衛生部部長(cháng)陳竺視察該院重點(diǎn)臨床學(xué)科腦病中心，與專(zhuān)家親切交談，了解該院臨床路徑的實(shí)施情況。
該院腎病科的護士按照慢性腎功能衰竭臨床路徑，為病人做中藥足浴治療?！●銜早?攝
該院腦病科主任黃燕組織科室醫生學(xué)習臨床路徑。
該院臨床醫師拜師全國名老中醫師徒合影。
編者按：衛生部不久前發(fā)布的《臨床路徑管理指導原則(試行)》，在業(yè)內引發(fā)廣泛關(guān)注，也標志著(zhù)這一源于發(fā)達國家的醫療管理方法登上中國醫療改革舞臺。
所謂臨床路徑，是將一種疾病或疾病的某一狀態(tài)、環(huán)節的診療護理方案日程化，也是對一種疾病或疾病的某一狀態(tài)、環(huán)節事先設計好的診療路線(xiàn)。在日常醫療中，每名患者會(huì )得到醫生、護士、醫技及其他相關(guān)人員按照這一日程化診療護理方案提供的臨床服務(wù)。臨床路徑能有效保障醫療質(zhì)量、提高醫療效率和控制醫療成本。
然而，源于西方國家、針對西醫的臨床路徑適用于中醫嗎?如果適用，那么中醫臨床路徑如何建立?廣東省中醫院從2002年起，就在全國最早嘗試采用臨床路徑進(jìn)行醫院管理，積累起豐富經(jīng)驗，也深悉其中甘苦。日前，本報記者帶著(zhù)上述疑問(wèn)走進(jìn)這家全國最大的中醫院。
從確保中醫院姓“中”開(kāi)始
如今，中醫院“西化”已非個(gè)別現象。說(shuō)起原因，一種強勢觀(guān)點(diǎn)認為是中醫院為生存逼迫。對此，廣東省中醫院院長(cháng)呂玉波卻不這樣認為，“我們在長(cháng)期實(shí)踐中發(fā)現，患者選擇中醫院恰恰是為了看中醫、吃中藥。中醫院要生存恰恰絕不能放棄中醫。中醫藥臨床療效才是中醫院的競爭優(yōu)勢所在。”
該院最早研究臨床路徑的初衷，也正是為了排除影響中醫院姓“中”的障礙，以此確保中醫藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮。
在多年的醫療改革實(shí)踐中，先覺(jué)的廣東省中醫院很早意識到中醫院要生存、發(fā)展，“必須堅持發(fā)揮中醫藥特色優(yōu)勢”。那么，如何把這一想法變?yōu)楝F實(shí)?
他們重點(diǎn)開(kāi)展了兩項工作：一是醫院采取了一系列措施，包括臨床中醫師向全國名老中醫拜師，學(xué)習其獨特的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗;以院領(lǐng)導為首，到全國各地走訪(fǎng)中醫藥機構、民間醫等，引進(jìn)臨床上安全、有效的中醫特色療法。二是不斷營(yíng)造濃郁的中醫氛圍，他們將1999年、2000年、2001年分別命名為“中醫年”、“中醫提高年”和“中醫特色年”。采取措施促進(jìn)中醫特色優(yōu)勢形成規模。但是，一些問(wèn)題也暴露出來(lái)，其中最突出的是有些醫師在臨床上不愿、不敢、不會(huì )用中醫藥。
這些醫師為何有此顧慮?院領(lǐng)導通過(guò)分析認為可能有兩方面原因：一是這些臨床醫師多數剛從學(xué)校畢業(yè)，中醫基礎知識不扎實(shí)，更未掌握中醫臨床“精髓”，因此在臨床上患得患失，對應用中醫藥缺乏信心;二是目前西醫指南和診療常規是出現醫療糾紛時(shí)判斷是非的“金標準”，因此這些醫師在診治患者時(shí)首先想到的是西醫“金標準”，即使明知中醫藥能解決問(wèn)題,也不敢只用中醫藥而不用西醫藥。如此一來(lái)，不僅影響著(zhù)中醫師應用中醫藥的積極性，也阻礙了臨床上中醫特色優(yōu)勢的形成和發(fā)揮。
通過(guò)名老中醫臨床帶教后，年輕醫師親眼見(jiàn)到中醫藥的療效，并認識到“不是中醫藥不行，而是應用中醫藥者的水平不夠”。但是，醫院的臨床中醫藥服務(wù)整體水平提高，僅僅依靠這些名老中醫師帶徒顯然不夠。
