一、定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫和定點(diǎn)零售要點(diǎn)購藥費用結算
?。ㄒ唬┙Y算辦法
職工、退休人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫、定點(diǎn)零售藥店購藥，屬個(gè)人帳戶(hù)支付的醫療費用，憑社會(huì )保障卡（IC卡）與醫院、藥店劃卡結算。個(gè)人帳戶(hù)資金不足時(shí)，由個(gè)人用現金支付。定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店憑個(gè)人帳戶(hù)的劃卡記帳記錄與各社保處辦理結算。
?。ǘ┥陥蠼Y算
1.定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店于每月10日前將上月職工、退休人員持卡支付（公務(wù)員現金支付）的費用填制“個(gè)人帳戶(hù)醫療費用申報表”（計算機系統生成），同時(shí)醫院附醫保格式的收費憑據藥店專(zhuān)用收費憑據、專(zhuān)用處方報各社保處，作為費用審核的依據。
2.各社保處審核匯總后，與20日前報市醫保中心審核部，審核部復核確認后，與25日前產(chǎn)生應付帳報中心財務(wù)部。
二、定點(diǎn)醫療機構住院醫療費用結算
?。ㄒ唬┙Y算辦法
1.職工、退休人員在定點(diǎn)醫療機構住院的醫療費用實(shí)行定額結算。定額結算標準由市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政管理部門(mén)會(huì )同市財政、衛生部門(mén)，根據本市同級同類(lèi)醫療機構最近3年職工實(shí)際平均住院費用水平，結合年度醫療保險統籌基金預算總額、物價(jià)指數變動(dòng)等有關(guān)因素確定，原則上每年調整、公布一次。
方法：月度定額結算費用總額=定額結算標準×月度內實(shí)際出院人次
?。?）月度內實(shí)際住院費用總額低于月度定額結算費用總額時(shí)：
月度住院費用撥付額=月度內出院人員實(shí)際住院費用總額－出院人員個(gè)人自付醫療費用總額
?。?）月度內實(shí)際住院費用總額高于月度定額結算費用總額時(shí)：
月度住院費用撥付額=定額結算標準×月度內實(shí)際出院人次
市醫保中心每月按以上辦法向定點(diǎn)醫療機構撥付結算費用，并從當月住院費用撥付額中暫扣6%作為質(zhì)量保證金，年終根據考核結果相應返還。
2.住院醫療費用由職工、退休人員和統籌基金按下列規定支付：
?。?）個(gè)人自付：
?、賹儆诮y籌基金支付部分費用的診療項目和基本醫療保險目錄中乙類(lèi)藥品、醫院二類(lèi)制劑，先由個(gè)人自付10%。
?、谄鸶稑藴室韵拢ê鸶稑藴剩┑尼t療費用由個(gè)人自付。起付標準按上一年度全市職工年平均工資的10%左右，并按醫療機構的不同等級確定，一、二、三級醫療機構分別為400元、600元、800元。同一年度內2次以上住院，起付標準減半。
?、燮鸶稑藴室陨?、最高支付限額以下的醫療費用，職工個(gè)人按比例自付，一、二、三級醫療機構分別為10%、13%、16%；退休人員個(gè)人自付醫療費用的比例為職工自付比例的80%，一、二、三級醫療機構分別為8%、10.4%、12.8%。
?、芤虿∏樾枰m當放寬使用的藥品和經(jīng)批準使用的血液制劑（先由個(gè)人自付30%）等其他費用。
?。?）統籌基金支付：
起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，醫療機構等級不同支付比例不同，一、二、三級醫療機構職工分別為90%、87%、84%；退休人員分別為92%、89.6%、87.2%。
一個(gè)年度內統籌基金累計最高支付限額按上一年度全市職工年平均工資的4倍左右確定，超過(guò)部分由大額醫療保險資金解決。
?。ǘ┥陥蠼Y算
