附件：
江西省病區醫院感染控制質(zhì)量評價(jià)標準（100分）
項目
評價(jià)標準及內容
分值
評價(jià)方法
扣分標準
一、管理要求
20
醫院感染監管小組
1.建立由科主任、護士長(cháng)與兼職感控人員等組成的醫院感染管理小組，科主任為本病區醫院感染管理第一責任人，全面負責本科室醫院感染管理工作。
2
訪(fǎng)談、查閱資料
不符合扣2分且2-6項不得分
2.負責本病區醫院感染管理的各項工作，結合本病區醫院感染防控工作特點(diǎn)，如醫院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染等，制定相應的醫院感染管理制度、預防與控制措施及流程，并組織實(shí)施。
1
查閱資料
一項不合要求扣1分
3.配合醫院感染管理部門(mén)進(jìn)行本病區的醫院感染監測，及時(shí)報告醫院感染病例，并應定期對醫院感染監測、防控工作的落實(shí)情況進(jìn)行自查、分析，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)，并做好相應記錄。
1
4.結合本病區多重耐藥菌感染及細菌耐藥情況，落實(shí)醫院抗菌藥物管理的相關(guān)規定。
1
5.負責對本病區工作人員、保潔員、患者、陪護醫院感染管理知識和技能的培訓，并做好考核。
1
6.接受醫院對本病區醫院感染管理工作的監督、檢查與指導，落實(shí)醫院感染管理相關(guān)改進(jìn)措施， 評價(jià)改進(jìn)效果，做好相應記錄。
1
工作人員
1.應積極參加醫院感染管理相關(guān)知識和技能的培訓。
1
現場(chǎng)查看、訪(fǎng)談、查閱資料
一項不符合扣1分
2.應遵守標準預防的原則，落實(shí)標準預防的具體措施，手衛生應遵循WS/T313的要求；隔離工作應遵循WS/T311的要求；消毒滅菌工作應遵循WS/T 367的要求。
3
3.應遵循醫院及本病區醫院感染相關(guān)制度。
1
4.應開(kāi)展醫院感染的監測，按照醫院的要求進(jìn)行報告。
1
5.應了解本病區、本專(zhuān)業(yè)相關(guān)醫院感染特點(diǎn)，包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感 染情況。
1
6.在從事無(wú)菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時(shí)，應遵守無(wú)菌技術(shù)操作規程。
1
7.應遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。
1
8.保潔員、配膳員等應掌握與本職工作相關(guān)的清潔、消毒等知識和技能。
1
教育與培訓
1.病區醫院感染管理小組應定期組織本病區醫務(wù)人員學(xué)習醫院感染管理相關(guān)知識，并做好考核。
1
訪(fǎng)談、查閱資料
一項不符合扣1分
2.病區醫院感染管理小組應定期考核保潔員的醫院感染管理相關(guān)知識，如清潔與消毒、手衛生、個(gè)人防護等，并根據其知識掌握情況開(kāi)展相應的培訓與指導。
1
3.病區醫院感染管理小組應對患者、陪護及其他相關(guān)人員進(jìn)行醫院感染管理相關(guān)知識如手衛生、隔離等的宣傳及教育。
1
二、布局與設施
5
1.病區內病房（室）、治療室等診療各功能區域內的房間應布局合理，潔污分區明確；
1
現場(chǎng)查看
一項不合要求扣1分
2.收治傳染病患者的醫院應具備隔離條件，獨立設區，病房?jì)韧L(fēng)良好。
1
3.設施、設備應符合醫院感染防控要求，應設有適于隔離的房間和符合WS/T313要求的手衛生設施。
1
4.治療室等診療區域內應分區明確，潔污分開(kāi)，配備手衛生設施；應保持清潔干燥，通風(fēng)良好。沒(méi)有與室外直接通風(fēng)條件的房間應配置空氣凈化裝置。
1
5.新建、改建病房（室）宜設置獨立衛生間，多人房間的床間距應大于0.8m,床單元之間可設置隔簾， 病室床位數單排不應超過(guò)3床;雙排不應超過(guò)6床。
1
三、醫院感染監測
10
醫院感染病例監測
1.醫務(wù)人員應開(kāi)展醫院感染及其相關(guān)監測，包括醫院感染病例監測、醫院感染的目標性監測、醫院感染暴發(fā)監測、多重耐藥菌感染的監測及消毒相關(guān)監測，
2
查資料
一項不合要求扣1分
2.對監測發(fā)現的感染危險因素進(jìn)行分析，并及時(shí)采取有效控制措施。
2
