doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.65 我們在臨床工作的過(guò)程中經(jīng)常會(huì )遇到以一過(guò)性暈厥為主要癥狀的患者。因為一過(guò)性暈厥（黑朦）持續時(shí)間短，醒后如常，故臨床上因沒(méi)有得到足夠的重視而使患者病情進(jìn)展，最終發(fā)展到不可逆的階段的遺憾也時(shí)有發(fā)生。如何辨別一過(guò)性暈厥（黑朦）的原因是診斷相關(guān)疾病的關(guān)鍵。 中國論文網(wǎng) https://www.xzbu.com/6/view-6690769.htm 一過(guò)性暈厥（黑朦）的病因：一過(guò)性暈厥（黑朦）是由于大腦半球及腦干血液供應減少，導致的伴有姿勢張力喪失的發(fā)作性意識喪失。大多數患者暈厥發(fā)生前數分鐘通常會(huì )有一些先兆癥狀，表現為乏力、頭暈、惡心、面色蒼白、大汗、視物不清、肢體無(wú)力、活動(dòng)障礙、恍惚、心動(dòng)過(guò)速等。接著(zhù)出現一過(guò)性意識喪失，有的僅有一過(guò)性黑朦，持續數秒后可自行恢復，醒后如常。也可遺留頭暈、頭痛、乏力等癥狀，經(jīng)休息后可完全消失。一過(guò)性暈厥（黑朦）不是一個(gè)獨立的疾病，是由于多種病因引起的一種綜合征，其常見(jiàn)的病因：①和體位有關(guān)的一過(guò)性暈厥（黑朦）：如蹲位的快速起立，長(cháng)期臥床突然起床時(shí)發(fā)生的暈厥或黑朦，我們考慮為直立性低血壓性暈厥。②排尿過(guò)程中突然發(fā)生的暈厥，考慮為排尿性暈厥。③因哭泣過(guò)程中產(chǎn)生的暈厥我們考慮為哭泣性暈厥。④因情緒激動(dòng)、深快呼吸而產(chǎn)生的暈厥考慮為過(guò)度換氣綜合征。以上常見(jiàn)的暈厥不經(jīng)治療，臥床休息后可自行緩解，危害小。但是如無(wú)明顯誘因的一過(guò)性暈厥（黑朦），往往具有潛在危險。以下案例是我們臨床過(guò)程中發(fā)生的真實(shí)病例，僅供參考。
病歷資料
例1：患者，女，53歲。于行走過(guò)程中突發(fā)一過(guò)性黑朦，持續7～8秒后自行緩解，醒后如常，伴有乏力。急來(lái)我院就診。既往每年上述癥狀可發(fā)生1～2次。平素未行任何系統檢查。急診給予心電圖檢查報：心率平均42次/分，心律不齊，最慢節律約32次/分?？紤]為病態(tài)竇房結綜合征，給予心電監護、阿托品等調整心率、對癥支持治療?；颊?天后心率恢復到58次/分。建議患者出院后到上級醫院系統診治。經(jīng)隨訪(fǎng)，患者半年后于省級某三甲醫院經(jīng)系統檢查后確診為病態(tài)竇房結綜合征并安置起搏器，至今良好，無(wú)再發(fā)一過(guò)性暈厥（黑朦）。
例2：患者，男，48歲，于飯后散步中突發(fā)一過(guò)性暈厥，伴右側肢體無(wú)力，持續10余秒后自行緩解。未予理會(huì )。此后2天內，每天上訴癥狀無(wú)規律每天發(fā)作1次，每次持續10余秒后自行緩解，緩解后無(wú)任何不適癥狀?；颊哂诎l(fā)病后第3天上述癥狀再次發(fā)作時(shí)右側肢體活動(dòng)障礙持續，急到我院就診。行頭部CT報右側內囊膝部可見(jiàn)小片狀低密度影。診斷為“腦梗死”。當時(shí)查體：右側肢體肌力3級，肌張力減弱，病理反射陽(yáng)性。于入院后第2天患者右側肌力進(jìn)展為1級。復查頭部CT，責任病灶較前擴大，周?chē)霈F水腫帶。經(jīng)系統治療，20余天后患者出院，未遺留明顯后遺癥。此患者初期出現的一過(guò)性暈厥（黑朦）為典型的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），如當時(shí)能得到足夠的重視，及時(shí)診治，進(jìn)展為腦梗死的可能性就會(huì )大大降低，也就不會(huì )給患者帶來(lái)那么大的危害。
討 論