如何使每位年輕醫師一進(jìn)入臨床，就能很好、很快掌握和運用名老中醫經(jīng)驗，獲得最佳診療效果?困擾迫使醫院繼續探索尋找一條從根本上解決中醫院姓“中”而又能穩步持續發(fā)展的道路。
確立“能中不西，先中后西，中西并重”原則
醫院領(lǐng)導層日益認識到，讓中醫院姓“中”，發(fā)揮中醫藥特色優(yōu)勢，目的只有一個(gè)：消除患者病痛，解決臨床問(wèn)題。本世紀初，恰逢上世紀90年代產(chǎn)生于美國的臨床路徑被引進(jìn)我國。醫院領(lǐng)導敏感地意識到，如果為一些中醫治療具有明顯優(yōu)勢的單病種建立中醫臨床路徑，特別是融入名老中醫的經(jīng)驗、療法，或將使上述困擾迎刃而解。
這打開(kāi)了解決中醫臨床難題的思路。他們嘗試借用臨床路徑方法，把中醫文獻“精髓”和名醫經(jīng)驗整合在治療方案中，用以指導醫師的臨床工作。
畢竟是中醫院，2002年當廣東省中醫院引進(jìn)臨床路徑時(shí)，把“能中不西，先中后西，中西并重”作為建立中醫臨床路徑的基本原則。此舉很快在臨床科室實(shí)踐中取得成效。這一探索隨即引起國家有關(guān)部門(mén)的重視，2007年該院承擔了國家中醫藥管理局行業(yè)專(zhuān)項，針對7個(gè)病種開(kāi)展了基于中醫最佳診療方案的臨床路徑共性技術(shù)研究，即制定臨床路徑的方法學(xué)研究。
這一研究的目標，一是論證建立中醫臨床路徑的必要性、可行性，二是確定制定中醫臨床路徑的原則和方法。今年1月，醫院有關(guān)臨床路徑制定的匯報又引起了衛生部部長(cháng)陳竺的高度重視，他批示指出臨床路徑可成為衛生改革的一個(gè)“抓手”。
優(yōu)化中醫診療方案是核心
制定中醫臨床路徑，需要以中醫藥實(shí)踐為基礎。近些年來(lái)，廣東省中醫院把這一工作與挖掘整理中醫藥文獻、寶貴名醫經(jīng)驗、民間特色療法等結合起來(lái)，收效明顯。“制定臨床路徑的過(guò)程，就是對中醫藥偉大寶庫挖掘、整理、豐富的過(guò)程。”呂玉波認為。
中醫臨床路徑又是什么?就是將優(yōu)化的中醫單病種診療方案時(shí)序化。因此，單病種中醫診療方案的優(yōu)化是中醫臨床路徑的核心。為此，醫院提出挖掘古文獻中的精華，挖掘全國名老中醫的學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗、獨特技術(shù)，挖掘醫院內優(yōu)秀中醫藥人才臨床實(shí)踐的經(jīng)驗，挖掘具有中醫特色的治療手段，挖掘民間安全有效的單方、驗方，以更好地體現中醫特色和優(yōu)勢。
目前，醫院已按專(zhuān)業(yè)和主攻病種對大量中醫藥文獻進(jìn)行了分類(lèi)整理，形成了系列專(zhuān)科的文獻資料庫，涵蓋了歷代中醫典籍、醫案和現代研究文獻。醫院還建立“臨床醫師拜師全國名老中醫”常規培訓項目，還有“杏林尋寶”，即面向全國尋找中醫特色技術(shù)、建立傳統療法中心，以廣泛吸納和應用安全有效的適宜技術(shù)，同時(shí)成立名醫工作室、建立歷代名中醫經(jīng)驗數據庫，最大程度地搜集有效的中醫診療方案。
上述工作扎實(shí)開(kāi)展，為優(yōu)化中醫診療方案奠定基礎。針對諸如湯藥、針灸、外用藥等中醫治療方法選擇的多樣性，醫院研究人員在挖掘整理文獻的基礎上，通過(guò)臨床實(shí)踐進(jìn)行甄別、選擇和優(yōu)化。
例如，大婦科在制定子宮肌瘤圍手術(shù)期的中醫臨床路徑時(shí)，發(fā)現手術(shù)后早期應用針灸促進(jìn)患者通腑排氣、增進(jìn)腸功能恢復效果特別好，因此確定這一階段治療以針灸為主;又發(fā)現在排氣通便后，應用中藥扶正能更好地促進(jìn)患者術(shù)后體力恢復，他們就確定此階段以中藥治療為主。
