我們回顧分析了26例45只眼TAO臨床確診為DON患者的相關(guān)資料，探討鼻內窺鏡眶減壓術(shù)對DON治療價(jià)值，現報告如下。
鼻內窺鏡眶減壓術(shù)治療甲狀腺功能障礙性視神經(jīng)病變
焦秦 蔡昌枰 劉小紅 朱巍 謝冰 俞嵐筑 程瑜
200025 上海，上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院眼科（焦秦，劉小紅，謝冰，俞嵐筑，程瑜）五官科（蔡昌枰）內分泌科（朱?。?/p>
通信作者：程瑜，Email:wangchengyuyi@hotmail.com
DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-1477.2017.
【摘要】目的評價(jià)內窺鏡眶減壓術(shù)對甲狀腺功能障礙性視神經(jīng)病變的臨床效果。方法回顧性研究2012年2月到2015年11月確診為甲狀腺功能障礙性視神經(jīng)病變26例（45只眼)，均行鼻內窺鏡眶減壓術(shù)，觀(guān)察手術(shù)前后視力、眼壓、眼球突出度、裂隙燈及檢眼鏡檢查，眼球運動(dòng)及復視檢查，色覺(jué)及視野檢查等檢查結果。結果內窺鏡經(jīng)鼻眶減壓術(shù)后，全組45只眼（100%）最佳矯正視力均有提高，無(wú)視力下降者。術(shù)前最佳矯正視力為光感~0.4者42只眼（93.33%），術(shù)后最佳矯正視力為0.5~1.5者41只眼（91.11%）。眼球突出度及眼壓均較術(shù)前明顯降低，6例（23.08%）出現內斜或原有內斜角度增大。無(wú)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。結論內窺鏡經(jīng)鼻眶減壓術(shù)安全、有效、微創(chuàng )，無(wú)頭面部瘢痕，是甲狀腺功能障礙性視神經(jīng)病變良好的手術(shù)方法。
【關(guān)鍵詞】甲狀腺相關(guān)性眼??；眶減壓術(shù)，鼻內窺鏡；視神經(jīng)病變，甲狀腺功能障礙性
甲狀腺相關(guān)性眼?。╰hyroid-associated opthalmopathy，TAO）又稱(chēng)Graves眼病，與甲狀腺疾病密切相關(guān)，是一種常見(jiàn)的以?xún)确置诤脱劭舨”憩F為主的器官特異性自身免疫性疾病，在眼眶疾病中占首位[1]。臨床體征包括：眼瞼退縮和遲落，眼球突出和眼眶組織水腫，暴露性角膜炎，眼外肌肥大，眼球運動(dòng)障礙及斜視。甲狀腺功能障礙性視神經(jīng)病變（dysthyroid optic neuropathy，DON）。DON發(fā)病原因在于，TAO患者眶尖處眼外肌肥大壓迫視神經(jīng)，使視神經(jīng)血液供應發(fā)生障礙，神經(jīng)纖維腫脹、變性或退變，晚期可致視神經(jīng)萎縮[2]，嚴重損害視功能。TAO患者中DON的發(fā)病率約5%[3]。對于DON經(jīng)激素大劑量沖擊治療，視功能無(wú)明顯改善者，行眶減壓術(shù)是唯一有效的治療措施?？魷p壓有多種術(shù)式，共同點(diǎn)為切除眶周骨壁和部分眶脂肪，使眶內組織向外疝出，達到眶尖部減壓、視神經(jīng)減壓、恢復視功能及使突眼回退等目的。鼻內窺鏡眶減壓術(shù)（endoscopic intranasal orbital decompression）作為一種安全、微創(chuàng )的手術(shù)方式，在臨床中的應用越來(lái)越多。我們回顧分析了26例45只眼TAO臨床確診為DON患者的相關(guān)資料，探討鼻內窺鏡眶減壓術(shù)對DON治療價(jià)值，現報告如下。
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資料與方法
1.1 一般資料