上述病例在我們日常生活中經(jīng)常遇到，尤其是短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)生，由于其早期發(fā)作后無(wú)明顯伴隨癥狀更是容易忽視。如何做到早期診斷，是防止短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）進(jìn)展的關(guān)鍵。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是指腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續10～20分鐘，多在1小時(shí)內緩解，最長(cháng)不超過(guò)24小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，結構性影像學(xué)（CT、MRI）檢查無(wú)責任病灶。凡臨床癥狀持續超過(guò)1小時(shí)且神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜稱(chēng)為短暫性腦缺血（TIA）。TIA是腦卒中的高危因子，1次TIA發(fā)作后，腦卒中發(fā)生率1個(gè)月內4%～8%，1年內12%～13%，5年內24%～29%。TIA頻繁發(fā)作者48小時(shí)內發(fā)生缺血性腦卒中的幾率可達50%。TIA是一種多病因的綜合征。目前認為，頸部大動(dòng)脈管壁粥樣硬化病灶脫落的微栓子，造成小血管的微栓塞可能是最常見(jiàn)的原因，一部分患者可能是由于局部腦灌注短暫減少。供應該部分腦組織的動(dòng)脈主干因病變而發(fā)生狹窄和閉塞，平時(shí)通過(guò)側支循環(huán)等代償仍能保證腦灌流，當這種代償因血壓、心輸出量、腦灌注壓、血黏度、血管壁順應性、血小板聚集等因素的變動(dòng)而突然喪失時(shí)，則導致局部腦灌注進(jìn)一步降低而發(fā)病。其他原因有心源性微栓塞和動(dòng)脈硬化性腦血管病變。
臨床表現上，不同部位的TIA臨床表現也不盡相同：①頸動(dòng)脈系統的TIA常見(jiàn)偏身運動(dòng)障礙，偏身感覺(jué)障礙，單眼一過(guò)性黑朦或對側視野的同向偏盲，一過(guò)性語(yǔ)言障礙等。②椎-基底動(dòng)脈系統的TIA最常見(jiàn)的癥狀為眩暈、平衡障礙、復視、吞咽困難和構音不良、交叉性運動(dòng)障礙和感覺(jué)障礙。特殊癥狀：①猝倒發(fā)作：即雙下肢突然無(wú)力，跌倒在地?？蔁o(wú)意識障礙，患者可自行站起。這是由于雙側腦干網(wǎng)狀結構缺血所致。②短暫性全面性遺忘癥：發(fā)作時(shí)出現短時(shí)間記憶喪失、患者對此有自知力，持續數分鐘至數十分鐘。發(fā)作時(shí)對時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但談話(huà)、書(shū)寫(xiě)和計算能力保持，是邊緣葉受累所致。
診斷要點(diǎn)：①發(fā)病突然。②腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀。③持續時(shí)間短暫，頸內動(dòng)脈系統TIA平均發(fā)作14分鐘，椎-基底動(dòng)脈系統TIA平均發(fā)作8分鐘，多在1小時(shí)內緩解，最長(cháng)不超過(guò)24小時(shí)。④恢復完全。⑤常反復發(fā)作。TIA注意和癲癇的部分性發(fā)作、梅尼埃病、心臟病尤其是阿-斯綜合征相鑒別。原發(fā)或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全亦可因血壓或心律的急劇變化出現短暫性全腦供血不足，出現發(fā)作性意識障礙?；讋?dòng)脈型偏頭痛，常有后循環(huán)缺血發(fā)作，應注意排除。
TIA的治療：目的是消除病因、減少及預防復發(fā)、保護腦功能。①病因治療；對有明確病因者應盡可能針對病因治療，如高血壓患者應控制高血壓，使BP70%）或血栓形成，可行頸動(dòng)脈內膜剝離術(shù)、血管內介入治療。②藥物治療：包括抗血小板聚集：如阿司匹林、氯吡格雷口服或靜點(diǎn)奧扎格雷?？鼓委?；包括肝素、低分子肝素和華法林等。其他還可應用活血化瘀的中藥制劑治療：丹紅、苦碟子、紅花黃色素等。
總之，在今后的臨床工作中，我們醫務(wù)工作者應耐心細致的詢(xún)問(wèn)病情及查體，做好宣傳教育，鼓勵患者有異常癥狀時(shí)第一時(shí)間到醫院就診，使患者在第一時(shí)間得到救治，避免更大的危害發(fā)生。
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