3.開(kāi)展針對性風(fēng)險因素監測。懷疑醫院感染暴發(fā)時(shí)，應及時(shí)報告醫院感染管理部門(mén)，并配合調查，認真落實(shí)感染控制措施。
2
4.如發(fā)現傳染病疫情或者發(fā)現其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)原因不明的傳染病時(shí)，應當遵循疫情報告屬地管理原則，按照規定的內容、程序、方式和時(shí)限報告。
1
消毒相關(guān)監測
1.使用不穩定消毒劑如含氯消 毒劑、過(guò)氧乙酸等時(shí)，應現配現用，并在每次配制后進(jìn)行濃度監測，符合要求后方可使用。
1
2.采用紫外線(xiàn)燈進(jìn)行物體表面及空氣消毒時(shí)，應按照WS/T 367的要求，監測紫外線(xiàn)燈輻照強度。
1
3.懷疑醫院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫務(wù)人員手、消毒劑等污染有關(guān)時(shí)，應對空氣、物體表面、 醫務(wù)人員手、消毒劑等進(jìn)行監測，并針對目標微生物進(jìn)行檢測。
1
四、醫院感染預防與控制
55
標準預防措施
1.進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診療、護理、清潔等工作時(shí)應戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進(jìn)行衛生手消毒。
2
現場(chǎng)查看
一項不合要求扣1分。
2.在診療、護理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時(shí)，應戴醫用外科口罩、防護眼鏡或 防護面罩;有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時(shí)，應穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。
1
3.在進(jìn)行侵襲性診療、護理操作過(guò)程中，如在置入導管、經(jīng)椎管穿刺等時(shí)，應戴醫用外科口罩等醫用防護用品，并保證光線(xiàn)充足。
1
4.使用后針頭不應回套針帽，確需回帽應單手操作或使用器械輔助；不應用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應直接放人耐刺、防滲漏的專(zhuān)用銳器盒中；重復使用的銳器，應放在防刺的 容器內密閉運輸和處理。
1
5.接觸患者黏膜或破損的皮膚時(shí)應戴無(wú)菌手套。
1
6.應密封運送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。
1
7.有呼吸道癥狀(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫務(wù)人員等應采取呼吸道衛生（咳嗽禮 儀)相關(guān)感染控制措施。
1
手衛生要求
1.應配備符合WS/T313要求的設施，包括洗手池、清潔劑、干手設施如干手紙巾、速干手消毒劑 等，設施位置應方便醫務(wù)人員、患者和陪護人員使用；應有醒目、正確的手衛生標識，包括洗手流程圖或 洗手圖示等。
2
現場(chǎng)查看
一項不合要求扣1分
2.清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝。
1
3.應有醫務(wù)人員手衛生正確性和依從性的自查和監督檢查，發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)。
1
醫療器械、器具及診療用品的清潔與消毒
1.進(jìn)人人體無(wú)菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品 應進(jìn)行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進(jìn)行消毒；
2
現場(chǎng)查看
一項不合要求扣1分
2.一次性使用的醫療器械、器具應一次性使用。
2
3.重復使用的器械、器具和物品如彎盤(pán)、治療碗等，應遵循WS310.1?310.3的規定進(jìn)行清洗、消 毒或滅菌;接觸完整皮膚的醫療器械、器具及物品如聽(tīng)診器、監護儀導聯(lián)、血壓計袖帶等應保持清潔，被污染時(shí)應及時(shí)清潔與消毒。
1
4.濕化水、濕化瓶、呼吸機管路、呼吸機等的清潔、消毒與更換，應遵循有關(guān)標準的規定。
1
