| 第四章 醫院感染管理制度 擬定院內感染管制方案，必須依據流行病學(xué)的原則，根據感染監視資料，要考慮到制度管制措施的可行性，也要考慮到經(jīng)濟實(shí)情，必須合乎本院的實(shí)際情況。為避免發(fā)生院內感染而采取的相應有關(guān)制度如洗手制度、各種隔離制度、抗菌素管理制度等，或已發(fā)生感染為了預防感染傳播與流行所采取的行動(dòng)與行為等措施謂之院內感染管制。醫院的所有工作人員都應明確認識深入理解院內感染的觀(guān)念與防治措施。醫院的每項工作、每一位人員無(wú)不與院內 感染有關(guān)，人人都必須接受院內感染管制。 第一節 醫院感染培訓教育制度 醫院感染管理教育是通過(guò)各種形式的宣傳、講座及學(xué)術(shù)交流，對全院醫護技管及工勤人員進(jìn)行有關(guān)醫院感染知識和技能的培訓，不斷提高醫院感染管理的道德觀(guān)念，增強預防醫院感染的意識和主動(dòng)參加醫院感染監測、控制醫院感染的發(fā)生。 1．每年對本單位醫務(wù)人員至少進(jìn)行一次有關(guān)醫院感染知識的普及教育工作；對新調入人員尤其是醫生、護士、衛生員要進(jìn)行崗前教育。目的是掌握醫院感染的有關(guān)知識，主動(dòng)參與預防和控制醫院感染的工作，并增強自我保護意識。 2．科室領(lǐng)導要定期安排有關(guān)醫院感染知識學(xué)習，根據各專(zhuān)科病人醫院感染發(fā)生情況及特點(diǎn)，分析本科醫院感染高危因素，提出切實(shí)可行的預防措施，降低醫院感染率。 3．提高醫院感染管理專(zhuān)職人員的管理和業(yè)務(wù)水平。感染管理科定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習或專(zhuān)題講座，不斷進(jìn)行知識更新，掌握當前醫院感染發(fā)展動(dòng)態(tài)。 4．醫院感染管理科對醫院感染管理兼職監控員(醫生和護士)要定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓，講座與交流，由醫院感染科介紹醫院感染情況。 5．醫院感染知識的教育情況，每年進(jìn)行一次檢查考核。及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，針對薄弱環(huán)節再進(jìn)行深入教育。 6．積極開(kāi)展預防醫院感染的學(xué)術(shù)活動(dòng)，加強醫院和國內外之間的學(xué)術(shù)交流。 第二節 醫院感染監測制度 醫院感染管理制度是實(shí)踐工作的產(chǎn)物。我國衛生部通過(guò)近10年的醫院感染系統化管理經(jīng)驗總結，于1992年頒布了《醫院感染管理制度》，作為我國各級醫院必須遵守的一項基本制度。在此基礎上，我省各地醫院也建立了一套適用于醫院感染管理科(或辦公室)和感染監測方面的工作制度，對協(xié)調和加強醫院感染管理工作有較大促進(jìn)。并可供國內其他醫院借鑒。 一．醫院感染管理制度 (1)醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細則》及《消毒管理辦法》等有關(guān)規定。 (2)建立健全醫院感染監控組織、配備專(zhuān)(兼)職人員，并認真履行職責。 (3)醫院要制定醫院感染監控方案、對策、措施、效果評價(jià)和登記報告制度，并以此作為醫院評審的重要條件，定期或不定期進(jìn)行檢查。 (4)對醫務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作進(jìn)行定期考核與評價(jià)。 (5)建立醫院感染控制的在職教育制度，定期時(shí)醫院職工進(jìn)行預防醫院感染的宣傳教育。 (6)醫院須建立特殊區域(如手術(shù)室、消毒供應室、產(chǎn)房、嬰兒空、新生兒病房、治療室)保潔、消毒或無(wú)菌的監控制度和措施，定期檢查。 (7)建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。 2． 醫院感染管理科義作制度 (1)在分管院長(cháng)和感染管理委員會(huì )領(lǐng)導下全面負責實(shí)施醫院感染管理工作。 (2)不定期負責召開(kāi)三級網(wǎng)絡(luò )成員會(huì )議的準備工作，匯報和總結醫院屈典監測情況，總結經(jīng)驗，找出差距，并及時(shí)制定下一步措施。 (3)負責醫院感染率的調查核實(shí)，按要求填表。并報告上級部門(mén)。 (4)制定控制醫院感染的年、月度計劃，并按計劃組織實(shí)施，定期進(jìn)行效果評價(jià)．針對院內感染存在的門(mén)題提出處理對策和措施，并及時(shí)反饋給有關(guān)部門(mén)。 (5)定期進(jìn)行醫院感染有關(guān)項目的監測工作．并及時(shí)總結各種監測結果，向全院公布。 (6)不定期下病房，了解全院消毒隔離措施的落實(shí)情況，發(fā)現問(wèn)題，限朗改進(jìn)，不定期組織復查。 (7)匯總并定期公市醫院感染病例、細菌培養相藥物敏感試驗情況，必要時(shí)隨時(shí)提供給臨床醫師參考。 (8)指導各部門(mén)正確使用化學(xué)消毒劑。 (的推廣合理使用抗生素的正確方法。 (10)不定期組織有關(guān)人員學(xué)習醫院感染管理知識。 (11)做好醫院感染預防宣傳工作，定期印《院內感染簡(jiǎn)訊》和院內感染在職教育宣傳材料。 (12)由醫務(wù)處(科)、護理部配合進(jìn)行消毒隔離無(wú)菌技術(shù)操作考核，考核結果分別存檔于上述部門(mén)。 3．院內感染監測制度 (1)病例監測制度： ①監測全院住院病人，每月由各病區管床醫師根據《院內感染診斷標準》發(fā)現感染病例，及時(shí)填寫(xiě)《院內感染發(fā)病率調查表》。 ②按月統計、計算院內感染率、科室和感染部位感梁率，并做好記錄，觀(guān)察發(fā)病動(dòng)態(tài)。 ③不定期下病區查閱病歷，及時(shí)發(fā)現醫院感染的危般因素、特殊類(lèi)型感染改暴發(fā)流行的苗頭，采取有效措施加以控制，避免暴發(fā)流行。 ④每月內感染管理科(或辦公室)專(zhuān)職人員查問(wèn)全部病歷，進(jìn)行感染率復核。 ⑤每季度按各大科統計總結院內感染情況，并以書(shū)面形勢反饋給臨床醫技科室。 ⑥按月總結易感因素、侵襲性操作與感染發(fā)病的關(guān)系，定期(每季度)向全院通報。 (2)消毒隔離監測制度： ①定期抽查門(mén)診部、供應室、檢驗科、手術(shù)室、新生兒病房、兒科、產(chǎn)房、母嬰同室病房、監護室、洗衣房、傳染病房、燒傷病房等科室的工作臺、病歷脾、醫護員工的手等各種物品表面帶菌情況，同時(shí)進(jìn)行消毒效果監測。 ②定期對手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒病房、母嬰同室病房、監護室(或搶救室)、治療室、換藥室、供應室、檢驗科細菌室等部門(mén)的空氣進(jìn)行采樣并作細菌培養。每一監溯室內須設里、中、外三點(diǎn)用培養皿分別取樣，根據培養皿不同直徑選擇其暴露時(shí)間(一般6厘米暴露30分鐘、7厘米暴露15-20分鐘、9厘米暴露5分鐘)計算平均菌落數，以判斷空氣帶菌情況。 ③對日常使用的消毒劑如碘酒、酒精、特制器械消毒液、氯制刑、醛類(lèi)、季胺類(lèi)、雙胍類(lèi)等溶液染菌情況作定時(shí)監測，嚴格控制消毒液的殘存活菌，每毫升茵蔣數在5個(gè)以下。 ④高壓蒸汽滅菌效果監測，對高壓蒸汽滅菌過(guò)程中所顯示的溫度、壓力、時(shí)間要進(jìn)行登記并定期監測和記錄滅菌效果。每月用生物學(xué)指示劑進(jìn)行監測并記錄，選用國際標準菌即嗜熱脂肪芽抱桿菌(每個(gè)茵片含量1—5×10‘)監測菌片，每次至少放置5片。 ⑤透忻液透析前細菌效應少于100個(gè)/ml，無(wú)金黃色葡萄球菌，濃縮透析液和反滲水不得撿測出細菌和致熱原。 (3)紫外線(xiàn)燈監測管理制度： ， ①各科紫外線(xiàn)滅菌燈指定專(zhuān)人負責，每周一次用95％酒精紗布(或棉球)擦拭燈管，必要時(shí)增加擦拭次數，保持燈管潔凈，并健全消毒使用記錄。 ②紫外線(xiàn)照射滅菌時(shí)，應保持室內清潔、干燥，以免影響消毒效果。 ②嚴格按照《消毒技術(shù)規范要求》，每10平方米面積安裝30瓦紫外線(xiàn)燈管一支，懸掛高度距地面2—2.5米，照射時(shí)間從燈亮5—7分鐘后計時(shí)，每次不少于30分鐘。 ④定期用紫外線(xiàn)強度別或指示卡測定使用過(guò)程中紫外線(xiàn)燈的照射強度，凡照射強度低于70μW／cm2或使用時(shí)間超過(guò)1000小時(shí)的燈管應及時(shí)更換(殺菌效果核測可用生物法，以枯草桿菌黑色變種，芽泡ATcc9372為指示菌，每個(gè)菌片含量為105-106)。 (4)醫院內環(huán)境監測制度： 定期進(jìn)行院內環(huán)境監測，標準如下： ①醫療衛生單位、門(mén)診及各類(lèi)病室的物體表面和醫護人員的手細菌總數不得超過(guò)8個(gè)/cm2。 ②手術(shù)空、產(chǎn)房、新生兒病房、血液透析室、供應室、監護室空氣中細菌總數不應多于500個(gè)/m3，消毒后治療室、換藥室空氣中細菌總數不得超過(guò)500個(gè)／m3。 ③候診室(包括褂號、取藥等侯室)空氣中細菌總數不得超過(guò)2500個(gè)/m3，母嬰同室病房中空氣細菌總效不得超過(guò)500個(gè)/m3。 ④凡滅菌后的醫療用品，不得檢出任何種類(lèi)的微生物，消毒后的醫療用品，不得檢出病原微生物。 ⑤產(chǎn)房、新生兒病房、母嬰同室病房、兒科病房的物體表面、餐具和醫護人員的手，不得檢出鼠傷寒沙門(mén)氏菌。 (5)醫院感染監測資料檢查制度： ①定期或不定期進(jìn)行院內感染漏報率調查，每年不少于2次。 ②根據漏報率調查結果更正已報感染率，并將漏報科室及時(shí)反饋給有關(guān)部門(mén)，督促減少感染漏報率。漏報率不應超過(guò)20％。 漏報率調查必須以月為單位，但選擇哪個(gè)月或哪幾個(gè)月隨機而定。在調查月份確定之后，對該月監測人群的全部出院病例的病歷都必須進(jìn)行檢查。 (6)醫院感染鑒定報告制度 ①院內感染的診斷主要依靠臨床資料、實(shí)驗室檢查結果及其它輔助檢查以及臨床醫師的判斷，臨床資料包括直接觀(guān)察到的感染部位以及病人癥狀、體征所反映出的感染征象。通過(guò)回顧性檢查病歷、參考以上依據亦可作出院內感染的結論。 ②根據《院內感染分類(lèi)診斷標準》確定發(fā)生院內感染時(shí)，應認真填表、上報，散在病例可按月報告，暴發(fā)流行應隨時(shí)報告，并經(jīng)醫院感染管理委員會(huì )評定后及時(shí)上報上級有關(guān)部門(mén)。 ③按月填寫(xiě)醫院感染各類(lèi)表格，按規定報送有關(guān)主管部門(mén)。 二、醫院感染發(fā)病率的監測 根據國家衛生部的要求，一、二、三級醫院的醫院感染發(fā)病率應分別低于7％、8％、10％，漏報率不超過(guò)20％。各醫院可開(kāi)展下列監測：全院醫院感染發(fā)病率，各科室發(fā)病率，醫院感染部位發(fā)病率，醫院感染的高?？剖?、高危人群、危險因素，醫院感染暴發(fā)流行及漏報率的監測等，每年應進(jìn)行1—2次，可采用前瞻性、回顧性、現患率調查等監測方法。 三、醫院感染衛生學(xué)的監測 醫院建筑應符合衛生學(xué)標準，布局要合理，嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區。設施要有利于隔離消毒，醫療與生活區嚴格分開(kāi)，門(mén)診與病區相對隔離；傳染病區與一般病區應有一定距離的綠化帶，并應有單獨出入路線(xiàn)。住院病人應穿著(zhù)住院服裝，在指定范圍內活動(dòng)，禁止外出。工作人員應按衛生部職業(yè)服裝要求著(zhù)裝，定期更換。 醫院重點(diǎn)部門(mén)的空氣、物體表面、醫護人員手的衛生學(xué)監測應在清潔后或消毒后、操作前進(jìn)行，如遇有醫院感染流行或疑有環(huán)境污染時(shí)，則應即刻監測。 醫院的衛生學(xué)監測如下： (一)消毒滅菌效果監測 1．下排氣壓力蒸氣滅菌的監測 工藝監測：應每鍋監測，并詳細記錄鍋號、壓力、溫度、時(shí)間、滅菌物品、滅菌操作者等項。 化學(xué)監測：應每包監測，大手術(shù)包除包表面監測外，尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監測。 生物監測：對日常使用的滅菌器應每季度監測。 2，預真空壓力蒸氣滅菌的監測 工藝監測：同下排氣壓力蒸氣滅菌的工藝監測。 化學(xué)監測：同下排氣壓力蒸氣滅菌的化學(xué)監測。并應每晨滅菌前進(jìn)行一次B—D試 驗。 生物監測：同下排氣壓力蒸氣滅菌的生物監測。 3，環(huán)氧乙烷氣體滅菌的效果監測 化學(xué)監測：每件物品均應監測。 生物監測：應每月定期進(jìn)行監測。 4．紫外線(xiàn)消毒效果監測 日常監測：對燈管應用時(shí)間、照射累計時(shí)間及物理化學(xué)監測結果記錄并簽名。 物理監測：用于紫外線(xiàn)燈管安置后及使用前、使用中的燈管照射強度監測，應每3～6個(gè)月監測一次。 參考值：照射強度不低于70／μW／cm2，新購進(jìn)的燈管不低于100fμW／cm2。 生物監測：消毒后，照射的物品或空氣中的自然菌減少90％以上；人工染菌殺滅率應達到99．9％以上。 5．使用中消毒液的監測 測定時(shí)間：每月抽查或根據需要隨時(shí)監測。 參考值：參照《消毒技術(shù)規范》。 (二)空氣、物體表面及醫務(wù)人員手的細菌學(xué)監測 監測時(shí)間：根據不同的特殊重點(diǎn)部門(mén)，每1～3個(gè)月監測1次。當發(fā)生醫院感染流行，高度懷疑與空氣、物體表面，醫務(wù)人員手的污染有關(guān)時(shí)，可隨時(shí)進(jìn)行監測。 (三)血液透析系統監測 1．標本采集 單一透析系統：采樣點(diǎn)為透析液進(jìn)口及出口。疑有透析液污染或嚴重感染病例時(shí)，應增加采樣點(diǎn)，原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口。 2．測定時(shí)間 每月1次。檢查結果超過(guò)參考標準時(shí)，須再復查。懷疑或確定病人在治療中有熱原反應或菌血癥時(shí)，應隨時(shí)檢測。 3．參考值 透析液進(jìn)水口，細菌總數＜200cfu／ml；離開(kāi)透析器的透析液，細菌總數＜2 000cfu／ml。 以上不得檢出致病性微生物，如乙型溶血型鏈球菌、金黃色葡萄球菌、沙門(mén)氏菌等，可疑污染情況下進(jìn)行相應指標的監測。 第三節 醫院廢棄物管理制度 根據國家環(huán)保有關(guān)法規，為防止已被病原微生物污染的廢棄物散布到社區，維護人類(lèi)生存環(huán)境，必須嚴格執行醫院廢棄物管理。 1.廢棄物的種類(lèi)。 (1)一般性垃圾：無(wú)傳染性住院患者，在生活中所廢棄的各種的物類(lèi)。 (2)感染性垃圾，住院患者在診斷，治療、檢查及實(shí)驗室研究過(guò)程中被病毒、細菌、寄生蟲(chóng)等微生物污染的各種廢棄物類(lèi)。 (3)病理性垃圾：手術(shù)切除的肢體、器官、臟器、死產(chǎn)胎兒，以及實(shí)驗室的標本、動(dòng)物等。 (4)感染性液體廢棄物：帶有傳染性患者的體腔引流液、血液及液體排出物。 2．廢棄物的處理與儲運。 感染性垃圾可燃的要焚化，不能燃燒的先經(jīng)消毒、滅菌處理再粉碎隨同社區生活垃圾處理，病理性垃圾滅菌、消毒后再焚燒，液體廢棄物經(jīng)高程度消毒，殺死細菌、結核桿菌、部分芽孢、霉菌及濾過(guò)性病毒后排入下水道。盛裝有感染性廢棄物通常選用雙層塑膠袋，或一次性體液引流袋，運出時(shí)需將袋口捆扎密封，以免散落。所有感染性廢棄物嚴禁拋于戶(hù)外與社區垃圾混雜。病區內盛裝垃圾的容器應選用腳踏有蓋式垃圾桶。放置在便利丟棄垃圾的位置，保持垃圾桶周?chē)那鍧?。放置針頭、針筒、輸液導管的容器應堅固不透水，便于消毒滅菌處理。 第四節 洗手制度 洗手制度是預防院內感染最簡(jiǎn)單的有效方法。手部菌種可分為兩類(lèi)：一類(lèi)是手部固有細菌通常無(wú)害，很少造成感染，但當機體免疫功能低下時(shí)可以致病，這類(lèi)細菌寄居皮膚皺紋內或毛囊內，不易被洗掉；另一類(lèi)細菌是暫時(shí)寄居，是由于接觸污染物附在手上，在皮膚上生存不超過(guò)24小時(shí)，90％以上能夠被一般性洗手方法清除，也易被各種洗手消毒劑殺死，但這類(lèi)細菌可以致病，引起院內感染。 1．一般性洗手。 (1)執行無(wú)菌技術(shù)之前后。 (2)接觸分泌物或排泄物及其用品之后。 (3)接觸病人傷口前后。 (4)密切接觸不同病人之間。 <5)分發(fā)食物、藥物或注射前后。 (6)進(jìn)出隔離病房。 (7)上下班前。 2。消毒性洗手。 (1)執行侵入性醫療行為前后。 (2)手部被具有傳染性病人的分泌物污染后。 (3)照顧免疫功能低下患者之前。 3。外科洗手(施行各類(lèi)手術(shù)前)。 (1)洗手水：選用腳踏式開(kāi)關(guān)或電子感應全自動(dòng)自來(lái)水進(jìn)行沖洗，而不應該使用手式開(kāi)關(guān)器自來(lái)水，更不能用盆裝水洗手。 (2)洗滌劑與消毒液：一般性洗手使用的洗滌劑應選用液體肥皂，消毒性洗手使用的消毒液視情況選擇。 (3)手的干燥：清洗后手的干燥很重要，干燥方法本身不應再污染，通常選用一次性擦手紙巾，不應該使用公共毛巾。 第五節 隔離制度 為避免致病菌由感染者或帶菌者傳播給他人而采取的防御措施，隔離是遏止感染散布的有效方法。隔離分為嚴密隔離、接觸隔離、呼吸道隔離、消化道隔離、血液及體液隔離、引流液及分泌物隔離以及保護性隔離。需隔離患者應明確標出隔離類(lèi)型，用相應的隔離門(mén)牌，隔離床頭卡分別掛在門(mén)上或床頭，以提醒工作人員及家屬。隔離技術(shù)含有洗手，口罩、隔離衣、手套、隔離病室、物品處理、訪(fǎng)客陪員、患者轉送、隔離單位清掃、尸體處理等十項內容。 1．嚴密隔離。 用于預防高度傳染性疾病以防止經(jīng)由空氣、接觸性傳染的危險性傳染病的傳播，需使用隔離病室、掛隔離門(mén)牌，在門(mén)口處放置口罩、帽子、隔離衣及手套，為人室人員配用有洗手設備。 物品處理，對于需重復使用的物品，受到病原污染后需以雙層塑膠袋包扎并在袋上貼上“當心感染”標簽，再妥善送消毒、滅菌，而后再清洗重新使用，不需要重復使用的污染物經(jīng)包扎后送往焚化。 病歷嚴禁帶入隔離病室內，血壓計、聽(tīng)診器、體溫計固定在隔離病室內。 化驗標本：采取化驗標本時(shí)應戴手套，檢送標本須謹防滲漏，切勿與一般檢樣混雜，檢樣丟棄時(shí)應先滅菌后處理。 訪(fǎng)客陪員：非醫護工作人員進(jìn)出隔離室需向護理站報告，須遵守隔離制度。 隔離病員轉送：已住院隔離患者，沒(méi)有特殊情況不得隨意轉離病室，如確有必要，需采取適當隔離措施，如穿戴隔離衣、口罩等，轉送前預先與接受單位聯(lián)系，做好隔離準備。 隔離病室清掃：地面清掃應采用低濃度漂白水清潔液濕拖，如有血液、分泌物污染處應另外用高濃度漂白水清潔液再拖，隔離室清潔用具未經(jīng)消毒處理不能在普通病房使用，隔離 室內門(mén)窗、床頭等亦應采取濕擦，清潔人員應遵守隔離制度。 2．接觸隔離。 用于防止經(jīng)由接觸傳染性疾病的傳播，如無(wú)隔離室，其他隔離措施應執行，掛隔離門(mén)牌或隔離床頭卡，在隔離床頭卡上寫(xiě)明“引流液、排泄物、分泌物、接觸處理”，對患者的感染性分泌物、排泄物通常用漂白水消毒后處理排除，其他事項同嚴密隔離。 3．呼吸系統隔離。 用于防止經(jīng)由直接接觸或飛沫傳染性疾病的傳播。在隔離床頭卡上寫(xiě)明“呼吸道分泌物的處理”。耐酸桿菌隔離與本項隔離內容相同。 4．消化道隔離。 用于防止經(jīng)由直接接觸或間接接觸排泄物傳染性疾病的傳播，在隔離床頭卡上寫(xiě)明“消化道排泄物的處理”。 5．血液及體液隔離。 用于防止經(jīng)由血液或體液傳染性疾病的傳播。在隔離床頭卡上寫(xiě)明“血液及體液處理”。 6．引流液及分泌物隔離。 用于防止經(jīng)由引流液或分泌物傳染性疾病的傳播，隔離床頭卡上寫(xiě)明“引流及分泌物處理”。 7．保護隔離。 因某些因素使患者自身免疫功能低下，防御外界微生物受害能力很差，需隔離保護，但對內源性感染的防護無(wú)顯著(zhù)作用。目前這部分患者多數在ICU病房治療。 隔離制度的實(shí)施，感染管制委員會(huì )必須制定出明確、清楚、易行的隔離措施，供醫院工作人員遵循，感染管制護士巡查病房或查閱微生物實(shí)驗室，發(fā)現需隔離病例時(shí)應通知有關(guān)科主治醫師或護士長(cháng)采取相應隔離措施，填寫(xiě)傳染病報告卡。對隔離實(shí)施有疑問(wèn)或有異議時(shí)，需提交院感染管制委員會(huì )決定。全院工作人員必須遵守隔離制度，患者是否需要隔離以及隔離類(lèi)別由主治醫師決定，并負責監督及教育工作。各類(lèi)隔離病人應上報(報表)感染管制科。 