又如，肛腸手術(shù)后疼痛是困擾臨床的一個(gè)難題，西醫采用麻醉藥物和止痛泵雖有效，但有一定副作用，且費用較貴。醫院在制定肛腸手術(shù)臨床路徑時(shí)，從老中醫經(jīng)驗中挖掘到了針刺白環(huán)腧止痛方法用于臨床路徑，不僅止痛效果明顯，且無(wú)麻醉藥物和止痛泵的副作用。這樣，既優(yōu)化了該手術(shù)診療方案，又突出了其臨床路徑的中醫特色優(yōu)勢。
“專(zhuān)家共識”融匯中醫各家所長(cháng)
中醫歷史上有諸多流派，對同一病證的治療，不同流派往往各具優(yōu)勢。制定中醫臨床路徑時(shí)，如何適應中醫的這種多元特性?廣東省中醫院在重視各派學(xué)說(shuō)、各個(gè)專(zhuān)家意見(jiàn)的同時(shí)，引入“專(zhuān)家共識”方法。
對于制定中醫臨床路徑來(lái)說(shuō)，“專(zhuān)家共識”的重要性在于，以單病種診療為紐帶，集中行業(yè)內該領(lǐng)域一流專(zhuān)家的智慧，形成路徑的核心內容，達到優(yōu)化中醫診療方案的目的。
例如，該院乳腺科就乳腺癌術(shù)后分期辨證規范和乳腺增生病中醫臨床診療方案，召開(kāi)過(guò)專(zhuān)家共識會(huì )議。此前，該科室已進(jìn)行了兩次全國范圍的專(zhuān)家咨詢(xún)調研和三次專(zhuān)家論證會(huì )議，涉及專(zhuān)家既有全國名老中醫，又有專(zhuān)業(yè)委員會(huì )的主任委員、副主任委員和國家重點(diǎn)學(xué)科的帶頭人、負責人。通過(guò)專(zhuān)家討論,對臨床上缺乏證據支持或存在爭議的一些問(wèn)題達成共識。如乳腺增生病中醫辨證療法和周期療法,各有所長(cháng),經(jīng)專(zhuān)家集體討論,結合兩種療法的優(yōu)勢,根據臨床實(shí)際，決定選用以辨證療法為主,結合月經(jīng)周期不同時(shí)段加減用藥的方法，并對用藥內容給出了參考性意見(jiàn)，從而規范了現有的辨證體系，優(yōu)化了臨床診療方案。
“辨證分型”確保臨床路徑與時(shí)俱進(jìn)
中醫注重辨證論治，強調因人、因地、因時(shí)制宜，且還有“同病異治，異病同治”的說(shuō)法，都強調一個(gè)“變”字，而制定相對穩定的臨床路徑，是否與上述特征相悖?
廣東省中醫院研究人員認為，要在臨床實(shí)踐中正確處理好辨證論治的共性和個(gè)性問(wèn)題，就是要在建立臨床路徑時(shí)注重辨證分型的規律，在充分掌握疾病的中醫證候規律、病機規律的基礎上，充分考慮致病因素、環(huán)境因素、患者個(gè)體差異。
比如，中醫臨床治療同一疾病，往往因為地域差異形成不同流派。僅冠心病，就有活血化瘀、益氣溫陽(yáng)、豁痰通絡(luò )等多種治則，文獻報道都有很好療效。研究人員建立臨床路徑時(shí)，在注重達成“專(zhuān)家共識”的情況下，緊緊抓住辨證論治。如對于急性心肌梗死患者，在沒(méi)有施行介入手術(shù)前以邪實(shí)為主，治療應以豁痰活血為重;手術(shù)后則以虛為主，治療應以益氣溫陽(yáng)為重。冠心病初發(fā)階段以脾虛(氣虛)為主，中后期則夾痰瘀表現為虛實(shí)夾雜，而手術(shù)治療后的患者又會(huì )耗傷陽(yáng)氣。因此，針對非手術(shù)治療和搭橋手術(shù)、介入手術(shù)后等不同階段的冠心病患者，制定了相應的中醫臨床路徑，從而保障了中醫臨床路徑的與時(shí)俱進(jìn)，體現了中醫鮮活的生命力。
但即便有辨證分型，在有些人眼中也是“死”的。他們懷疑，這樣會(huì )不會(huì )使中醫治療變得機械化，而失去了辨證論治“活”的本質(zhì)呢?
