲景“觀(guān)其脈證，知犯何逆，以法治之”之訓，更是笑話(huà)百出?，F在流行“小病進(jìn)藥店”，盲目選購中成藥，吃出問(wèn)題的不少。又如現在炒得沸沸揚揚的“中草藥致腎病”，難道可以完全歸咎于個(gè)別中草藥的毒性嗎？還有前幾年日本出現的“小柴胡湯吃死人”的事件，更令人啼笑皆非。難道是小柴胡湯之過(guò)嗎？我看說(shuō)到底是不講辨證論治，與其說(shuō)是藥害，不如說(shuō)是人禍。
老師： 完全正確！關(guān)于日本“小柴胡湯吃死人”事件，我市名醫湯一新先生知之甚詳。湯氏近年來(lái)潛心研究日本的漢方醫學(xué)，多次應邀赴日本講學(xué)。他在最后一篇文章中寫(xiě)到：“20世紀70年代，日本的津村順天堂將我國《傷寒論》中的名方小柴胡湯制成了顆粒劑，被譽(yù)為‘非常安全，長(cháng)期服用也沒(méi)有問(wèn)題’的藥物，小柴胡湯成了暢銷(xiāo)藥。短短幾年內，津村順天堂便成了日本乃至世界矚目的制藥企業(yè)，財富積累走向巔峰。但是，20世紀90年代后小柴胡湯有不良反應的新聞不斷爆出，在日本累計有26人服用后死亡，其結果使順天堂于1997年破產(chǎn)，2000年津村昭社長(cháng)被判刑3年。津村順天堂由小柴胡湯而興，又因小柴胡湯而亡，其主要原因就是只知道使用中藥，忽略了中醫必須辨證用藥這一精髓。”
湯氏說(shuō)“中醫必須辨證用藥”，看似老生常談，但要落到實(shí)處并不容易。我想，臨證者若能將辨證論治與方證對應有機地結合起來(lái)，有何愁辨證用藥落不到實(shí)處呢？