第六節 導尿制度 院內泌尿道感染在多數綜合性醫院是院內感染的首位，約占院內感染總數的30％～40％。采取有效的感染管制，降低感染率是關(guān)系到醫院醫療質(zhì)量的提高。 使用導尿管引起的感染多數患者是沒(méi)有明顯尿路感染癥狀，只有20％～30％病人有感染癥狀。留置導尿管7～10天約有50％患者發(fā)生院內泌尿道感染，致病菌多數是革蘭氏陰性細菌，多來(lái)自腸道，留置導尿管患者發(fā)生血流感染率約 8％。引起感染途徑多數是管腔內感染，因尿袋受到污染，細菌經(jīng)尿袋、導尿管上行致病。管腔外感染是指導尿時(shí)將細菌帶入膀胱致病，或尿道口部細菌經(jīng)尿道上行致病。導尿感染管制措施：正確掌握導尿適應癥，遵循導尿技術(shù)操作，控制導尿管留置時(shí)間，保持導尿系統裝置的密閉結構，做好導尿護理工作，準確選擇預防性藥物，不推薦做預防感染性膀胱灌洗。 第七節 手術(shù)傷口感染管理制度 手術(shù)后傷口感染約占院內感染的第三至四位，術(shù)后傷口感染會(huì )給患者造成精神、機體及經(jīng)濟損失，更能影響到醫院的聲譽(yù)。 1．手術(shù)傷口感染的危險因素。 (1)年齡大或年齡幼小者感染率高。 (2)患者是否有潛在性疾病，如糖尿病、慢性腎疾病以及其他慢性消耗性疾病，使患者自身的抵抗力減弱。 (3)較長(cháng)期使用免疫抑制藥。 (4)已存在的感染病灶。 (5)手術(shù)前住院日期越長(cháng)手術(shù)后感染率越高，原因是患者在住院期間獲得了醫院內的菌株，多是耐藥菌株。 (6)術(shù)前除毛方法亦影響到感染率。 (7)手術(shù)時(shí)間越長(cháng)受污染的時(shí)間也越長(cháng)，感染機率也隨之增高。 (8)手術(shù)技巧、無(wú)菌、無(wú)污染、無(wú)創(chuàng )傷原則的程度與術(shù)后傷口感染呈負相關(guān)。 引起手術(shù)后傷口感染致病菌的來(lái)源有患者自身皮膚或其他部位的寄生菌叢，也可以來(lái)自受到污染的手術(shù)器械、敷料等。 2．如何減少術(shù)后傷口感染，應重視下列因素。 (1)術(shù)前病人的準備包括有：縮短術(shù)前住院；治愈控制術(shù)前已有感染的病灶；保持有較好的營(yíng)養狀態(tài)及免疫功能，使患者處在最佳狀況；選用適宜的術(shù)前除毛方法以及淋浴清潔身 體；更換床單、內衣；預防性抗生素的正確選擇與使用。 (2)手術(shù)組人員的準備包括有：嚴格遵守手術(shù)室對手術(shù)人員制定的制度；手術(shù)中執行無(wú)菌、無(wú)污染、無(wú)創(chuàng )傷手術(shù)原則。 (3)手術(shù)室環(huán)境的準備與維護。 (4)術(shù)后全身代謝支持與傷口護理。 第八節 靜脈留置導管感染管理制度 住院病例中約有85％～90％患者接受靜脈注射輸液、投藥治療或接受血管介入性診斷與監測，靜脈注射置管破壞了皮膚保護的完整性，也就有可能造成病原微生物經(jīng)穿刺部位或經(jīng)導管內外直接進(jìn)入血液引起感染，因此，制定靜脈置管感染管制是預防感染發(fā)生的有效措施。 1．靜脈留置導管的感染類(lèi)型。 (1)血流性感染：因靜脈輸注的液體被污染，或導管滅菌處理不夠，或沒(méi)有嚴格遵循無(wú)菌操作，造成病原微生物直接入血引起的菌血癥、毒血癥或敗血癥。 (2)靜脈炎：注射置管部位皮膚潮紅、發(fā)熱、靜脈變硬且有壓痛。 (3)化膿血栓性靜脈炎；癥狀與體征與靜脈炎相似，并在血管內常能發(fā)現有膿性物，?？梢饑乐財⊙Y。 (4)蜂窩組織炎：注射或置管部位軟組織水腫、皮膚潮紅、發(fā)熱、有壓痛。 (5)慢性靜脈炎：置管靜脈血管變硬，沿血管走行有壓痛，發(fā)病多在置管晚期或拔管后。 2．影響感染的因素。 (1)患者免疫機能狀態(tài)：患有慢性消耗性疾病、惡性腫瘤、嚴重損傷、或較長(cháng)時(shí)間接受免疫抑制劑的治療，免疫防御減低易受感染。 (2)留置導管種類(lèi)：一般情況，塑膠留置針比鋼針有較高的感染危險性，也與塑膠成分有關(guān)，硅膠管優(yōu)于一般性塑膠管。 (3)導管插入的方式：靜脈切開(kāi)的插管方法比經(jīng)皮靜脈穿刺插管法感染率高。 (4)留置導管的時(shí)間c周邊靜脈置管48～?2小時(shí)后感染率有明顯升高。 3．靜脈留置導管感染管制措施。 (1)正確掌握適應癥：是短時(shí)輸液、給藥治療性插管，或是長(cháng)期留置化療插管，或是靜脈營(yíng)養插管，或為了監測血流動(dòng)力參數插管。 (2)嚴格遵守無(wú)菌操作原則：經(jīng)皮穿刺周邊靜脈置管，實(shí)施前須采取一般性洗手，穿刺部位進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)處理，靜脈切開(kāi)中心靜脈置管，實(shí)施前應采取消毒性洗手，切口部位使用無(wú)菌技術(shù)和設備。 (3)選擇適當的靜脈：遠離中心的周?chē)o脈，通常情況是上肢靜脈比下肢好，上肢的前臂部靜脈比手部好，近中心部的靜脈以鎖骨下靜脈、頸部靜脈及上肢的頭靜脈比下肢的大隱靜脈好。 (4)注射部位及輸液系統的護理：留置針或導管需確實(shí)固定，用無(wú)菌敷料覆蓋，每日更換敷料檢查局部情況，是否有滲漏及炎癥反應，輸液管24小時(shí)更換，嚴防污染接頭，加藥時(shí)應注意無(wú)菌操作，周?chē)o脈置管一般不應超過(guò)72小時(shí)。 第九節 環(huán)境清掃管理制度 我國早年醫院的設計標準按目前要求，診療部分的空間使用面積窄小，由于人民的物質(zhì)生活水平不斷提高，患者對醫院的醫療環(huán)境的要求也逐漸增加。醫院是病人聚集的地方，環(huán) 境中存在許多傳播疾病的媒介，為了保護患者免遭再感染，維護醫護人員的健康，遏止因環(huán)境因素而產(chǎn)生的院內感染，每個(gè)醫院都必須制定環(huán)境管理。 1．環(huán)境清潔一般原則。 (1)環(huán)境清掃是根據診療單元性質(zhì)不同，清掃次數、清掃方式方法也有所不同，清潔員應依照《環(huán)境整理清潔員工作作業(yè)規范》執行。 (2)清潔工作是最經(jīng)濟最簡(jiǎn)單的環(huán)境管理方式。 (3)清潔除塵時(shí)應避免灰塵飛揚，清潔順序應由上至下，由內向外，由清潔至臟污程序。 (4)病房?jì)日谶M(jìn)行診療時(shí)，應避免做清掃工作。 (5)使用清潔劑、消毒滅菌劑應視具體情況，遵照醫院的規定施行。 (6)清潔車(chē)應防滲漏，定期清洗消毒處理。 2，地面清潔。 (1)濕拖為原則。 (2)病房、手術(shù)室、檢查室、公共區域等地面一律使用低濃度漂白水清潔液拖擦地面，遇有眼見(jiàn)污染處如血液、體液、尿液、糞便、痰等應用高濃度漂白水清潔液擦洗地面。 (3)清潔方法由清潔向污染處，若病房無(wú)特殊污染，則由里向外，但不應堆積在走廊，清洗一個(gè)房間后再清洗第二個(gè)房間。 (4)醫護辦公室應有專(zhuān)用清潔工具。 3．病人出院后清潔處理。 (1)病人的被單不要抖動(dòng)，卷迭放入塑膠袋內。 (2)床旁、桌椅、床架用漂白水清潔液清洗。 4．清潔環(huán)境工作人員。 (1)所有清潔人員應穿戴清潔服，根據工作具體情況戴手套、口罩、隔離衣。 (2)工作人員，若暴露于傳染之后，應及時(shí)向本單位護士長(cháng)報告，以便進(jìn)行處理。 (3)清潔工作人員與配餐員的工作要嚴格分開(kāi)。， 5．手術(shù)室的清掃。 手術(shù)室環(huán)境與病人接受無(wú)菌手術(shù)過(guò)程密切相關(guān)，環(huán)境中存在多種感染危險因素，如有不慎，可能導致嚴重感染。手術(shù)室的環(huán)境清潔作業(yè)非常重要，應嚴格遵照手術(shù)室環(huán)境清掃規則實(shí)施。 第十節 一般病房感染管理制度 一.工作人員的感染管制 1、照顧病人的工作人員都應穿著(zhù)工作服。 2、工作人員生病時(shí)，應該報告單位主管評估，決定其適當的工作調配。 3、每日工作與照顧每位患者前后及離開(kāi)病房之前應洗手。 4、操作侵入性醫療措施之前，應依“洗手”措施執行。 5、每年應接受定期體檢。 二.環(huán)境的感染管制 (一)環(huán)境清潔(包括地面、家具、浴室和洗滌池等)每天至少一次，并隨時(shí)保持干凈。 1.地面 (1)應每日以濕拖把拖地，如有臟污時(shí)應即時(shí)清洗。 (2)一般地面只須以清水擦拭，如有血跡、糞便、體液等污染，應施以漂白水(0．6％次氯酸鈉)拖洗。 (3)清洗的順序應由最小污染區至最大污染區。 (4)拖地時(shí)所使用之水和拖把應時(shí)常更換與清洗。 (5)水桶、拖把使用后應洗凈晾干以保持清潔干燥。 (6)應避免抖動(dòng)臟的抹布和拖把。 (7)應避免塵埃飛揚，應以濕拖把及吸塵器為主，盡量避免使用掃把掃地，吸塵器應有設計良好的空氣排除過(guò)濾器。 2.家具 (1)避免使用雞毛撣子清除家具表面之灰塵。 (2)床旁桌須每日以濕抹布擦拭。 (3)病床需每月清潔一次，患者出院時(shí)亦應清潔o 3.天花板、墻壁、窗簾 (1)天花板如有破損或有滲漏情形應盡快整修。 (2)平時(shí)如有明顯臟污須即時(shí)清洗。 4.浴室 (1)每一個(gè)病人使用后，洗澡池均須以漂白水(0．6％次氯酸鈉)刷洗。 (2)病人所使用之肥皂應保持干燥。 (二)不可在庫房及治療室內飲食。 (三)注意維持送風(fēng)口的通暢及清潔。 (四)應定期噴灑殺蟲(chóng)劑。 (五)病人出院后病室須作終期清潔。 1.執行清潔的工作人員清洗病房的注意事項，依環(huán)境清潔第一項執行。 2.百葉窗、墻壁、天花板不需特別作終期清潔，如有明顯臟污時(shí)，須隨時(shí)清潔。 三.用物的感染管制 (一)每天應檢查無(wú)菌物品所標示的有效日期，按有效日期的先后排定物品的使用順序超過(guò)有效日期者，應丟棄或重新包裝滅菌。 (二)清潔物品應與污染物品分開(kāi)放置。 (三)可重復使用的物品使用后應先清洗，具傳染性之污染物應先消毒或滅菌后再清洗。 (四)“用后即丟”的物品不應再重復使用，如需重復使用應經(jīng)適當的評估許可。 (五)針頭、空針、刀片的處理 1.用過(guò)的針頭、空針應視為具傳染性物品，不可故意折毀或彎曲，并應分開(kāi)丟棄于特定的容器內，裝至八分滿(mǎn)時(shí)將開(kāi)口封閉由專(zhuān)人收走，作適當處理。 2.刀片的處理與針頭相同，應丟人“廢棄針頭、刀片收集盒”內。 (六)廢棄物的分類(lèi)與收集 1.可燃性垃圾放人紅色塑料袋內。 2.不可燃性垃圾故人藍色塑料袋內。 3.傳染性垃圾故人紅色塑料袋內。 4.垃圾桶應故在便于丟棄廢棄物且不影響環(huán)境清潔與觀(guān)瞻的地方o 5.