5.治療車(chē)上物品應擺放有序，上層放置清潔與無(wú)菌物品，下層放置使用后物品；治療車(chē)應配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時(shí)進(jìn)行清潔與消毒。
1
患者生活衛生用品的清潔與消毒
1.生活衛生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐飲具等，應保持清潔，個(gè)人專(zhuān)用，定期消毒；患者 出院、轉院或死亡后應對其使用過(guò)的生活衛生用品應進(jìn)行終末消毒。
1
現場(chǎng)查看
一項不合要求扣1分
2.對傳染病患者及其用物應按傳染病管理的有關(guān)規定，采取相應的消毒、隔離和管理措施。
1
床單元清洗與消毒
1.床單元應進(jìn)行定期清潔和（或）消毒，遇污染應及時(shí)清潔與消毒，患者出院時(shí)應進(jìn)行終末消毒。
1
現場(chǎng)查看
一項不合要求扣1分
2.床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應一人一更換；住院時(shí)間超過(guò)一周時(shí)應每周更換，被污染時(shí)應及時(shí)更換。更換后的用品應及時(shí)清洗與消毒。
1
3.被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品，應定期清洗與消毒；被污染時(shí)應 及時(shí)更換、清洗與消毒。
1
4.對傳染病患者及其用物應按傳染病管理的有關(guān)規定，采取相應的消毒、隔離和管理措施。甲類(lèi)及按甲類(lèi)管理的乙類(lèi)傳染病患者、不明原因病原體感染的患者，使用后的床上用品及患者 尸體等應按照GB19193相關(guān)要求處理。
1
5.消毒方法應合法、有效，其使用方法與注意事項等應遵循產(chǎn)品的使用說(shuō)明。
1
物體表面、地面、空氣的清潔與消毒
1.應保持病區內環(huán)境整潔、干燥，無(wú)衛生死角。
1
現場(chǎng)查看
一項不合要求扣1分
2.醫療區域的物體表面（包括監護儀器、設備等的表面)、地面應保持清潔、干燥；每天濕式清潔2次，遇污染時(shí)應及時(shí)清 潔與消毒。
1
3.擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區域之間應更換，擦拭地面的地巾不同病房及區域 之間應更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。
1
4.應保持通風(fēng)良好，發(fā)生呼吸道傳染?。檎畛猓r(shí)應進(jìn)行空氣消毒，消毒方法應遵循WS/T368 的相關(guān)要求。
1
隔離
1.隔離措施應遵循WS/T311的要求，根據疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，標識正確、醒目。
2
現場(chǎng)查看
一項不合要求扣1分
2.隔離的確診或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者，應單間安置（確診為同種病原體感染者除外）。
1
3.隔離患者的物品應專(zhuān)人專(zhuān)用，定期清潔與消毒，患者出院或轉院、死亡后應進(jìn)行終末消毒。
1
4.接觸隔離患者的工作人員，應按照隔離要求，穿戴相應的隔離防護用品，如穿隔離衣、戴醫用外 科口罩、手套等，并進(jìn)行手衛生。
1
5.嚴格執行呼吸機相關(guān)性肺炎、導管相關(guān)血流感染、導尿管相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染、多重耐藥菌感染等的預防與控制措施。
1
抗菌藥物的使用管理
1.應遵照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》進(jìn)行抗菌藥物使用的管理。
1
查看資料及現場(chǎng)查看
一項不合要求扣1分。
2.應對感染患者及時(shí)采集標本送檢，并參考臨床微生物標本檢測結果，結合患者的臨床表現等，合理選用抗菌藥物。
1
3.應對抗菌藥物臨床應用實(shí)行分級管理。
1
4.使用特殊使用級抗菌藥物應掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員會(huì )診后，由具有相應處方權的醫師開(kāi)具處方。
1
5.手術(shù)預防使用抗菌藥物時(shí)間應控制在術(shù)前30min-1h(剖宮產(chǎn)手術(shù)除外)，抗菌藥物品種選擇和使用療程應合理。
1