搜集2012年2月至2015年11月在我院眼科就診的TAO患者，經(jīng)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、實(shí)驗室檢查、影像學(xué)檢查等，確診為DON者26例45只眼。DON診斷標準：短期內最佳矯正視力明顯下降、色覺(jué)異常、視野缺損、相對性瞳孔傳入障礙、眼底改變（包括視盤(pán)水腫、邊界模糊，脈絡(luò )膜皺褶等），以上表現不能用屈光不正、眼前段病變、眼底病變或其他視神經(jīng)病變等原因解釋?zhuān)挥跋駥W(xué)檢查，眼眶CT或MRI顯示眶尖部眼外肌增粗，視神經(jīng)明顯受壓，或視神經(jīng)有拉直現象。所有患者經(jīng)臨床活動(dòng)度評分，病變處于靜止期者20例33只眼，活動(dòng)期者6例12只眼?；颊吣挲g42~73歲，平均（58.04±6.03）歲。男5例，女21例。術(shù)前眼球突出度16~28mm，平均為（22.4±2.83）mm。術(shù)前有斜視及眼球活動(dòng)受限者14例，有復視主訴者12例。45只眼均有程度不等的視野缺損或光敏感度降低，有色覺(jué)障礙者18只眼。眼底檢查，31只眼（68.89%）未見(jiàn)明顯異常；14只眼（31.11%）表現為視盤(pán)水腫或脈絡(luò )膜皺褶。白內障、黃斑病變、變性近視等嚴重影響視力的眼病患者未納入此次研究。確診DON后24例經(jīng)糖皮質(zhì)激素沖擊治療2周，視功能無(wú)明顯改善，即施行鼻內窺鏡眶減壓術(shù)。2例經(jīng)評估全身情況，不能耐受糖皮質(zhì)激素沖擊治療，予球旁注射得保松，每周1次，共2周，視力無(wú)明顯提高，即行鼻內窺鏡眶減壓術(shù)。另1例術(shù)前診斷鼻竇炎，先于耳鼻喉科行功能性?xún)雀Q鏡鼻竇手術(shù)，術(shù)后4周行鼻內窺鏡眶減壓術(shù)。術(shù)前所有患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)，術(shù)后隨訪(fǎng)12~24個(gè)月。
1.2 眼部常規檢查
手術(shù)前后檢查視力、眼壓、眼球突出度，裂隙燈及眼底鏡檢查，色覺(jué)檢查，視野檢查，OCT檢查，眼球運動(dòng)檢查及斜視檢查。
1.3 影像學(xué)檢查
術(shù)前行眼部AB超檢查及眼眶CT掃描（眼外肌薄層掃描及三維重建）。眼眶CT檢查排除眶腫瘤，所有患者均有眼外肌肌腹增粗，眶尖擁擠，視神經(jīng)受壓或視神經(jīng)拉直等表現。眼眶CT檢查如果發(fā)現鼻竇炎癥（眶減壓手術(shù)禁忌）者，則先行治療鼻竇炎，再行鼻內窺鏡眶減壓術(shù)。
1.4 甲狀腺功能檢測
患者術(shù)前行甲狀腺功能檢查，包括血清游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、促甲狀腺激素、抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶及促甲狀腺素受體抗體等。內分泌科診斷為甲亢24例，甲減2例，多數患者甲狀腺功能指標前三項正常。
1.5 手術(shù)方法
手術(shù)選擇標準：①根據臨床癥狀和體征，化驗室甲功檢測，常規眼科檢查、色覺(jué)、視野、OCT及眶部CT（眼外肌薄層掃描+三維重建）等，確診為DON。②糖皮質(zhì)激素保守治療2周效果不佳，視力受損、視野缺損及色覺(jué)障礙等情況未能明顯改善者。③合并白內障、高度近視、黃斑變性等明顯影響視力的眼病患者，未列入此次研究。④暴露性角膜潰瘍者，未納入此次研究。⑤期望通過(guò)手術(shù)達到美容目的的患者不作為鼻內窺鏡眶減壓術(shù)的常規手術(shù)適應證。
手術(shù)方法及術(shù)后處理：雙側鼻內窺鏡眶減壓術(shù)者均分側進(jìn)行，間隔1周以上。有慢性鼻竇炎者，先行保守或手術(shù)治療，炎癥控制穩定4周后再行鼻內窺鏡眶減壓術(shù)。手術(shù)均由鼻科同一主刀醫師操作，眼科醫師協(xié)助完成手術(shù)。經(jīng)口氣管插管、靜脈復合麻醉，常規消毒鋪巾，完成鼻腔黏膜收斂、表面麻醉，然后依次完成以下操作：①鉤突、篩泡及后組篩竇切除；②行上頜竇中鼻道造口術(shù)；③眶內側及內下側眶紙板切除；④眶骨膜切開(kāi)；⑤選擇性切除部分眶脂肪；⑥觀(guān)察無(wú)活動(dòng)性出血后術(shù)腔填塞。術(shù)后常規應用廣譜抗生素，并于24~48 h 內抽除篩竇和鼻腔內的填塞物，防止術(shù)腔及眶內感染。術(shù)后1d、1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年常規眼科檢查，并與術(shù)前進(jìn)行對比。
1.6 統計學(xué)處理
采用SPSS 19統計學(xué)軟件做描述性統計分析，結果以均數±標準差表示。對手術(shù)前后眼壓、眼球突出度采用配對t檢驗進(jìn)行統計學(xué)分析，P＜0.05為差異有統計學(xué)意義。
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結果