垃圾桶的四周應隨時(shí)保持清潔。 6.垃圾不宜太滿(mǎn)，通常八分滿(mǎn)時(shí)應將垃圾袋捆扎準備清除。 7.垃圾柄至少每日應傾倒兩次以上。 (七)布單、衣物的處理 1.在病人單位更換床單時(shí)，盡量避免抖動(dòng)或弄濕床單。 2.污染的布單、衣物應放入污衣車(chē)內。 3.大量滲濕的布單、衣物，應先放入塑料袋內，再放入污衣車(chē)。 4.具傳染性的布單、衣物應先故人特制傳染性污衣隔離袋內，再故人紅色塑料袋內。 (八)推床、輪椅和點(diǎn)滴架應隨時(shí)保持清潔，床單和被套如有臟話(huà)應予更換。 三.一般患者的照顧 (一)氣切、插胸管和大傷口的擴創(chuàng )術(shù)應該在手術(shù)室中執行，除非急救情況，否則不得在病 房執行，并應特別注意無(wú)菌技術(shù)。 (二)更換傷口的敷料時(shí)，應以不接觸(No恤ch)的技術(shù)操作。不可與病房清掃、床單更換同時(shí)進(jìn)行。 (三)動(dòng)、靜脈注射應依照無(wú)菌技術(shù)執行，并按“動(dòng)、靜脈注射之感染管制措施”操作及護理。 (四)導尿管的放置應依照無(wú)菌技術(shù)操作，并按“護理技術(shù)手冊”及“放置導尿管之感染管 制措施”執行。 (五)氣切及放置氣管插管、呼吸器裝置的患者護理，見(jiàn)“呼吸治療之感染管制措施”。 (六)放置引流管之患者，應以無(wú)菌技術(shù)更換引流瓶及引流管，避免污染。 (七)具傳染性的引流物及排泄物，傾倒前應加上消毒劑浸泡。 (八)、需隔離的患者護理，請參見(jiàn)“隔離技術(shù)指引”。 (九)發(fā)現法定、報告傳染病患者，應由臨床醫師填寫(xiě)“傳染病個(gè)案報告單”，送至醫院感染管理委員會(huì )轉報衛生當局，并立即采取必要之處理。 (十)具傳染性之患者，宜轉至隔離病房或在原病房采取適當之隔離措施。 四.限制訪(fǎng)容探病時(shí)間 五.非本院醫療人員，不可衣本院執行任何醫療行為。 六.標本的收集 (一)雙手不可按觸到所采集的標本。 (二)送細菌培養的尿液、分泌物、排泄物等標本，應避免受到外界的污染。 (三)標本不可污染到盛裝之容器外層、檢驗單及環(huán)境。 (四)容器外層及環(huán)境受到標本的污染時(shí)，應將污染處先消毒或清潔。 (五)具傳染性的標本應于標本的容器外貼上“當心感染”的標志，此類(lèi)的標本如： 1.肝炎患者的血液、大小便及其他分泌物。 2.結核患者的痰液、胃液，及結核腦膜炎患者之腦脊髓液。 3.傷寒患者的血液及大小便。 4.傳染性傷口的分泌物。 5.腦炎患者的腦脊髓液。 6.腹瀉患者的糞便。 7.梅毒患者的血液及分泌物。 (六)標本容器的蓋子應蓋緊，避免于運送當中濺出或打翻。 (七)所收集的標本應直立放于標本架上。 (八)后天性免疫機能不全癥候群病人的血液及體液所盛裝的容器外，應套上不透水之塑 料袋。 七.病房工作人員發(fā)現感雜不尋常的增加時(shí)，應報告病房護士長(cháng)轉報督導、主任、有關(guān)醫師及醫院感染管制委員會(huì )。以謀求處理對策。 八.如有未盡事宜，訪(fǎng)以書(shū)面意見(jiàn)提災區院感染管制委員合作年度修訂。 第十一節 監護病房感染管理制度 監護病房(1CU)是應現代醫學(xué)的發(fā)展而形成的，是治療與預防為一體的特殊性治療單元，是對重、危、急患者采取多學(xué)科、多方位、多層次的診療，住入到ICU病房的患者多是病情危重、患者自身抵抗力低下、免疫功能受到不同因素的損害，為了實(shí)現診療目的，往往要接受各種侵入性檢查、治療與各項生命體征指標的監測，以及大量使用抗菌素、激素．、抗腫瘤等藥物。這些盡管實(shí)現了某些診療目的，也無(wú)疑給患者帶來(lái)再感染的機率，監護病房不僅是治療單元，同時(shí)也是院內感染發(fā)病率較高的單元，制定ICU感染管制是院內感染管制重要組成之一。 1．人員方面的管制。 (1) 當醫護人員患有傳染性疾病時(shí)，不應到ICU病房工作。 (2)醫護工勤人員進(jìn)入ICU病房對病人進(jìn)行診療與護理時(shí)應穿監護病房工作服，嚴格遵守洗手制度。 (3)12歲以下兒童以及生病的親屬、朋友應限制進(jìn)入 ICU病房探視。 2．環(huán)境管制。 (1)ICU病房的空間應達到一定的程度，以減少感染的傳播，便于醫療儀器的裝置及醫護人員診療護理活動(dòng)。 ①開(kāi)放式病床，床與床間的距離不應小于2．5米，每張床所占居的空間需達到10—15平方米。 ②單病床房間，較為標準的空間是15～20平方米。 ③最好設有隔離病房，標準空間設計應在13～17平方米。 (2)病房?jì)鹊臏囟?、濕度：空調每小時(shí)交換5—6次，室內溫度保持在20—25℃，濕度維持在30％～60％。 (3)洗手設備：自來(lái)水的開(kāi)關(guān)最好采用全自動(dòng)控制，或選用腳踏式開(kāi)關(guān)。 (4)清掃工作應遵照“環(huán)境清潔感染管制”實(shí)施。 (5)ICU病房?jì)炔灰追胖貌恍枰囊恍┭b飾物品。 3；器材與物品管制。 (1)探視者不得觸摸醫療器材與執行診療設備。 (2)ICU單元所使用與病人有接觸的診療監測器材，需再次使用時(shí)，則應先洗凈并消毒或滅菌后再用，若被有傳染性疾病患者的分泌物、排泄物污染時(shí)，則應先送消毒滅菌后再清洗滅菌以備使用，或采用一次性用后即棄的物品。 (3)無(wú)菌物品儲放區應遠離水槽、垃圾筒或可能被其它污染之處。 (4)使用無(wú)菌物品時(shí)，需檢查包裝是否完整、有效期限等。如果懷疑有被污染，應送回供應中心重新處理。 (5)避免數位患者同時(shí)共用一種儀器，如呼吸輔助器、壓力監測器等，防止發(fā)生相互間的感染。 4．各項醫療實(shí)施應遵照醫療實(shí)施感染管制方案。 第十二節 血液透析室感染管理制度 一.工作人員的注意事項 (一)每年定期兩次體檢及不定期的檢查。 (二)照顧患者前后需徹底洗手。 二.環(huán)境的清潔 (一)環(huán)境每天至少清潔兩次，并隨時(shí)保持干凈，有血液污染地面、桌面時(shí)，應以0.6％漂白水(即為稀釋10倍)清洗。 (二)有良好的通風(fēng)設備，空調適當。 (三)床位不可過(guò)分擁擠。 三.用物的處理 (一)透析用水的處理 1.用水應經(jīng)完善的處理才可作透析用水。 2.每月由醫院感染管制委員會(huì )作處理水與透析液含苗量的檢查。 (二)透析機的處理 1.每日下班前、及二班之間以0．1％漂白水溶液200ml消毒，再以處理水沖20分鐘。 2.每周總消毒先以處理水沖30分鐘，再以福爾馬林溶液2000ml消毒，次日以處理水沖洗至Formalert測試無(wú)福爾馬林之殘留(＜10ppm＝為止。 3.機器應每日擦洗。 4.備用機器應以福爾馬林溶液充滿(mǎn)管道。 5.B型肝炎患者透析機應隔離使用。 (三)醫療器材 1.用后即丟的器材，使用后不可再用。 2.已拆封的用后即丟之透析器，若未使用則以福爾馬林溶液消毒(充滿(mǎn)管道)，次日使用前再以生理食鹽水沖洗，以FomBlert測試殘留量(＜5ppn＝后始可使用。 3.可重復使用的醫療器材，須氣體滅菌后再使用。 4.穿, 刺針、透析器用, , 后之處理，與一般針頭相同。 (四)透析用水存水處理設備，每隔周分別以漂白水、福爾馬林消毒。 (五)污水處理：每部透析機接下水道，下水道人口以Sapnated cresol消毒，再統一做下水道污水處理。 四.照顧忌者的注意事項 (一)穿刺前患者應以肥皂清水清洗穿刺部位。 (二)穿刺部位下墊無(wú)菌治療巾，再以?xún)?yōu)碘(Tr．Betadine)，酒精消毒各兩次。 (三)患者需定期檢查肝功能及B型肝炎抗原。 (四)執行嚴格的無(wú)菌穿刺技術(shù)。 (五)需隔離的患者，依照隔離技術(shù)執行。 五.限制訪(fǎng)容，依病況需要每名病員僅留一人陪伴，執行及拔除穿刺針時(shí)，絕對禁止訪(fǎng)客進(jìn)入。 第十三節 小兒監護病房感染管理制度 一.工作人員 (一)進(jìn)入小兒監護病房，須更換小兒監護病房的工作服或穿上干凈的隔離衣，離開(kāi)時(shí)應脫掉小兒監護病房的穿著(zhù)。 (二)照顧病人前后須徹底洗手。 (三)工作人員有發(fā)熱、呼吸道感染、腸胃炎及任何感染癥，不宜進(jìn)入小兒監護病房。 (四)照顧具感染性病人的護理人員，不宜同時(shí)照顧其他患者。 二.病人的照顧 (一)遵守臍部護理技術(shù)。 (二)動(dòng)、靜脈注射應遵守無(wú)菌技術(shù)，并按“護理技術(shù)手冊”及“動(dòng)、靜脈注射的感染管制措施”執行。 (三)使用呼吸治療裝置患者之護理，須遵循“呼吸治療的感染管制措施”。 (四)放置導尿管的患者，應遵守“放置導尿管的感染管制措施”。 三.環(huán)境及設施 (一)保溫箱至少每周清潔及消毒一次，患者使用完畢應終期消毒。 (二)所有的呼吸治療裝置用后之處理，須遵循“呼吸治療的感染管制措施”。 (三)所有可重復使用的醫療設備，使用后應消毒或滅菌。 (四)須滅菌之物品應先初步清洗，再送供應中心滅菌。 (五)無(wú)菌包應貯存于適當的場(chǎng)所，使用前應注意有效日期。 (六)小兒監護病房的清潔應遵循“患者單位清掃作業(yè)的感染管制措施”處理。 四.訪(fǎng)容 (一)訪(fǎng)客進(jìn)入小兒監護病房時(shí)，應穿上隔離衣，并限制訪(fǎng)客時(shí)間。 (二)訪(fǎng)客有發(fā)熱、呼吸道感染、腸胃炎及任何感染癥，不宜進(jìn)人小兒監護病房 五.隔離病人的注意事項 (一)凡具感染性的患者，應遵守“隔離技術(shù)指引”采取隔離措施。 (二)感染性患者使用后的布類(lèi)物品，須置紅色塑料袋內，井以雙層袋包扎送洗。廢棄物應置紅色塑料袋內送垃圾處理場(chǎng)焚毀。 (三)呼吸治療設備應視各種隔離方法，遵循“呼吸治療的感染管制措施”處理。 (四)以消毒劑清潔患者單位(包括保溫箱)。 第十四節 手術(shù)室感染管理制度 一.人員 (一)凡是進(jìn)人手術(shù)室清潔區、無(wú)菌區的所有人員應先洗手、穿戴刷手衣、帽子、口罩和手 術(shù)室專(zhuān)用鞋。 (二)離開(kāi)手術(shù)室時(shí)，應脫掉手術(shù)室的穿著(zhù)，再進(jìn)入時(shí)應穿戴新的一套。 (三)外科手術(shù)小組手術(shù)前須刷手、穿著(zhù)無(wú)菌的手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套。 (四)收集及清洗器械的工作人員應戴手套執行。 (五)工作人員若患有呼吸道傳染性疾病或皮膚有傷口時(shí)，應報告單位主管及會(huì )同感染科醫師評估并決定調配其適當工作。 二.