1.定點(diǎn)醫療機構于每月10日前，將上月住院的醫療費用填制“住院醫療費用結算申報審核表”（計算機系統生成），附“每日清單”、“費用結算清單”、“費用結算清單匯總表”等資料報各社保處審核結算。
2.在審核中發(fā)現不符合基本醫療保險政策的違規費用應予以扣除，并在“費用結算清單審核扣減登記表”中記載，作為年終考核的原始資料。
3.各社保處審核匯總后，于20日前報市醫保中心審核部，經(jīng)審核部復核確認后，于25日前產(chǎn)生應付帳報中心財務(wù)部。
職工、退休人員因病情需要在本市定點(diǎn)醫療機構之間轉院治療，視同一次住院，醫療保險統籌基金的起付標準和最高支付限額累計計算。轉入醫院起付標準高于轉出醫院的部分，由個(gè)人補齊。
三、定點(diǎn)醫療機構門(mén)診緊急搶救醫療費用結算
?。ㄒ唬┙Y算辦法
職工、退休人員門(mén)診緊急搶救的醫療費用按《武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法》第三十條規定實(shí)行項目審核結算。醫療費用中屬個(gè)人自付的部分，由定點(diǎn)醫療機構按規定向個(gè)人收??；屬統籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫療機構與市醫保中心結算。
門(mén)診緊急搶救轉為住院治療的，視同一次住院，醫療保險統籌基金的起付標準和最高支付限額累計計算。前后發(fā)生的醫療費用按各自的費用結算規定，分別進(jìn)行結算（搶救——項目審核結算 住院——定額結算）。
?。ǘ┥陥蠼Y算
各定點(diǎn)醫療機構于每月10日前，將上月門(mén)診緊急搶救的費用填制“醫療費用結算申報審核表”（計算機系統生成），附“費用結算清單”、“費用結算清單匯總表”報市醫保中心審核部，經(jīng)審核后于25日前產(chǎn)生應付帳報中心財務(wù)部。
四、定點(diǎn)醫療機構門(mén)診治療部分重癥疾病醫療費用結算
?。ㄒ唬┙Y算辦法
1.職工、退休人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診治療部分重癥疾病的醫療費用實(shí)行項目審核、定額結算。在一個(gè)保險年度內，統籌基金支付醫療費用總額不得超過(guò)當年全市住院醫療費用平均定額結算標準的2倍。
2.符合基本醫療保險規定的醫療費用，統籌基金分別按職工80%、退休人員85%的比例支付，余下部分由個(gè)人自付。
3.門(mén)診治療部分重癥疾病的醫療費用應與當年住院、門(mén)診緊急搶救的費用合并計算，執行統籌基金最高支付限額管理規定，超過(guò)部分由大額醫療保險資金解決。
4.門(mén)診慢性病支付比例（另有文）
5.腎透的包干辦法（另有文）
?。ǘ┥陥蠼Y算
各定點(diǎn)醫療機構于每月10日前，將上月門(mén)診治療部分重癥疾病的費用填制“醫療費用結算申報審核表”（計算機系統生成），附“費用結算清單”、“費用結算清單匯總表”報市醫保中心審核部，經(jīng)審核后于25日前產(chǎn)生應付帳報中心財務(wù)部。
五、市外醫療機構、轉本市定點(diǎn)醫療機構醫療費用結算
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1.門(mén)診醫療費用結算辦法
職工長(cháng)駐外地門(mén)診醫療費用實(shí)行項目審核結算。其費用由個(gè)人全額墊付，每年年終由參保單位持職工的病歷、費用單據及相關(guān)資料，集中到各社保處辦理費用審核結算手續，并一次性沖抵個(gè)人帳戶(hù)金額。
2.住院醫療費用結算辦法
?。?）住院醫療費用實(shí)行項目審核、定額結算。在一個(gè)保險年度內，住院醫療費用報銷(xiāo)總額不得超過(guò)當年全市住院費用平均定額結算標準的1.5倍。統籌基金起付標準和最高支付限額按全市統一規定執行。
?。?）職工長(cháng)駐外地住院醫療費用先由本人墊付，治療終結后一個(gè)月內，由參保單位填報“市外醫療機構、本市轉院定點(diǎn)醫療機構醫療費用報銷(xiāo)申報審核表”，持職工病歷、費用單據及相關(guān)資料到市醫保中心辦理結算。
