2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì )（ESC）大會(huì )重磅公布了三項阿司匹林有關(guān)的研究，兩項為一級預防研究（ARRIVE和ASCEND），一項為二級預防研究（GLOBAL LEADERS），引起學(xué)術(shù)界熱議。筆者將結合既往研究結果以及現行指南推薦，重新審視阿司匹林在心血管疾病預防中的作用。
作者丨李小鷹教授 中國人民解放軍總醫院
來(lái)源丨醫學(xué)界心血管頻道
李小鷹教授
阿司匹林一級預防的循證證據在近30年來(lái)不斷涌現，截至ARRIVE/ASCEND發(fā)布之前，已經(jīng)有11項研究，涉及118445例患者，對其心血管一級預防的作用進(jìn)行了探討。
2009年ATTC薈萃分析顯示阿司匹林一級預防顯著(zhù)降低非致死性心肌梗死23%（95%CI：0.69-0.86）。2016年USPSTF對11項研究的匯總分析顯示，阿司匹林降低非致死性心肌梗死風(fēng)險22%（95%CI：0.71-0.87）和全因死亡風(fēng)險6%（95%CI：0.89-0.99），小劑量阿司匹林顯著(zhù)降低非致死性腦卒中14%（95%CI：0.76-0.98）。
此次新發(fā)布的ARRIVE 和ASCEND 在此基礎上，又進(jìn)一步補充了阿司匹林一級預防在低危人群和糖尿病患者中的作用，并且有一些新的亮點(diǎn)和發(fā)現。
ARRIVE：阿司匹林一級預防受益人群更明確，即10年ASCVD風(fēng)險高?；颊?/span>
阿司匹林一級預防并非受益于所有人，一級預防的基本原則是獲益風(fēng)險平衡。
ARRIVE研究主要結果顯示阿司匹林未降低主要心血管復合事件，阿司匹林4.29% vs安慰劑4.48%， （P=0.6038），但該研究結果并不意外。研究最初計劃納入10年心血管事件風(fēng)險10%-20%的中危人群（采用美國Framingham和歐洲SCORE、PROCAM綜合評估），但實(shí)際研究人群的10年心血管風(fēng)險不足9%（阿司匹林組8.43%，安慰劑組8.80%），受試者實(shí)際處于心血管低風(fēng)險水平，這主要可能與受試者已經(jīng)接受了較好的血壓、血脂等綜合管理有關(guān)，因此不能反映阿司匹林在心血管中高?；颊叩墨@益。
同時(shí)，ARRIVE研究顯示，阿司匹林未增加總體/嚴重不良事件，僅增加了輕微消化道出血（0.97% vs 0.46%，P=0.0007），這一結果亦與既往薈萃分析保持一致，且輕微出血在臨床上是可防可控的，全面防控的情況下將進(jìn)一步增加阿司匹林臨床凈獲益。
因此，臨床事件中，應該由醫生和患者共同評估其心血管風(fēng)險、出血風(fēng)險，并加強消化道出血的防控，在10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險高危人群中正確使用阿司匹林進(jìn)行一級預防。
ASCEND：明確了阿司匹林在糖尿病患者一級預防的獲益
既往POPADAD研究顯示阿司匹林未能降低糖尿病患者心血管事件（阿司匹林18.2% vs 安慰劑18.3%，P=0.86），JPAD研究同樣得到陰性結果（動(dòng)脈粥樣硬化事件：阿司匹林5.4% vs 安慰劑6.7%，P=0.16）。對糖尿病患者一級預防的研究進(jìn)行薈萃分析，阿司匹林顯著(zhù)降低了主要不良心血管事件10%（P=0.031）。
此次ASCEND研究提示，阿司匹林顯著(zhù)降低糖尿病患者嚴重血管事件風(fēng)險12%（阿司匹林10.8% vs 安慰劑12.1%，HR=0.88，P=0.01），重申了既往薈萃分析的結果，是阿司匹林在糖尿病一級預防證據的新補充和證實(shí)。
ASCEND作為迄今為止評價(jià)小劑量阿司匹林對糖尿病患者（1型和2型）心血管事件一級預防影響的最大研究，大大肯定了阿司匹林在糖尿病患者中的獲益，為阿司匹林在糖尿病患者的一級預防力添新證。