手術(shù)時(shí)注意事項 (一)手術(shù)時(shí)應嚴守無(wú)菌技術(shù)，并避免弄濕手術(shù)衣及無(wú)菌布單。 (二)在使用無(wú)菌包前，流動(dòng)護士須檢查包裝的完整、標簽的有效日期和滅菌指示帶等均合于規定。 (三)只有穿戴無(wú)菌手術(shù)衣及無(wú)菌手套的工作人員才能接觸手術(shù)臺面的無(wú)菌區域，未穿著(zhù)無(wú)菌手術(shù)衣的工作人員須保持30厘米以上的距離。 (四)在手術(shù)房間時(shí)應避免不必要的走動(dòng)或進(jìn)出。 (五)可重復使用的無(wú)菌布單打開(kāi)后，無(wú)論是否已使用，均須送洗、滅菌后才可再使用；用后即丟之，布單拆封后，若未用完也應視為已受污染而須重新處理。 (六)須丟棄的縫針及刀片須放在特殊容器內，依規定處理。 (七)抽吸器使用后，抽吸瓶、抽吸管應清洗、滅菌。 (八)使用后的器械(含彎盆及治療盤(pán))應放人網(wǎng)狀洗滌籃內送人洗滌器清洗，再打包、滅菌。尖銳、精細、不耐高溫及氣動(dòng)或電動(dòng)器械宜另行處理。 三.環(huán)境的清潔 (一)每天須檢查并維持室溫在攝氏20一23度，濕度為50％一55％。 (二)每一間手術(shù)房每小時(shí)應至少有·15次以上的空氣交換。 (三)每一臺手術(shù)之前后須以濕抹布沾消毒劑或清水擦拭桌子、儀器等表面，并以75％酒精擦拭手術(shù)燈。 (四)家具輪子應擦拭干凈。 (五)地面清洗時(shí)機 1.每日手術(shù)前及二臺手術(shù)間。 2.手術(shù)時(shí)地面有血跡或受污染時(shí)，應立即以0．6％漂白水(0．6％Sodium Hypochlorite)擦拭。 3.每日手術(shù)結束時(shí)應加清潔劑清洗。 (六)每周應清潔手術(shù)房間內的空氣調節器出人口及器械柜。 (七)蒸汽鍋?lái)毎凑f(shuō)明書(shū)清潔，并每周至少一次以含嗜熱桿菌(Bacillus stearothennophilus)之芽孢紙片測試其滅菌效果。 四.隔離病人的注意事項 (一)手術(shù)通知單上應切實(shí)注明隔離種類(lèi)和感染診斷。 (二)準備手術(shù)房間以靠近手術(shù)室入口為宜。 五.隔離病人的注意事項 (一)手術(shù)通知單上應切實(shí)注明隔離種類(lèi)和感染診斷。 (二)準備手術(shù)房間以靠近手術(shù)室入口為宜。 (三)運送患者時(shí)應避免不必要的停留，手術(shù)后應盡快送回病房或恢復室的隔離區。 (四)照顧患者時(shí)須按隔離技術(shù)。 (五)所有接觸患者后即丟物品須置紅色塑料袋內，并以雙層袋包扎再丟棄。 (六)患者接觸過(guò)的手術(shù)臺面及醫療裝備，應以75％酒精或0．6％漂白水立即擦拭。 (七)標本送出時(shí)應貼上“當心感染”標志，并嚴格遵守隔離技術(shù)。 第十五節 血庫的感染管理制度 一.供血者的選擇 (一)供血者必須健康狀況良好。 (二)具有以下情形者不可獻血 1.患傳染性疾病期間。 2.B型肝炎病毒攜帶者(陽(yáng)sA6(十))。 3.具阻塞性黃疽或病毒性疾病者。 4.曾于6個(gè)月內輸血。 5.曾于6個(gè)月內從瘧疾流行區回來(lái)者。 6.瘧疾患者于三年內曾再有瘧疾之癥狀者。 7.開(kāi)放性結核病的患者。 8.服用禁藥者。 9.抽血部位有皮膚病者。 10.一年內曾注射活性疫苗者。 11.口腔體溫超過(guò)38℃或低于36．5℃。 12.血清中ALJ(殿叮)不正常者。 13.血清梅毒反應陽(yáng)性者。 14.菌血癥者。 15.人類(lèi)免疫缺乏病毒抗體陽(yáng)性者 16.72小時(shí)內服用抗生素者。 二.有關(guān)血庫及工作人員的政策 1.必須以無(wú)菌技術(shù)采血。 2.收集及保持之容器必須是無(wú)菌透明。 3.工作人員若有傳染性疾病，不能直接接觸患者或獻血者。 4.絕不可使用口吸管。 5.進(jìn)入實(shí)驗室之前后必須洗手。 6.工作人員手部有傷口時(shí)，必須戴手套處理標本。 7.懷孕的工作人員應避免處理肝炎或疑似肝炎的檢體，及操作圓3gqg的試驗。 8.任何不小心之穿刺均須向家庭醫學(xué)科保健室報告。 9.潑出以0．6％之漂白水處理。 10.所有冷藏及冷凍設備都不可放置食物。 11.血液在送出之前，必須檢視確定未受細菌污染。 12.所有血液或血液成分受到污染時(shí)要全部廢棄。 13.任何懷疑由輸血造成的茵血癥，必須保留此輸血血液做細菌培養而注射器及管道接頭亦要做細菌培養。 第十六節 供應中心的感染管理制度 供應中心主要是提供醫院各醫療單元所需的診療器材與物品。工作程序是收回、處理、儲存與分發(fā)，凡是病人使用過(guò)的任何物品與器材均應視為有潛在性傳染物，不經(jīng)消毒或滅菌，皆可能造成感染發(fā)生。所以對供應中心人員、環(huán)境維護、器材和物品等制訂感染管制。 供應中心大體可分為污染區和清潔區，污染區指的是去污區，清潔區含有準備區、滅菌區、滅菌物品貯放區。 1．去污區感染管制。 去污區最好是自成一區，與供應中心的其它區相對隔開(kāi)，去污區的工作人員在處理污染器械、物品時(shí)應穿防水圍裙、戴防水長(cháng)手套和鞋套。工作期間不得隨意進(jìn)出其它工作區。 收回用過(guò)的器械，物品先收點(diǎn)，分離后再進(jìn)行去污處理。被污染物先清洗可采用自動(dòng)清洗或人工清洗。有高危險傳染性污染物先經(jīng)消毒滅菌后清洗。 2．包裝區感染管制。 凡是進(jìn)入包裝區的各種物品，都必須經(jīng)過(guò)去污處理，在包裝時(shí)需認真檢查物品是否有損壞，清洗是否干凈。包裝材料應選擇滅菌氣體能完全穿透，而對細菌應具有隔離性能。 3．滅菌區的感染管制。 使用滅菌鍋時(shí)須遵照使用說(shuō)明操作，不得簡(jiǎn)略或更改，定期清洗滅菌鍋。所有滅菌過(guò)程均應有紀錄，并依規定加以保存。應定期檢測滅菌系統效能，含溫度、時(shí)間、壓力，每一件滅菌包應貼上指示膠帶，以便區分滅菌和尚未滅菌的物品。每天第一鍋滅菌時(shí)應放入化學(xué)作用指示劑測定滅菌效能。蒸氣滅菌效能的生物性測試，以?xún)群葻釛U菌的細菌芽胞為檢測對象。氧化乙烯氣體滅菌鍋滅菌效能測試以?xún)群莶輻U菌的細菌芽胞為檢測對象。每周至少測試1次。 4．滅菌物品存放感染管制。 滅菌物品存放區的環(huán)境應是干燥、通風(fēng)，避免潮濕，環(huán)境清掃不應有灰塵應采取濕化清潔方法，滅菌存放區與滅菌區應相鄰。其間通道應是封閉式。在滅菌存放區工作的人員沒(méi)有必要減少出入，區外人員不能隨意進(jìn)入。發(fā)出的滅菌包一定要辨清有效日期，包裝是否完整。 第十七節 門(mén)診的感染管理制度 一.工作人員的感染管制 (一)接觸患者之前后應洗手。 (二)執行侵人性醫療措施之前，及接觸患者之粘膜前后，應以消毒劑(1Ebiscmb)洗手；必 要時(shí)需加戴手套。 (三)工作人員應參加有關(guān)感染管制的在職教育。 (四)工作人員在工作期間患有感染性傷口、感染法定或報告傳染病時(shí)，應報告家醫科保 健室及醫院感染管制委員會(huì )，協(xié)調作進(jìn)一步的處理。 (五)每年應接受定期體檢。 二.環(huán)境的房潔 (一)診察室 1.檢查臺、床、桌、椅至少每周應以清潔劑擦洗一次。 2.門(mén)、窗、磁磚墻、通風(fēng)口及器皿表面應定期清潔。 3.地面以清水拖把或吸塵器清潔，每天至少一次。 4.臺面或地面受血液、體液、膿液或分泌物等污染時(shí)，應以0．6％漂白水擦拭。 (二)走道、廁所每天至少清潔一次，受污染時(shí)應隨時(shí)清除并保持清潔。 三.病人的照顧 (一)執行侵入性醫療措施時(shí)應采取無(wú)菌技術(shù)。 (二)“用后即丟”之器材、物品不可重復使用。 (三)就診之患者懷疑或已診斷具傳染性疾病時(shí)，參照“隔離技術(shù)指引”采取適當之隔離措施，并決定是否住院、轉院、或回家療養。 (四)疑似或確定為法定傳染病者，應立即報告醫院感染管制委員會(huì )轉報有關(guān)單位。 (五)具傳染性患者需辦理住院時(shí)，應注意須隔離的患者不宜住進(jìn)一般病房，并通知病房采取必要的隔離措施。 (六)接觸患者的體液、血液、分泌物時(shí)應戴手套；完成治療后應洗手并更換一付手套才可接觸另一患者。 (七)病人進(jìn)行牙科治療時(shí)，為避免被四濺的血液、唾液污染，應戴口罩及塑料透明面罩并宜戴手術(shù)帽和穿手術(shù)衣保護。 四.對巳知具高度傳雜恒b式再特別注意的疾病，如AIDS及魯隔離的患者。應有單獨的診察宜。 五.用物的清潔 (一)治療具傳染性疾病的患者時(shí)，應盡量使用“用后即丟”的器具和物品，或是可行滅菌、清毒的器具。 (二)物品在消毒滅菌前應以清潔劑先清洗。 (三)清洗器械時(shí)應在特定的區域清洗，并保持周?chē)h(huán)境的清潔。 (四)物品在接觸可能具感染性的污染物后應消毒再清洗，工作人員處理用物時(shí)，應裁手套以保護自己。 (五)特殊的物品、儀器等，應遵循該物之特性執行消毒、滅菌。 (六)每天檢視無(wú)菌物品有效日期，超過(guò)有效日期應丟棄或重新包裝滅菌。滅菌儀器應定期測試其效果。 (七)無(wú)菌物品的貯存，應放置于清潔區，人員交通量少。最好是放于密閉式柜子內。 (八)檢查臺面的床單應每日更換，受污染時(shí)應即刻更換。必要時(shí)可加用“用后即丟”紙巾。 (九)特殊儀器用物的處理 1.眼科 (1)眼壓計與患者接觸面，在檢查完每一患者后應以H202泡10分鐘，或紫外線(xiàn)消毒15分鐘。 (2)對患者施行雷射用的角膜菱鏡，用完后應先以肥皂洗凈，再以紫外光消毒10分鐘。 (3)患者試戴的隱形眼鏡試片，用完后應以隱形眼鏡專(zhuān)用浸潤藥水浸泡一夜，再以生理食鹽水沖洗之。 (4)有特殊傳染病之患者如TB、Am6等，使用后之器械比照一般傳染病的消毒法。 (5)門(mén)診一般小手術(shù)器械，使用后用去污粉清洗血漬污物后，以75％酒精泡15分鐘，再以蒸汽滅菌。 2.耳鼻喉科 (1)纖維內視鐐清洗后以2％Glutaraldehyde(如Cidex、zidexin)浸泡3分鐘消毒，管腔外以75％酒精擦拭后，才可給下一位患者使用。 (2)患結核病患者使用后之內視鏡，應以75％酒精泡5分鐘消毒。 (3)硬式的內視鏡，切片夾清洗后應滅菌。 (4)鏡片應以Gdex或Zidexin浸泡10分鐘或使用該物品之說(shuō)明建議之消毒溶液消毒 (5)喉鏡清洗后，以Odex或Zidexin浸泡10分鐘，使用前以無(wú)菌水沖凈。 3.外科 (1)大腸鏡、乙狀結腸鏡和肛門(mén)鏡應以清潔劑清洗，再以Cidex浸泡10分鐘。 (2)燈源、轉接器以75％酒精擦拭。 4.婦產(chǎn)科 (1)一般婦科患者檢查之器械，使用后以Zephiran浸泡30分鐘，再以清潔劑清洗干凈，打包送蒸汽滅菌。 (2)診察臺上之“用后即丟”紙巾一位病人使用后即丟棄。 5.牙科 牙科工具、器械或材料在滅菌或消毒前，應以熱水和清潔劑刷洗；必要時(shí)應以清潔溶液配合超聲波清洗。 六.針頭、空針、刀片的處理 (一)用后的針頭、空針應視為具傳染性物品，不可故意折毀或彎曲，并應分開(kāi)丟棄于特定 的容器內，八分滿(mǎn)后將開(kāi)口封閉由專(zhuān)人收走。 (二)刀片的處理與針頭相同，應丟人“廢棄針頭、刀片收集盒”內。 (三)如果針頭必要套回針套時(shí)，應以器具夾持以免誤刺而感染。 七.廢棄物的分類(lèi)與收兵 (一)每一診療室均應放置紅、藍兩色塑料桶和袋，以便執行垃圾的分類(lèi)。 (二)可燃性垃圾、傳染性垃圾放人紅色塑料袋內。 (三)不可燃性垃圾放入藍色塑料袋內。 (四)垃圾桶應放在便于丟棄廢棄物且不影響環(huán)境清潔的地方。 (五)垃圾捅的四周應隨時(shí)保持清潔。 (六)垃圾不宜太滿(mǎn)，通常八分滿(mǎn)時(shí)應將垃圾袋捆扎準備清除。 (七)應盡量采用有蓋子及足踏板開(kāi)關(guān)之垃圾柄。 (八)若有任何疑問(wèn)，可參見(jiàn)“醫院廢棄物處理的感染管制措施”。 八.小手術(shù)室的感染管制 (一)手術(shù)室僅限局部小手術(shù)狀況下使用。 (二)進(jìn)入手術(shù)室的工作人員應先洗手、戴帽子、更換刷手衣、戴口罩、換鞋子。 (三)手術(shù)小組于執行手術(shù)時(shí)，須先刷手、穿戴無(wú)菌手術(shù)衣及手套并嚴守無(wú)菌技術(shù) (四)非參與手術(shù)小組人員不得穿梭于內。 (五)離開(kāi)時(shí)，應脫掉手術(shù)室的穿著(zhù)，再進(jìn)入時(shí)應穿戴新的一套。 (六)手術(shù)后應清潔手術(shù)臺面、地面及儀器等表面。 (七)傳染病患者手術(shù)后，以含Cresol之溶液或75％酒精清潔手術(shù)臺面(下一臺手術(shù)需使用電燒者，則應避免用酒精)，再接下一臺患者進(jìn)行手術(shù)。 九.換藥間 (一)換藥車(chē)應每日清潔，并檢視車(chē)上的無(wú)菌物品。 (二)取用車(chē)上的無(wú)菌敷料或溶液時(shí)，應采用無(wú)菌技術(shù)。未用完的敷料或溶液不可放回無(wú)菌罐內。 (三)換藥時(shí)應遵守換藥技術(shù)(請參見(jiàn)“外科傷口感染的感染管制措施”)： (四)由傷口取下的敷料及換藥時(shí)使用之物品，應丟人紅色塑料袋內。 (五)刀片、針頭的處理相同，應丟人“廢棄針頭、刀片收集盒”內。 (六)腳架應加護套使用。 十.傳統醫學(xué)研究中心針灸門(mén)診 (一)用后即丟的針灸針應丟人“廢棄針頭、刀片收集盒”內，針管及膠頭要丟人不可燃物之廢物箱內，全套針組不可重復使用。 (二)扎針部位的皮膚應按一般消毒常規先作局部的消毒。 (三)門(mén)診治療作業(yè)時(shí)之大量用針，在備用期間應放置在紫外線(xiàn)消毒箱內，以防污染。 (四)針灸用針應以γ線(xiàn)消毒為原則。 第十八節 放射科感染管理制度 一.工作人員 (一)在接觸患者前后，應徹底洗手。 (二)工作期間，無(wú)法至洗手臺洗手時(shí)，可用含酒精成分之洗手劑(Hibisol)搓揉消毒雙手。 (三)非本單位的工作人員，不得任意進(jìn)入檢查室。 (四)工作人員若患有傳染性疾病時(shí)，應報告單位主管，并決定其適當之工作調配，必要時(shí)應請感染科醫師評估。 二.環(huán)境 (一)拖地和清洗地面前，需先將垃圾掃除，避免塵埃飛揚。 (二)為避免塵埃飛揚，應以濕拖把及吸塵器為主，盡量避免使用掃把掃地，吸塵器應有設計良好的空氣排除過(guò)濾器。 (三)一般地面只須以清水拖把擦拭，如有血跡、糞便、體液等污染，應加上漂白水(0．6％次氯酸鈉)拖洗。 (四)桌面和檢查臺面須每日以濕抹布擦拭。 三.用物 (一)X光攝影機外層應每天清潔，于接觸傳染性患者后，接觸部分亦應以酒精擦拭。 (二)用后即丟之用品不可重復使用，并應依“醫院廢棄物處理之感染管制措施”分類(lèi)處 1.一般可燃性廢棄物及感染性廢棄物采用紅色塑料袋盛放。 2.不可燃性廢棄物采用藍色塑料袋盛放。 3.在垃圾桶中之廢棄物達八分滿(mǎn)時(shí)使用單位應即時(shí)將垃圾捆扎準備清除。 (三)執行治療檢查需接觸患者粘膜組織或穿入皮膚時(shí)，都應使用無(wú)菌物品。 (四)所有必須無(wú)菌操作的用物，需先經(jīng)消毒或滅菌。 (五)需每日檢查無(wú)菌物品的有效期及無(wú)菌溶液之外觀(guān)，若已受污染時(shí)則重新滅菌或丟棄之。 (六)空針及針頭的處理 1.用后的針頭、空針應視為具傳染性物品，不可故意折毀或彎曲，并應分開(kāi)丟棄于特定的容器內，八分滿(mǎn)后將開(kāi)口封閉由專(zhuān)人收走作適當處理。 2.刀片的處理與針頭相同，應丟人“廢棄針頭、刀片收集盒”內。 (七)X光匣接觸傳染性患者后，應以酒精擦拭。 四.病人的處理 (一)接觸開(kāi)放性傷口時(shí)，應戴無(wú)菌手套。 (二)病員需采取呼吸道隔離及耐酸性桿菌隔離時(shí)，工作人員必須戴口罩，并遵照隔離技術(shù)執行。 (三)靜脈注射應由醫師執行。 (四)常規放射線(xiàn)檢查 1.避免鋇劑受環(huán)境的污染。 2.使用鋇劑，若患者嘔吐物或泄出物污染環(huán)境時(shí)，應以0.6％漂白水擦拭之。 (五)診療放射線(xiàn)作業(yè) 1.執行具有診療性的醫療措施，須采取無(wú)菌技術(shù)。 2.執行時(shí)應盡量減少患者的皮膚粘膜受到創(chuàng )傷。 3.進(jìn)行易引起感染的檢查或治療時(shí)，放射線(xiàn)醫師應與負責照顧患者的醫師討論，建議使用預防性的抗生素。 4.為身體狀況較差之患者做檢查時(shí)，應以無(wú)菌水稀釋鋇劑。 5.執行如血管攝影、超聲波經(jīng)皮穿刺肝膽管攝影術(shù)及引流術(shù)、經(jīng)皮腎造口、關(guān)節腔攝影等之檢查或治療時(shí)： (1)進(jìn)入檢查室執行檢查或治療之工作人員，應先洗手、換上手術(shù)衣、戴帽子、口罩及無(wú)菌手套。 (2)執行檢查或治療時(shí)應嚴守無(wú)菌技術(shù)。 (3)非參與之工作人員不得穿梭于檢查室內。 (4)完成后，應脫下手術(shù)衣等穿著(zhù)，再進(jìn)行另一檢查或治療時(shí)應穿戴新的一套。 (5)檢查或治療后，應清潔臺面、地面及儀器等表面。 五.隔離病人 (一)進(jìn)入隔離室，須遵守隔離卡上之指示事項。 (二)須在申請單上注明隔離種類(lèi)。 (三)受污染的臺面或其它器械，須以酒精或適當之消毒劑擦拭。 第十九節 洗縫室感染管理制度 醫院的洗縫單位是潛在性感染來(lái)源之一，病人用過(guò)的臟的污染布類(lèi)中可能帶有多種病原微生物，這些布類(lèi)不經(jīng)適當處理，就可能造成院內感染。醫院中的所有布類(lèi)物品大體分為感染性污染布類(lèi)與一般性污穢布類(lèi)。 1．人員管制。 清洗工作人員工作時(shí)應穿保護性工作服、手套、口罩、帽子，離開(kāi)工作區時(shí)應脫去工作服等防護用品并要徹底洗手，在工作區嚴禁進(jìn)食。定期為工作人員做健康檢查。 2．環(huán)境管制。 應劃分為污染區(含有分類(lèi)區和清洗區)與清潔區(含有烘干、熨燙、折迭、存放等)。要明確區分一般性污穢物與感染性污染物。洗衣排出的污水應直接流入密閉的排水系統，洗衣間要有良好的通風(fēng)設備。 3．收集與運送。 應分別收集一般性污穢物品與感染性污染物品，并要在污染物品的收集袋上標明“當心感染”標簽。收集裝袋時(shí)要避免抖動(dòng)，袋口要扎緊，運送中不能隨意打開(kāi)。產(chǎn)房、手術(shù)室用的布類(lèi)裝袋封口后，單獨運往洗衣房。運送污染物品車(chē)應每日清潔1次。 4．清洗與消毒。 感染性污染布類(lèi)與一般污穢布類(lèi)應分開(kāi)清洗，先洗一般性手洗感染性布類(lèi)，清洗水的溫度應達到71℃以上持續25分鐘，可將化學(xué)消毒劑加入清洗槽內以增加殺菌效果，對特殊性傳染病污染布類(lèi)應先消毒滅菌后再清洗。 5．存放與發(fā)送。 清洗消毒后的布類(lèi)應存放在通風(fēng)良好的室內柜架上，盡量減少再翻摸，儲存期限一般是7天。發(fā)送清潔物品的車(chē)要與收集的車(chē)分開(kāi)，儲存室人員要限定不能與洗衣間工作人員變換使用。 第二十節 恢復室感染管理制度 一、所有人員進(jìn)入時(shí)，須穿著(zhù)工作服或隔離衣。 二、所有的人員照顧每個(gè)病人前后須洗手。 三、抽吸器使用后，抽吸瓶、抽吸管應清洗、滅菌。 四、抽痰或操作呼吸器時(shí)，應遵守無(wú)菌技術(shù)和“呼吸治療的感染管制措施”。 五、更換患者外科傷口敷料時(shí)，應采取不接觸(No—拋uch)技術(shù)并遵守無(wú)菌技術(shù)。 六、有關(guān)隔離患者的感染管制請遵循“隔離技術(shù)指引”。 七、室溫應維持在攝氏22—25度。 八、環(huán)境的清潔比照手術(shù)室。 九、病床或推床進(jìn)入恢復室時(shí)應清潔床輪或經(jīng)防塵墊除塵。 十、工作人員生病時(shí)，應報告單位主管及會(huì )同感染科醫師評估并決定其適當工作之調配。 十一、若發(fā)現與感染管制有關(guān)的問(wèn)題，可與醫院感染管制委員會(huì )聯(lián)絡(luò )c 十二、如有末盡事宜，請以書(shū)面意見(jiàn)提交醫院感染管制委員會(huì )作年度修訂。 第二十一節 急診室感染管理制度 一.工作人員方面 (一)照顧患者時(shí)應穿著(zhù)工作服。 (二)照顧患者前后應洗手。 (三)應遵照保健室規定每年身體檢查一次。 (四)若患有傳染性疾病時(shí)應報告單位主管評估其工作之調配。 二.照顧方面 (一)當發(fā)現疑似或已知之法定或報告傳染病患者就診時(shí)，醫護人員應立即采取適當的隔離措施并轉歸通報醫院感染管制委員會(huì )。 (二)具傳染性患者就診時(shí)須按隔離技術(shù)給予適當的隔離措施，并盡速決定患者住院、轉院或回家療養。(請參見(jiàn)“隔離技術(shù)指引”) (三)執行侵人性醫療措施(如：動(dòng)靜脈注射、放置導尿管、呼吸器的使用、傷口的處理等)時(shí)，應按規定技術(shù)操作。(請參見(jiàn)“各項技術(shù)的感染管制措施”) (四)遇緊急情況(如心肺蘇醒術(shù))時(shí)，仍應按規定技術(shù)執行各項醫療措施。 (五)非本院之醫療人員不可在本室執行醫療作業(yè)。 (六)應盡量縮減患者留置急診室之時(shí)間。 (七)適當限制患者的陪客人數。 三.