8 月 25～29 日，2018 歐洲心臟病學(xué)會(huì )年會(huì )（ESC2018）在德國慕尼黑舉行，作為該會(huì )議的亮點(diǎn)之一——ASCEND 研究于當地時(shí)間 26 日下午正式發(fā)布結果，為阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一級預防再添新證。
01
ASCEND 研究權威證實(shí)阿司匹林一級預防
適用糖尿病人群
ASCEND 研究是一項大樣本、隨機、安慰劑對照的臨床研究，自 2005 年 6 月至 2011 年 7 月納入 15480 例不合并心血管疾病的糖尿病患者（＞40 歲），隨機給予患者阿司匹林 100 mg/d 或安慰劑治療。主要有效性終點(diǎn)為首次嚴重 ASCVD 事件（包括心肌梗死、卒中、TIA 及心血管原因的死亡，但排除了任何確定的顱內出血事件）；主要安全性終點(diǎn)為首次大出血事件（顱內出血、影響視力的眼出血、消化道出血及其他嚴重出血事件）；次要終點(diǎn)為腫瘤發(fā)生風(fēng)險。
隨訪(fǎng)時(shí)間平均 7.4 年，主要終點(diǎn)顯示：使用阿司匹林 100 mg/d 進(jìn)行一級預防的糖尿病患者，其首次嚴重 ASCVD 事件發(fā)生風(fēng)險顯著(zhù)低于安慰劑組（8.5% vs. 9.6%，P = 0.01），但同時(shí)主要出血風(fēng)險增加（4.1% vs. 3.2%，P = 0.003）。
次要終點(diǎn)顯示：糖尿病患者阿司匹林 100 mg/d 組與安慰劑組無(wú)論在消化道腫瘤發(fā)生風(fēng)險（2.0% vs. 2.0%），還是所有腫瘤發(fā)生風(fēng)險上（11.6% vs. 11.5%），均無(wú)顯著(zhù)性差異。
另外，該研究中消化道出血是主要出血事件增加的最重要來(lái)源之一，因此質(zhì)子泵抑制劑（PPI）使用率偏低（25%）可能對結果產(chǎn)生影響。而阿司匹林 100 mg/d 對腫瘤發(fā)病風(fēng)險的影響，則有待更長(cháng)時(shí)間的隨訪(fǎng)給出答案。
02
排除更多因素影響
阿司匹林一級預防的效果將更為顯著(zhù)
ASCEND 研究表明，糖尿病患者采用阿司匹林 100 mg/d 的一級預防策略顯著(zhù)降低了 ASCVD 事件風(fēng)險。對比既往研究結果，ASCEND 研究再次肯定了阿司匹林在糖尿病人群中一級預防的療效。并且，該研究提示，糖尿病人群對阿司匹林的「抵抗」并不存在。事實(shí)上，并不是所有糖尿病患者都是 ASCVD 高?；颊?，ACEND 研究中絕大多數患者屬于中低?；颊?，高?；颊卟蛔?20%。同時(shí)，ASCEND 研究中接受他汀/降壓治療的患者比例較高，75% 的患者都在使用他汀治療，會(huì )進(jìn)一步影響 ASCVD 危險分層結果。此外，35% 的患者在入組前曾使用過(guò)阿司匹林，這可能進(jìn)一步掩蓋了阿司匹林的一級預防效果。
03
出血風(fēng)險可防可控
高危人群合理使用是關(guān)鍵
ASCEND 研究結果中，增加出血風(fēng)險大部分為胃腸道出血（約 41%）。結合研究設計及臨床實(shí)踐經(jīng)驗，ASCEND 研究中出血風(fēng)險的結果可能受如下因素影響：首先，但高危人群僅占 20%，對比阿司匹林與安慰劑一級預防的療效和安全性，準確性降低；其次，在分析出血風(fēng)險數據時(shí)，ASCEND 研究沒(méi)有排除出血高風(fēng)險人群，這與臨床實(shí)踐相悖；最后，該研究總體樣本預防性使用 PPI 的患者比例較低（25%），若聯(lián)合 PPI，其胃腸道風(fēng)險可能更低。因此從研究整體來(lái)看，出血風(fēng)險與既往研究結果類(lèi)似，且阿司匹林與安慰劑相比，不增加致死性出血、出血性卒中風(fēng)險。而消化道出血在臨床上可防可控，不能「因噎廢食」，做好出血預防策略及高危人群篩查是阿司匹林合理使用的重要內容。
04
腫瘤預防與劑量有關(guān)
長(cháng)期隨訪(fǎng)才能看出獲益
ASCVD 研究中，阿司匹林對腫瘤的預防作用未表現出來(lái)。這主要因為明確腫瘤預防的獲益需要較長(cháng)時(shí)間，ASCVD 研究的隨訪(fǎng)只有 7.4 年。再者，預防腫瘤作用跟劑量也有關(guān)系。目前用于 ASCVD 一級預防的阿司匹林劑量都較低。第三，阿司匹林所預防的腫瘤多為胃腸道腫瘤，ASCEND 研究中胃腸道腫瘤事件較低，可能無(wú)法使結果出現差異化。未來(lái)，該研究將進(jìn)一步隨訪(fǎng)探究小劑量阿司匹林對腫瘤的預防作用。
05
中外指南權威推薦：
阿司匹林用于糖尿病 ASCVD 一級預防
2017 年中國 2 型糖尿病防治指南明確指出，對于合并有其他心血管危險因素的 2 型糖尿病患者，建議采取降糖、降壓、調脂及應用阿司匹林治療等綜合管理措施，以預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。無(wú)獨有偶，2018 年美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）糖尿病診療指南亦指出，心血管風(fēng)險增加的 1 型或 2 型糖尿病患者，一級預防考慮阿司匹林治療（75～162 mg/d），這包括至少一項其他主要危險因素（早發(fā) ASCVD 家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┑拇蠖鄶?50 歲男性或女性，不伴出血高危因素者。
總結
ASCEND 研究結果再次肯定了阿司匹林在糖尿病人群中一級預防的良好療效。同時(shí)，我們在臨床實(shí)踐中也應個(gè)體化、綜合評估患者的心血管事件風(fēng)險和胃腸道出血風(fēng)險，從而更好地發(fā)揮阿司匹林在 ASCVD 一級預防中的作用。
編輯：李婷
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