消毒物品與無(wú)菌物品的管理
1.應根據藥品說(shuō)明書(shū)的要求配置藥液，現用現配。抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無(wú)菌液體，放置時(shí)間不應超過(guò)2h;啟封抽吸的各種溶媒不應超過(guò)24h。
1
現場(chǎng)查看
一項不合要求扣1分
2.無(wú)菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不應超過(guò)24h;干罐儲存無(wú)菌持物鉗使用時(shí)間不應超過(guò)4h。
1
3.碘伏、復合碘消毒劑、季銨鹽類(lèi)、氯己定類(lèi)、碘酊、醇類(lèi)皮膚消毒劑應注明開(kāi)瓶日期或失效日期， 開(kāi)瓶后的有效期應遵循廠(chǎng)家的使用說(shuō)明，無(wú)明確規定使用期限的應根據使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標低于100CFU/mL。連續使用最長(cháng)不應超過(guò)7d;對于性能不穩定的 消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時(shí)間不應超過(guò)24h。盛放消毒劑進(jìn)行消毒與滅菌的容器，應達到相應的消毒與滅菌水平。
1
—次性醫療器械的管理
1.一次性醫療器械應一次性使用。應由醫院統一購置，妥善保管。
1
現場(chǎng)查看
一項不合要求扣1分
2.使用前應檢查包裝的完好性，有無(wú)污損，并在有效期內使用。
1
3.使用過(guò)程中密切觀(guān)察患者反應，如發(fā)生異常，應立即停止使用，做好留樣與登記，并及時(shí)按照醫院要求報告；同批未用過(guò)的物品應封存備查。
1
4.用后的一次性醫療器械的處理，應按《醫療廢物管理條例》 中要求進(jìn)行管理。
1
醫療廢物及污水的管理
1.應遵循《醫療廢物管理條例》及其配套文件的要求。做好醫療廢物正確分類(lèi)與收集，感染性醫療廢物置黃色廢物袋內，銳器置于銳器盒內。不應取出放人包裝物或者容器內的醫療廢物。
1
現場(chǎng)查看及查資料
一項不合要求扣1分。
2.少量的藥物性廢物可放人感染性廢物袋內，但應在標簽上注明。
1
3.醫療廢物容器應符合要求，不遺灑；標識明顯、正確，醫療廢物不應超過(guò)包裝物或容器容量的 3/4。應使用有效的封口方式。
1
4.隔離的（疑似）傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者產(chǎn)生的醫療廢物應使用雙層包裝物包裝，并及時(shí)密封。
1
5.應有具體措施防止醫療廢物的流失、泄漏、擴散，一旦發(fā)生前述情形時(shí)，應按照本單位的規定及 時(shí)采取緊急處理措施。
1
6.具有污水消毒處理設施并達標排放的醫療機構，患者的引流液、體液、排泄物等，可直接排人污水處理系統;無(wú)污水消毒處理設施或不能達標排放的，應按照國家規定進(jìn)行消毒，達到國家規定的排放標準后方可排人污水處理系統。
1
7.應與醫院內轉運人員做好交接登記并雙簽字，記錄應保存3年。
1
五、職業(yè)防護
10
醫務(wù)人員
1.病區工作人員應遵循標準預防的原則，在工作中執行標準預防的具體措施
2
現場(chǎng)查看及查資料
一項不合要求扣1分。
2.存在職業(yè)暴露風(fēng)險者，如無(wú)免疫史并有相關(guān)疫苗可供使用，宜接種相關(guān)疫苗。
1
3.發(fā)生職業(yè)暴露后，應及時(shí)進(jìn)行局部處理，并按照要求和流程進(jìn)行報告。
2
4.發(fā)生職業(yè)暴露后應根據現有信息評估被傳染的風(fēng)險，現有信息包括源患者的液體類(lèi)型（例如血液，可見(jiàn)體液，其他潛在的傳染性液體或組織和濃縮的病毒）和職業(yè)暴露類(lèi)型（即經(jīng)皮傷害、經(jīng)黏膜或破損皮膚和叮咬）。
1
5.對于乙型肝炎病毒職業(yè)暴露者，應通過(guò)乙肝疫苗接種史和接種效果對職業(yè)暴露者評估乙肝病毒 感染的免疫狀況，并針對性采取相應預防措施。
1
6.職業(yè)暴露后應追蹤檢測相關(guān)指標。
1
7.具體評估、處理、預防及檢測流程應遵循GBZ/T213及《醫務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則》。
1
其他工作人員
其他工作人員的職業(yè)防護參照醫務(wù)人員職業(yè)防護執
1
現場(chǎng)查看及查資料
一項不合要求扣1分。