環(huán)境方面 (一)每日應定期清潔地面、桌面、家具及設備之表面。(請參見(jiàn)“患者單位清掃作業(yè)的感染管制措施”) (二)清潔物品與污染物品應分開(kāi)放置。 (三)無(wú)菌物品若污染，須重新清潔、滅菌后才可再使用。 (四)可重復使用的物品，使用后須清潔或滅菌后才可再使用。 (五)每位患者使用的便盆、尿壺不宜與其他患者合用，使用后亦須清洗。 (六)具傳染性患者使用的物品應盡量采用“用后即丟”的物品。 (七)手壓式蘇醒器使用后，應先清洗再滅菌。 (八)蒸汽滅菌鍋應每周測試其功能。 (九)使用后的刀片、針頭須按規定丟棄于“廢棄針頭、刀片收集盒”內。 (十)廢棄物須遵照規定做好分類(lèi)并定期清運。(請參見(jiàn)“醫院廢棄物處理的感染管制措施”) 四.急診手術(shù)宜的感染管制 (一)急診手術(shù)室僅限局部小手術(shù)或緊急狀況下使用。 (二)進(jìn)人手術(shù)室的工作人員應先洗手、更換刷手衣、戴帽子、口罩、穿鞋套。 (三)手術(shù)小組于執行手術(shù)時(shí)，須先刷手、穿戴無(wú)菌手術(shù)衣及手套并嚴守無(wú)菌技術(shù)。 (四)非參與手術(shù)小組人員不得穿梭于內。 (五)離開(kāi)時(shí)應脫掉手術(shù)室的穿著(zhù)，再進(jìn)入時(shí)應穿戴新的一套。 (六)手術(shù)后應清潔手術(shù)臺面、地面及儀器等表面。 第二十二節 病理解剖室感染管理制度 一.解剖室的工作人員一般注意事項 (一)必須嚴格遵守預防感染之政策。 (二)在解剖室內不可進(jìn)食及抽煙。 (三)必須穿著(zhù)手術(shù)衣、防水圍裙、雨靴或鞋套，及戴手套和口罩。 (四)手上若有傷口，必須戴雙層手套。 (五)解剖完畢在脫去手套后，要清洗雙手。 二.解剖室預防感染規則 (一)解剖前，尸體應于4℃下保存冷藏。 (二)解剖者必須先了解尸體是否具有傳染性疾病。 (三)若尸體患有肺結核，肺臟必須以10％福爾馬林浸泡七天以上，始得分割作病理切片。 (四)對B型肝炎患者或病毒攜帶者，解剖時(shí)應注意事項： 1.做病理切片前，所有組織必須以10％福爾馬林浸泡七天，工作人員要戴雙層手套，最好加戴護目鏡。 2.在解剖完畢時(shí)，地面及桌面先用清水洗去污血或污物，再以5％次氯酸鈉(漂白水)消毒，待15—20分鐘后再以清水洗滌之。 3.體腔可用泡浸5％次氯酸鈉之紗布充填。 (五)臟器等廢棄物不可放回體腔內，須用紅色塑料袋包封，送至廢棄物處理場(chǎng)，以傳染性 廢棄物處理之。 (六)凡遇有特殊傳染疾病的患者，如后天性免疫不全癥候群(AIDS)等，在解剖前應先行簡(jiǎn)報，詳細說(shuō)明所有預防感染及消毒事項。 (七)解剖完畢時(shí)的善后處理 1.所有解剖器械先用清水沖洗，再以2％G1utaraldehyde(如Zidexin、Cidex)消毒浸泡 10小時(shí)后取出，用清水沖洗再放干。 2.解剖臺先用水清理干凈，再用1％次氯酸鈉消毒，30分鐘后用清水沖洗之。 3.地面須隨時(shí)保持清潔干燥。 4.解剖時(shí)所穿之工作服，須注明為傳染性衣物，再送洗衣工場(chǎng)清洗消毒。 第二十三節 產(chǎn)房感染管理制度 一.人員 (一)凡是進(jìn)入產(chǎn)房之所有人員應先洗手、穿戴刷手衣、帽子、口罩和手術(shù)室專(zhuān)用鞋 (二)離開(kāi)產(chǎn)房時(shí)應脫掉前述的穿著(zhù)或穿上隔離衣；再進(jìn)入時(shí)應穿戴新的一套。 (三)接生或手術(shù)前須刷手、穿著(zhù)無(wú)菌的手術(shù)衣。 (四)收集及清洗器械之工作人員應戴手套執行。 (五)工作人員若患有呼吸道感染性疾病或皮膚有傷口時(shí)，應報告單位主管及會(huì )同感染科醫師評估，并決定調配其適當的工作。 二.接生效手術(shù)時(shí)注意事項 (一)接生或手術(shù)時(shí)應嚴守無(wú)菌技術(shù)，并避免弄濕手術(shù)衣及無(wú)菌布單。 (二)在使用無(wú)菌包前，流動(dòng)護士須核對包裝原樣、有效日期和滅菌指示帶。 (三)只有穿著(zhù)手術(shù)衣的工作人員才能接觸手術(shù)臺面的無(wú)菌區域，末穿著(zhù)手術(shù)衣的工作人員須保持30厘米以上的距離。 (四)在手術(shù)房間時(shí)應避免不必要的走動(dòng)或進(jìn)出。 (五)可重復使用的無(wú)菌布單打開(kāi)后，無(wú)論是否已使用，均須送洗、滅菌，用后即丟的布單拆封后，若末用完也應視為污染。 (六)須丟棄的縫針及刀片須放在特殊容器內，依規定處理。 (七)抽吸器使用后、抽吸瓶、抽吸管應清洗、滅菌。 (八)使用后的器械(含彎盆及治療盤(pán))應放人網(wǎng)狀洗滌籃內送人洗滌器清洗，再打包、滅菌。 三.環(huán)境的清潔 (一)每天須檢查并維持室溫在攝氏25度，濕度宜為50％-55％。 (二)每天第一臺手術(shù)之前須以濕抹布或沾消毒劑擦拭桌子、儀器、手術(shù)燈等表面。 (三)家具輪子應擦拭干凈。 (四)地面清洗時(shí)機： 1.每日手術(shù)前及兩臺手術(shù)間。 2.手術(shù)時(shí)地面有血跡或污染時(shí)，應立即以0．6％漂白水擦拭 3.每日手術(shù)結束時(shí)應加清潔劑清洗。 (五)刷手槽應每天清洗。 (六)每周應清潔手術(shù)房間內之空氣調節器出人口及器械柜。 (七)蒸汽鍋?lái)毎凑f(shuō)明書(shū)清潔，并每周一次以含嗜熱桿菌之芽胞紙片，測試其滅菌效果。 四.隔離患者的注意事項 (一)手術(shù)通知單上應確實(shí)注明隔離種類(lèi)和感染診斷。 (二)運送患者時(shí)應避免不必要的停留，手術(shù)后應盡速送回病房或恢復室之隔離區。 (三)照顧患者時(shí)須按隔離技術(shù)。 (四)患者使用后之用后即丟物品須置紅色塑料袋內，并以雙層塑料袋包扎再作適當處理。 (五)患者接觸過(guò)的手術(shù)臺面及醫療裝備，應以消毒劑擦拭。 (六)標本送出時(shí)應貼上“當心感染”標志，且嚴格遵守隔離技術(shù)。 五.胎兒監視器 (一)體外監視器：患者使用前后應作適當清潔處理。 (二)體內監視器：可重復使用的器材，每位患者使用后須采用氧化乙烯氣體滅菌。 六.新生兒蘇醒設備：可重復使用者，使用后應消毒EE滅菌。 七.放置導尿管，應遵泥“護理技術(shù)手冊”及“放置導盡管的感雜管制措施”。 第二十四節 麻醉科感染管理制度 一.環(huán)境 (一)麻醉區應隨時(shí)保持整齊清潔。 (二)器械的清洗、包裝、干燥區應有明顯的地區劃分。 (三)清潔區最好接近手術(shù)室，且便于器械使用之流動(dòng)。 二.工作人員 (一)工作人員有感染性疾病時(shí)或遇意外的傷害感染時(shí)應報告單位主管，做適當工作的調配或作緊急必要的醫療救助。 (二)照顧患者前后應以消毒劑洗手。 三.照顧患者方面 (一)施行麻醉或其它侵入性醫療措施時(shí)，應遵行無(wú)菌技術(shù)及其有關(guān)的感染管制措施。 (二)照顧具感染性之患者時(shí)，請依隔離技術(shù)施行。(請參閱隔離技術(shù)指引) 四.醫療設備及器材 (一)麻醉監視系統、麻醉臺及其它醫療設備之表面應保持清潔。 (二)器械使用后，盡快以清水沖洗。 (三)清洗時(shí)應于麻醉工作室，不應于外科刷手臺。 (四)清洗前應先將鎖鏈打開(kāi)，有管腔之器械應先將腔內通條或蓋子取出。 (五)清洗污染器械時(shí)宜戴手套。 (六)麻醉及呼吸使用的醫療器械應給予適當的消毒或滅菌，能承受蒸汽滅菌者，宜以蒸汽滅菌，易被高溫或化學(xué)劑破壞的器材，則宜以氧化乙烯氣體滅菌。(請參閱消毒與滅菌方法之介紹) (七)靜脈注射器、氣管抽管、抽痰管及針筒針頭宜采用后即丟之無(wú)菌包裝。 (八)重復伸用的面罩、鼻口導管及氣管鏡．府每次使用后清洗干凈．采用化學(xué)消毒劑消毒之。 (九)麻醉機上之蛇形管及呼吸擠壓袋以cidex消毒，無(wú)菌溶液沖洗后掛起晾干。 (十)醫療器材以化學(xué)劑消毒或滅菌前，應先洗凈血、膿等，并擦干水分，化學(xué)溶液應完全覆蓋器械。 (十一)滅菌物品應儲放于密閉之櫥柜。 (十二)干凈物品須儲放于干凈物品架上。 (十三)麻醉機應定期作氣體(福爾馬林十氨)消毒。 (十四)凡是呼吸道感染患者，麻醉機應使用細菌過(guò)濾器，使用后，麻醉機應立即消毒。 (十五)消耗性衛材須拆外箱后，方可放置手術(shù)室內。 第二十五節 微生物實(shí)驗室感染管理制度 一.一般性政策 (一)進(jìn)入實(shí)驗室要穿實(shí)驗衣，離開(kāi)實(shí)驗室應脫下實(shí)驗衣；實(shí)驗衣每周至少清洗兩次或受 到污染時(shí)隨時(shí)清洗。 (二)工作人員要注意個(gè)人衛生及洗手習慣。 (三)不可將食物及飲料帶入實(shí)驗室或在實(shí)驗室內飲用。 (四)處理具傳染性檢體時(shí)須戴手套。 (五)工作人員若有生病或受傷，應向主管或保健室報告，予以治療及追蹤。 (六)除了針頭及不可丟棄的手套，其余污染的廢物(如培養皿，檢體容器等)，必須丟于廢物袋(注明已污染)，予以焚毀或蒸汽滅菌。 (七)污染的針頭，則丟人“廢棄針頭、刀片收集盒”內予以銷(xiāo)毀。 (八)檢體容器、申請報告單等受污染時(shí)，應立即采取阻止感染源散布的措施。 (九)輸送標本的金屬容器應每周蒸汽滅菌一次。 (十)檢體或污染物不慎灑出工作區時(shí)，必須立即采取消毒步驟。 (十一)所有工作區每天必須清洗、消毒。 (十二)任何可造成微粒子的步驟，必須在無(wú)菌無(wú)塵操作臺下進(jìn)行。 (十三)實(shí)驗室內的儀器必須定期清洗、消毒、保養。 (十四)所有細菌室工作人員有責任通知醫院感染管制委員會(huì )有關(guān)法定、報告傳染病的分 離。 (十五)任何需要離心的標本要完全蓋緊容器，避免造成感染源的散布。 二.有關(guān)霉首宜的特別政策 (一)所有霉菌的檢體或處理步驟，必須在安全箱內操作。 (二)當操作懷疑會(huì )造成全身性感染之霉菌步驟時(shí)，操作者應戴口罩、手套及隔離衣。 (三)安全箱于操作完畢后須加以消毒(消毒劑及紫外線(xiàn))。 (四)培養箱需每半年以消毒劑清洗、消毒。 (五)被可引起全身性感染的致病菌所污染的廢棄物(如培養皿、檢體容器、玻片等)，應使用消毒劑先處理，再滅菌后才可丟棄。 (六)除了全身性感染之致病菌，其余霉菌培養使用后的廢棄物與一般性政策相同。 三.有關(guān)結核菌室的政策 (一)處理及培養結核菌的標本，必須在無(wú)菌無(wú)塵操作臺下進(jìn)行。 (二)結核菌室必須設計兩個(gè)房間，與一般實(shí)驗室分開(kāi)(一是隔離室，一是準備室)。 (三)所有污染廢棄物都先放于含消毒劑的捅內，再蒸汽滅菌。 (四)進(jìn)行操作時(shí)，必須戴手套、口罩及隔離衣。 (五)操作完畢時(shí)，工作區要加以消毒(消毒劑及紫外線(xiàn))。 (六)離開(kāi)隔離室之前，應以瓢biscrub洗手。 (七)實(shí)驗當中若不慎將結核菌的標本或菌液灑出，必須馬上消毒(請參閱附錄)。 (八)工作人員所戴的手套及口罩在隔離室內受污染時(shí)，必須立刻丟棄銷(xiāo)毀，再重新穿戴 (九)避免在隔離室及準備室之間來(lái)回走動(dòng)。 。 (十)工作人員應先接受胸部X光檢查和安全技術(shù)及步驟的訓練，并定期6個(gè)月接受胸 部X光檢查。 (十一)隔離衣技傳染性衣物、被單送洗。 四.有關(guān)血清室的政策 (一)所有執行血清試驗的工作人員，最好具有B型肝炎抗體及德國麻疹抗體。 (二)禁止以口吸管吸取任何可能有傳染性的物質(zhì)。 (三)處理可能具傳染性的血清，必須戴上手套。 第二十六節 嬰兒室感染管理制度 一.患者的照顧 (一)遵守臍部護理技術(shù)。 (二)凡照顧具感染性的新生兒應遵循“隔離技術(shù)指引”。 (三)感染流行期間，應將有感染或茵落聚集的新生兒集中于同一區域，由固定的護理人員照顧。 二.工作人員 (一)進(jìn)入嬰兒室，須更換嬰兒室工作服或穿上干凈隔離衣、進(jìn)入早產(chǎn)兒室應加戴帽子戴口罩；離開(kāi)時(shí)應更換嬰兒室之穿著(zhù)。 (二)進(jìn)入嬰兒室之前應先以消毒清潔劑洗手。 (三)照顧新生兒前后應徹底洗手。 (四)工作人員有發(fā)熱、呼吸道感染、腸胃炎、皮膚有化膿性感染或任何感染癥，不宜進(jìn)人嬰兒室。 (五)非嬰兒室工作人員未經(jīng)許可不得進(jìn)入；若經(jīng)許可應依嬰兒室規定之穿著(zhù)方可進(jìn)入 三.環(huán)境及設施 (一)嬰兒室的室溫應維持攝氏25度。 (二)保溫箱至少每周清潔及消毒一次，病人使用完畢應終期消毒。 (三)嬰兒出院后，嬰兒床及床墊應清潔干凈。 (四)所有可重復使用的醫療設備，使用后應消毒或滅菌。 (五)使用紙尿褲。 (六)洗澡盆用畢應先清洗，再送供應中心滅菌。 (七)嬰兒使用的床單、衣物清洗后，應經(jīng)消毒或滅菌。 (八)嬰兒室的清潔應遵循“患者單位清掃作業(yè)的感染管制措施”處理 (九)無(wú)菌包應貯存于適當場(chǎng)所，使用前應注意有效日期。 (十)消毒過(guò)的奶水應每二周采樣作細菌學(xué)檢查，奶粉則每月檢查一次。 (十一)奶瓶及奶嘴應依規定清潔及消毒。 (十二)調奶室所用自來(lái)水應每月定期作細菌學(xué)檢查。 第二十七節 營(yíng)養室感染管理制度 一.工作人員的注意事項 (一)新進(jìn)工作人員皆需接受適當的檢查，以避免急慢性皮膚病、呼吸道及腸胃道等感染。 (二)所有工作人員要有良好的衛生習慣(例如修剪指甲、戴發(fā)套、便后洗手等)。 (三)工作人員在工作時(shí)間內應穿戴整潔的工作服。 (四)處理食物前工作人員應先洗手。 (五)工作人員手部若有傷口，須報告主管及保健室醫師評估，并決定調配其適當的工作。 (六)工作人員感染疾病時(shí)，應報告主管及保健室并予以追蹤治療。 二.食物的準備 (一)不可使用腐敗的食物原料。 (二)食物在烹調或生食前應徹底清洗。 (三)準備及分配食物時(shí)，應該戴上手套、口罩及發(fā)套。 (四)烹調時(shí)絕不可用烹調時(shí)的器具品嘗食物。 三.食物的保存 (一)食物及餐具要貯存在清潔而干凈之處。 (二)餐具及烹調用具要清洗干凈并經(jīng)消毒，且保存在清潔干燥有防鼠防蟲(chóng)設備的地方。 (三)食物保存在冷藏室或冷凍室時(shí)，須放在容器內且緊閉蓋子。 四.環(huán)境的保持 (一)保持免洗餐具的清潔避免污染，且使用完即丟棄。 (二)非免洗餐具使用后，必須徹底清洗干凈。 (三)飲食器具櫥柜或運送食物之餐車(chē)，應每天刷洗一次以保持清潔。 (四)廚房及餐廳內應設有流水式之洗手臺，以供工作人員隨時(shí)洗手。 (五)所有運送之食物要加蓋以防止污染。 (六)收回的廚余要丟棄于廢物桶，且定時(shí)運送處理，以防止堆積及造成垃圾腐敗 (七)所有廢物桶在傾倒完畢后要徹底清洗。 五.傳雜性病人的餐飲 (一)運送膳食只至患者房間門(mén)口，后由護理人員供應給患者食用。 (二)應使用免洗餐具，或使用后之餐具應先消毒再清洗。 (三)營(yíng)養員訪(fǎng)視患者時(shí)，必須遵行隔離卡之指示。 第二十八節 藥房感染管理制度 一、藥劑人員在配備藥物時(shí)應依規定穿著(zhù)工作服，須先洗手并注重個(gè)人衛生。 二、藥劑人員在配備非無(wú)菌藥物時(shí)，如口服藥、軟膏等，應保持藥品及裝置容器的清潔。 三、藥劑人員在配備無(wú)菌藥物時(shí)，如動(dòng)、靜脈注射液、TI)N溶液等，須在無(wú)菌、，無(wú)塵之環(huán)境內以無(wú)菌技術(shù)執行。 四、一般溶液制劑之蒸汽滅菌須在攝氏121度、蒸汽壓力(1．06-1．2kg)(15-17磅／平方英寸)之下處理時(shí)間為： 50—500的瓶裝需20分鐘； 500一1000刮瓶裝需30分鐘； 1000—2000刮瓶裝需45分鐘 五、經(jīng)配方后之藥物應個(gè)別包裝、注明藥名、劑量、有效日期和儲存方法。 六、給藥前須先核對病人姓名、藥名、有效日期及外觀(guān)，藥物若有沉淀、變色、過(guò)期或污染時(shí)不可使用；若已發(fā)出，應予追回。 七、使用單一劑量包裝之無(wú)菌制劑以取代多劑量包裝者。 八、單一劑量注射液僅可使用一次。 九、特殊抗生素的使用應先會(huì )診感染科，并由藥劑部加以稽查及評估。 十、蒸汽鍋?lái)毎凑f(shuō)明書(shū)清潔，并每周至少一次以含嗜熱桿菌之芽胞紙片測試其滅菌效果。 十一、無(wú)菌無(wú)塵操作室(臺)的清潔 1．操作臺的內部至少每日以75％酒精擦拭。 2．操作室內的墻壁及操作臺的外部至少每周以肥皂和清水清潔一次。 3．操作室及操作臺應每個(gè)月做定點(diǎn)落菌監測及更換粗過(guò)濾網(wǎng)(Prefllter)。 4．應每6個(gè)月查驗元塵無(wú)菌過(guò)濾網(wǎng)之功能。 第二十九節 抗生素管理制度 住院患者約80％～85％使用抗生素，其中約有35％是預防性用藥?？傮w觀(guān)察發(fā)現約有一半多病例使用抗生素種類(lèi)、配伍、劑量以及給藥方法不夠合理。制定抗生素使用管理制度的宗旨是避免因使用不當所造成的有害毒性作用，減少院內耐藥菌株的迅速增加與蔓延，保持抗生素的有效抗菌值，延長(cháng)抗生素的臨床使用周期。 一、使用抗生素存在的問(wèn)題 1．適應癥不嚴：醫生心理盲目，出于保險，潛在意識認為用比不用好，醫生與病人有特殊人際關(guān)系，兩者社會(huì )地位懸殊，文化水平差距很大，彼此間對疾病認識不能坦率的溝通，迎合病人的要求，從低到高，抗生素檔次逐漸升級或頻繁更換藥種。 2．對感染情況不明：醫生對感染部位、程度、病原微生物種屬等情況都比較模糊，單憑習慣用藥，盲目性治療。 3．選擇用藥不合理：醫生對藥物的基本知識缺少了解，不清楚藥物抗菌譜，也不清楚病原菌對藥物的敏感程度，也不了解抗菌藥對機體的影響。 4．聯(lián)合用藥配伍不當：對抗菌藥抑菌或殺菌作用機理不清楚，對藥物理化性質(zhì)不明。 5．給藥方法與劑量不合理：由于對藥物的吸收、分布和排泄不清楚，藥物在血液組織中有效治療濃度及半衰期不清楚，造成用藥劑量、給藥途徑、間隔給藥時(shí)間等方面的錯誤。 6．缺少監測：在抗感染治療過(guò)程中很少采用動(dòng)態(tài)病原菌監測與藥敏檢測，很難及時(shí)發(fā)現新的耐藥菌株產(chǎn)生以及致病菌的變化情況，藥事部門(mén)不能向臨床提供耐藥性最低的抗菌素，更難做到監測抗菌藥對機體微生態(tài)平衡的影響，缺乏正確真實(shí)評價(jià)抗菌素的療效，提供不出合理選擇抗生素的方案。 7．抗生素市場(chǎng)競爭劇烈：制藥廠(chǎng)家、藥品商非法不正當手段推銷(xiāo)個(gè)自的藥品，為了經(jīng)濟效益，醫院藥劑部門(mén)濫購藥品推向臨床，臨床科室應用抗生素缺乏統籌規劃與安排。另外，病人在市場(chǎng)各藥品商店柜臺不憑處方就可以購到自己所喜愛(ài)的藥品，自行服用常常達不到正規治療劑量，還有一部分不符合標準的偽劣藥品。 二、抗菌素使用不合理造成的影響 1．毒害：藥物的有害因素引起患者腎毒性、耳毒性傷害，亦可發(fā)生過(guò)敏反應。 2．菌群失調：藥物可以改變自身正常寄居菌群平衡失調，細菌易位或引起二重感染。 3．產(chǎn)生耐藥菌株：在同一時(shí)間、空間內使用多種抗生素，可以導致某一菌株對多種抗菌素的耐藥，由于多種抗菌素同時(shí)暴露，造成耐藥菌不斷產(chǎn)生與流行。 4．無(wú)效治療：還有一些人認為，抗菌素是一種“靈丹妙藥”，可以用于多種疾病，也包含非感染性疾病，也可以預防非細菌感染性疾病的并發(fā)癥，導致臨床普遍大量使用抗菌素。由于醫生的勞動(dòng)價(jià)值沒(méi)有得到充分體現，為了經(jīng)濟效益違心亂開(kāi)藥物，不但造成無(wú)效治療，也造成了額外化費。 三、抗菌素管理規則 1．藥事委員會(huì )嚴格監督購藥：藥事委員依據感染病原學(xué)與藥敏檢測結果，選擇耐藥性最低的抗菌素。統籌規劃制定或審定各臨床科室的一線(xiàn)與二線(xiàn)用藥范圍，嚴格審定特殊用藥與購藥，這即有利于病人用藥的成本效益也避免藥物的積壓。 2．藥劑部監督用藥：藥劑部必須嚴守規章，符合規則的藥物處方或用藥申請單給予發(fā)藥。藥劑部可以保留同一類(lèi)或同一代抗菌素中的1—2個(gè)藥品，決不應該將同一類(lèi)各品種抗菌藥同時(shí)向臨床科室推薦，也不允許沒(méi)有規劃的盲目的變更臨床一線(xiàn)或二線(xiàn)用藥，更不允許隨意向臨床科室推銷(xiāo)新的產(chǎn)品抗菌素。 3．限定各級醫師用藥范圍：臨床資淺或住院醫師只允許開(kāi)處方用第一線(xiàn)抗菌素，若用第二線(xiàn)抗菌素必須經(jīng)總住院醫師或主治醫師核實(shí)簽字。使用第三線(xiàn)藥或某些特殊病例特殊用藥，必須由主治醫師填寫(xiě)抗菌素使用申請單，再經(jīng)上級醫師核實(shí)再開(kāi)處方使用。這就能夠有效的控制抗菌素的濫用，還能夠考核評議各級醫師用藥是否正確的追蹤參考資料。 4．病原學(xué)監測：定期一般是每間隔半年，對醫院不同區域來(lái)源的病原檢樣標本進(jìn)行培養、分離，統計各菌種、菌株及細菌藥敏監測結果，對各種細菌的耐藥情況進(jìn)行分析，以此為依據制定成抗菌譜，提供臨床參考。 5．審查抗菌素使用狀況：感染管制科定期到各臨床科室審查、監督使用抗菌素種類(lèi)、數量及病原菌對抗菌素敏感的情況，當發(fā)現在用藥種類(lèi)、數量超越規范應及時(shí)調查是否發(fā)生異常病案，對特殊用藥病例應連續監視病原學(xué)狀態(tài). | 