2.1 視力
45只眼（100%）均有提高，無(wú)下降者。術(shù)前最佳矯正視力為光感~0.4者42只眼（93.33%），0.5~0.6者3只眼（6.67%）；術(shù)后最佳矯正視力0.05~0.1者4只眼（8.89%），0.5~1.5者41只眼（91.11%)，其中0.5~0.6者7只眼（15.56%），0.7~0.8者17只眼（37.78%），0.9~1.5者17只眼（37.78%）。
2.2 眼壓
術(shù)前眼壓（10.30~31.10）mmHg，平均為（18.15±5.02)mmHg（1mmHg=0.133kPa），術(shù)后1周眼壓（7.9~26.40）mmHg，平均為（16.30±3.83)mmHg，手術(shù)前后眼壓比較，差異具有統計學(xué)意義(t=3.169,P=0.003)。術(shù)前眼壓≥21mmHg者11只眼（24.44%），術(shù)后眼壓眼壓≥21mmHg者4只眼（8.89%）。
2.3 眼球突出度
術(shù)前眼球突出度16~28mm，平均（22.40±2.83）mm，術(shù)后眼球突出度14~24mm，平均（19.31±2.70）mm。手術(shù)前后眼球突出度比較，差異具有統計學(xué)意義(t=15.598,P=0.000)。術(shù)后眼球突出度減少2 mm者15只眼（33.33%），眼球突出度減少3 mm者18只眼（40%）, 眼球突出度減少4 mm者7只眼（15.56%），眼球突出度減少5 mm者4只眼（8.89%），眼球突出度減少8 mm者1只眼（2.22%）。
2.4 眼位
術(shù)前存在斜視及眼球活動(dòng)受限者14例（53.85%），術(shù)后內斜視角度較術(shù)前增大者4例（15.39%）；術(shù)前無(wú)斜視，術(shù)后出現內斜視者2例（7.69%）。這6例（23.08%）均為雙側手術(shù)患者，單側行鼻內窺鏡眶減壓術(shù)的7例患者，術(shù)后無(wú)新增內斜視者。術(shù)前有復視主訴者12例，術(shù)后有復視主訴者15例，新增復視主訴者3例（11.54%）。
26例45只眼，手術(shù)均在1.5 h 內完成，術(shù)中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，除內斜或原有內斜加重外，未發(fā)生其他術(shù)后并發(fā)癥。
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討論
TAO發(fā)病率較高，療效不佳，部分重度病例可引起永久性不可逆視力喪失，屬于內分泌領(lǐng)域難治性疾病。2008年，歐洲Graves 眼眶病協(xié)作組（European Group on Graves’ Orbitopathy，EUGOGO）首次發(fā)布TAO治療專(zhuān)家共識[4]。2016年3月，EUGOGO聯(lián)合歐洲甲狀腺協(xié)會(huì )發(fā)布了GO治療指南[5]。指南將DON與嚴重角膜暴露、角膜破裂并列為威脅視力的Graves眼病，指出脈絡(luò )膜皺褶可導致永久的視物變形。DON確診后，應立即給予超大劑量靜脈滴注糖皮質(zhì)激素（甲強龍500~1000 mg/d，連續3d給藥或第1周隔日給藥），如果2周治療改善不明顯，則行急診眶減壓術(shù)[6-7]。新發(fā)脈絡(luò )膜褶皺和眼球半脫位應盡快行眶減壓術(shù)。對于術(shù)前甲狀腺功未能控制到正常，或病變處于活動(dòng)期者，則在眶減壓術(shù)后，繼續積極控制甲狀腺功能。本研究中有6例12眼患者在活動(dòng)期手術(shù)，術(shù)前有明顯的眼瞼、結膜充血水腫，嚴重者，水腫的球結膜脫出瞼裂。經(jīng)大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，視功能無(wú)改善，即予行鼻內窺鏡眶減壓術(shù)治療。術(shù)中均未出現明顯出血或其他并發(fā)癥；術(shù)后因眶壓降低，靜脈回流改善，眼部充血、水腫明顯消退，活動(dòng)度趨于靜止，最佳矯正視力亦有明顯改善。