該院對此采取了5種解決方案：一是制定中醫臨床路徑，強調體現中醫辨證論治的共性規律;二是在中醫臨床路徑的大方向上，設定了不同的辨證論治方案;三是沿著(zhù)其實(shí)施的時(shí)間縱軸，按照疾病發(fā)生發(fā)展的病機和客觀(guān)規律，設定了不同階段的相應診療方案;四是針對路徑實(shí)施中的變異問(wèn)題，定期進(jìn)行方案的修改與完善;五是及時(shí)總結臨床經(jīng)驗，不斷優(yōu)化完善中醫臨床路徑。
這就使得中醫辨證論治“活”的特征依然很好地體現在中醫臨床路徑中，使該路徑隨著(zhù)臨床實(shí)踐的深入、醫學(xué)科技的發(fā)展、前人經(jīng)驗的挖掘與時(shí)俱進(jìn)。
找準治療切入點(diǎn)是制定臨床路徑的“基石”
廣東省中醫院要求各科室制定單病種中醫臨床路徑務(wù)必遵循“全方位、多層次、不同環(huán)節充分發(fā)揮中醫診療優(yōu)勢”的原則。
研究人員發(fā)現，中醫藥的特色優(yōu)勢主要表現于疾病治療的某一環(huán)節、側面、階段或改善某一類(lèi)癥狀。如術(shù)后鎮痛，減輕癌癥放化療后的胃腸道反應、白細胞下降等。這是中醫藥診療優(yōu)勢的切入點(diǎn)，也是制定中醫臨床路徑的切入點(diǎn)。切入點(diǎn)找準了，才能明確預期效果，成功應用中醫診療方案，中醫臨床路徑也才能令人信服，醫師執行中醫臨床路徑的信心自然大大增強。找準并明確切入點(diǎn)，成為優(yōu)化中醫診療方案及制定中醫臨床路徑的“基石”。
例如，該院腎病中心通過(guò)臨床研究，發(fā)現中醫藥治療該病的最優(yōu)階段為慢性腎病3期～4期，這一發(fā)現得到了專(zhuān)家認可。長(cháng)期在該中心治療的張老就是一位典型患者，他在10多年前被其他醫院確診為慢性腎功能衰竭，建議透析治療，張老不愿做，就長(cháng)期堅持在廣東省中醫院治療。目前，他精神好，各項相關(guān)檢查指標均正常，至今未做透析。
制定實(shí)施臨床路徑“一棋”激活全局
實(shí)施每個(gè)單病種中醫臨床路徑，都需要一個(gè)由各種人員、各相關(guān)科室組成的團隊，其中每個(gè)人都要嚴格執行自己在臨床路徑中的任務(wù)。當一個(gè)個(gè)單病種中醫臨床路徑在廣東省中醫院實(shí)施后，人們突然發(fā)現該院的臨床工作發(fā)生了巨大的變化。
中醫特色優(yōu)勢更明顯了 由于臨床路徑規定了中醫藥的切入點(diǎn)、切入標準和采用手段，就杜絕了過(guò)去人為因素導致不用中醫藥或使用中醫藥不當的問(wèn)題。比如，過(guò)去門(mén)急診醫師一遇到發(fā)熱患者，往往用抗生素，有的根本不給患者開(kāi)中藥。有明確要求的臨床路徑消除了這類(lèi)情況。比如對于高熱患者，如果血常規白細胞不高，說(shuō)明沒(méi)有細菌感染，應當用中醫藥治療，不用抗生素。
名老中醫經(jīng)驗傳承普及了 在中醫知識特別是名老中醫臨床經(jīng)驗的傳承中，存在著(zhù)大量隱性知識。過(guò)去，往往只有跟師的徒弟有機會(huì )學(xué)習領(lǐng)悟，得傳承者少，其傳承效果還往往受到跟師弟子的知識結構、思維方式等影響。而臨床路徑的制定實(shí)施，因為有大量文獻整理、臨床研究、專(zhuān)家共識等保障，使名老中醫的很多隱性知識顯性化，成為所有醫師臨床上的共同財富。
醫院整體診療水平提高了 此前，該院臨床醫師診治疾病時(shí)，往往受到醫師自身對疾病認識的局限。通過(guò)臨床路徑的制定實(shí)施，每位臨床醫師的診療思維、診療認知都得到一次較為徹底的“優(yōu)化”，很快提高了年輕醫師的臨床診療水平，最大限度縮小了不同年資醫師臨床水平的差距，保障了醫療質(zhì)量和醫療安全，提高了臨床療效。
患者負擔減輕了 臨床路徑實(shí)施后，臨床效率和效果大大提高，也大大降低了患者的住院天數、治療費用。例如，心臟四科實(shí)施慢性心力衰竭(簡(jiǎn)稱(chēng)慢性心衰)臨床路徑后，患者的平均住院天數平均減少了2天，平均住院費用下降了25%。類(lèi)似情況還有，慢性心衰患者易合并肺部感染，按照臨床路徑給患者應用化痰補氣中藥，輕者可不用抗生素，重者可少用抗生素;慢性心衰合并血壓偏低的患者，按照臨床路徑應用溫陽(yáng)補氣藥，能夠不用或少用多巴胺等血管活性藥物等，患者滿(mǎn)意度因此大大提高。
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