GLOBAL LEADERS：阿司匹林二級預防基石地位不動(dòng)搖
GLOBAL LEADERS研究雖然提出了心血管病二級預防的抗栓新策略，但結果顯示長(cháng)期替格瑞洛單藥治療并無(wú)額外獲益（2年內全因死亡或非致死性Q波心肌梗死：3.81% vs 4.37%，RR=0.87，P=0.073），反而增加呼吸困難（13.8% vs 6.5%，P<0.0001）和停藥風(fēng)險（依從性：77.6% vs 93.1%），因此不能改變目前臨床抗栓治療策略，并且進(jìn)一步證實(shí)了阿司匹林二級預防基石地位不可動(dòng)搖。
反思預防現狀，踐行中國指南，實(shí)現拐點(diǎn)到來(lái)
我國是心血管疾病大國，心血管疾病預防現狀不容樂(lè )觀(guān)，心血管病患病率持續上升，人群危險因素控制情況并不理想。
近30年來(lái)，我國人群高血壓、糖尿病、血脂異?；疾÷示焖僭黾?，其中高血壓作為最重要的危險因素，《中國居民營(yíng)養與慢性病狀況報告（2015）》顯示，2012年18歲以上居民高血壓患病率高達25.2%，而控制率僅13.8%。
為更好控制疾病流行，2017年中國心血管病預防指南提出了心血管疾病一級預防六大措施（生活方式干預、血壓監測與控制、血脂監測與控制、血糖監測與控制、低劑量阿司匹林治療和房顫患者卒中的一級預防），并對冠心病、卒中和外周血管疾病分別做出了相應的二級預防措施推薦。
阿司匹林在心血管疾病一級預防中應基于個(gè)體風(fēng)險，《中國心血管病預防指南》基于我國ASCVD長(cháng)期隊列研究制定了具有中國特色的心血管危險評估工具，以準確評估我國人群的心血管風(fēng)險，同時(shí)對阿司匹林的一級預防使用人群做出了明確推薦：
10 年ASCVD 風(fēng)險≥10%；
糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有以下至少一項主要危險因素：早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55 歲、女<65 歲發(fā)病史）、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍虬椎鞍?肌酐比值≥30 mg/g）；
高血壓患者，血壓控制良好（<150/90 mmHg），伴有以下3 項危險因素中的至少2 項：吸煙、低HDL-C、男性≥45歲或女性≥55歲；
慢性腎臟疾病患者，估算的腎小球濾過(guò)率（eGFR）30~45 ml/min·1.73 m2；
不符合以上條件者，同時(shí)具備以下5項危險因素中的至少4項：吸煙，男性≥45歲或女性≥55 歲，早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55歲、女<65 歲發(fā)病史），肥胖（BMI≥28 kg/m2），血脂異常。
在二級預防中，阿司匹林仍是抗血小板治療的基石，無(wú)禁忌證的患者均應長(cháng)期服用阿司匹林（75-150 mg/d）治療。
另外，心血管疾病是需要長(cháng)期甚至終生治療的慢性病，在對患者身心造成沉重打擊的同時(shí)，還帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟負擔。阿司匹林價(jià)格低廉，證據充分，具有良好的藥物經(jīng)濟學(xué)效益，更符合我國國情，適合長(cháng)期治療。反思目前心血管病流行及預防現狀，踐行中國指南，臨床工作者共同努力，一定可以實(shí)現心血管病拐點(diǎn)的早日到來(lái)。
心血管疾病是我國死因之首，但我國的心血管疾病防治現狀并不理想，最新中國指南給出了具有中國特色的心血管疾病防治策略，其中指出心血管疾病一級和二級預防均需要阿司匹林的參與，這與最新三項阿司匹林有關(guān)的研究結果可謂是遙相呼應。
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