眶減壓術(shù)治療Graves 眼病已有百年歷史，手術(shù)方式及手術(shù)進(jìn)路亦有多種。20世紀90年代初,經(jīng)鼻內窺鏡眶減壓術(shù)開(kāi)始開(kāi)展[8]。通過(guò)鼻內窺鏡經(jīng)鼻入路，能準確顯示篩頂、眶尖，切除眶與鼻竇之間的骨板，充分切開(kāi)眶骨膜，使眶脂肪自眶腔突出。DON視神經(jīng)受壓部位主要在眶尖部，由于腫大的眼外肌和增生的脂肪在眶尖部擠壓視神經(jīng)所致[9-10]，眶內壁減壓為最佳方案[11]。鼻內窺鏡眶減壓術(shù)主要為眶內壁減壓，最大優(yōu)點(diǎn)是對眶尖部減壓非常有效。本組26例45只眼行鼻內窺鏡眶減壓術(shù)，總結其優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)徑路直接，視野清晰，操作精細，對眶內組織損傷小，可有效減低眶內壓力，尤其眶尖部減壓充分，可改善視神經(jīng)血供，促進(jìn)視神經(jīng)功能恢復，并能矯正眼球突出。大多數患者術(shù)后1d視力即有明顯提高。該術(shù)式還能避免眼外肌及眶周組織損傷，具有安全、有效、微創(chuàng )及無(wú)顏面部切口等優(yōu)點(diǎn)。
本組所有患眼術(shù)后最佳矯正視力均有提高，但其中4例4眼（8.89%）最佳矯正視力僅達0.05~0.1。分析這4例，在出現視力下降及色覺(jué)異常時(shí)，未及時(shí)就診，就診時(shí)，視神經(jīng)功能已不可逆受損。為避免類(lèi)似情況發(fā)生，建議內分泌科醫師對接診的Graves病患者進(jìn)行常規的DON癥狀詢(xún)問(wèn)，包括視力、色覺(jué)、視野等變化，發(fā)現可疑病例，及時(shí)轉診眼科。眼科醫師對可疑DON者，應常規行視野、色覺(jué)、瞳孔檢查，常規行眼眶CT掃描（眼外肌薄層掃描及三維重建），或眶MRI檢查。部分DON患者外觀(guān)可無(wú)明顯眼球突出及其他典型TAO表現，僅以視力下降或色覺(jué)改變?yōu)橹髟V求診，對這類(lèi)患者，影像學(xué)檢查對確診DON至關(guān)重要。
TAO患者長(cháng)期眶壓增高，可致眼上靜脈回流障礙，鞏膜表面靜脈壓升高，繼發(fā)眼壓升高，長(cháng)期高眼壓可引起視神經(jīng)萎縮，嚴重損害視功能?？魷p壓術(shù)能迅速降低眶壓和眼壓，改善視網(wǎng)膜動(dòng)脈血供，緩解眼上靜脈回流受阻。本組患者經(jīng)鼻內窺鏡眶減壓術(shù)，術(shù)后眼壓較術(shù)前明顯降低，在解除視神經(jīng)受壓同時(shí)，也能有效降低眼壓，對長(cháng)期維持視功能穩定有積極作用。
眶減壓術(shù)最主要的并發(fā)癥是新出現的斜視和原有的斜視加重。TAO因眼外肌受累水腫增粗，?？蓪е卵矍蚧顒?dòng)受限，行眶減壓術(shù)后，由于眼外肌受累程度的不同，或眶減壓的術(shù)式不同，以致術(shù)后眼球活動(dòng)受限不對稱(chēng)，可能引起醫源性斜視、復視，或加重術(shù)前的斜視和復視。本組患者均為嚴重影響視功能的DON，術(shù)前眶CT顯示所有患者眼外肌均有肌腹明顯增粗，既有眼外肌病變，又有視神經(jīng)病變。手術(shù)目的為挽救視功能，并預防視功能的進(jìn)一步惡化。由于鼻內窺鏡眶減壓術(shù)以切除眶內側壁為主，使內直肌肌腹在靠近眶尖部向篩竇疝出，達到明顯的眶尖部減壓效果，在恢復視功能方面療效顯著(zhù)，但同時(shí)也會(huì )帶來(lái)眼球內斜的并發(fā)癥。為避免或減少術(shù)后斜視及復視的發(fā)生，采取的預防措施包括：適當控制切除骨窗的大小，避免骨窗開(kāi)得過(guò)大；眶骨膜行“井”字樣切開(kāi)，且僅少量切除脂肪（不超過(guò)1.5ml）；篩竇和鼻腔填塞物選用質(zhì)地更柔軟的藻酸鈣傷口敷料Sorbalgon。對于斜視患者，可在眶減壓術(shù)后半年，根據病情，決定是否進(jìn)一步行斜視矯正手術(shù)。
DON的診斷及治療涉及內分泌科、眼科、耳鼻喉科及放射科等多個(gè)學(xué)科，DON如未能進(jìn)行及時(shí)診斷、合理治療，將會(huì )導致不可逆永久性視功能喪失。早期診斷，及時(shí)合理治療，對視功能預后至關(guān)重要。鼻內窺鏡眶減壓術(shù)治療DON安全、有效、微創(chuàng )。如何更精準地進(jìn)行個(gè)體化治療，避免手術(shù)并發(fā)癥，是今后研究的方向。
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（收稿日期2017-5-25）
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