?。ǘ┩诵萑藛T易地安置
1.門(mén)診醫療費用結算辦法
門(mén)診醫療費用按劃入其個(gè)人帳戶(hù)的金額包干，由各社保處每月將劃入個(gè)人帳戶(hù)的資金撥付給易地安置退休人員，用于門(mén)診就醫、藥店購藥。
2.住院醫療費用結算辦法
住院醫療費用實(shí)行項目審核結算。統籌基金起付標準和最高支付限額按全市統一規定執行。住院費用先由本人墊付，出院后一個(gè)月內，由參保單位填寫(xiě)“市外醫療機構、本市轉院定點(diǎn)醫療機構醫療費用報銷(xiāo)申報審核表”，持退休人員病歷（復印件）、費用明細清單等相關(guān)資料，到市醫保中心辦理結算。
3.門(mén)診治療部分重癥疾病醫療費用結算辦法與市內定點(diǎn)醫療機構門(mén)診治療部分重癥疾病醫療費用結算辦法相同。其費用先由本人墊付，治療終結后一個(gè)月內由參保單位持相關(guān)資料與市醫保中心辦理結算。
?。ㄈ┦型忉t療機構（因公外出、法定假期（探親）期間）門(mén)診緊急搶救
1.職工在市外醫療機構（因公外出、法定假期（探親）期間）門(mén)診緊急搶救的醫療費用實(shí)行項目審核結算。參保單位應于10日內到市醫保中心為其辦理登記手續，病情穩定后即轉回本市定點(diǎn)醫療機構治療。
2. 職工在外地門(mén)診緊急搶救，統籌基金起付標準參照我市同級醫療機構起付標準執行。其費用先由本人墊付，治療終結后一個(gè)月內，由參保單位填寫(xiě)“市外醫療機構、本市轉院定點(diǎn)醫療機構醫療費用報銷(xiāo)申報審核表”，持職工病歷、費用明細單據及相關(guān)資料與市醫保中心辦理結算。
?。ㄋ模┦型忉t療機構、轉本市轉院定點(diǎn)醫療機構
1.職工、退休人員在市外醫療機構或轉本市轉院定點(diǎn)醫療機構的醫療費用按項目審核結算。轉院前后視同一次住院，醫療保險統籌基金的起付標準和最高支付限額累計計算。轉入醫院起付標準高于轉出醫院的部分，由個(gè)人補齊。
2.轉市外醫療機構的醫療費用先由本人自付10%，余額再按《武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法》第三十條規定執行。
3.醫療費用先由本人墊付，出院后一個(gè)月內，由參保單位填寫(xiě) “市外醫療機構、本市轉院定點(diǎn)醫療機構醫療費用報銷(xiāo)申報審核表”，持病歷、費用單據及相關(guān)資料到市醫保中心審核部辦理結算。
以上幾種結算辦法歸納起來(lái)，由以下特點(diǎn)：
1.門(mén)診緊急搶救轉為住院治療、因病情需要在本市定點(diǎn)醫療機構之間轉院、轉本市轉院定點(diǎn)醫療機構、轉市外醫療機構均視同一次住院，統籌基金的起付標準和最高支付限額累計計算。
2.同一年度內二次以上住院，起付標準減半。
3.凡使用基本醫療保險目錄中乙類(lèi)藥品、醫院二類(lèi)制劑、統籌基金支付部分費用的診療項目，其費用先由個(gè)人自付10%，余額再按《武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法》第三十條規定執行。
4.結算時(shí)間要求：本市定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店于每月10日前將上月發(fā)生的費用進(jìn)行申報結算；本市轉院定點(diǎn)醫療機構、市外醫療機構發(fā)生的醫療費用，于治療終結后一個(gè)月內申報結算。
5.各就診類(lèi)別統一執行統籌基金最高支付限額管理規定，超過(guò)部分由大額醫療保險資金解決。
6.醫療費用中屬職工、退休人員自付的費用，由醫療機構向個(gè)人收??；屬統籌基金支付的費用由定點(diǎn)醫療機構、參保單位與各社保處或市醫保中心申報結算。
在醫療費用結算中要注意的問(wèn)題：
1.職工、退休人員住院或門(mén)診緊急搶救過(guò)程跨年度時(shí)，以辦理入院手續的時(shí)間確定其就醫所在年度，執行該年度的起付標準、最高支付限額和定額結算標準。
2.職工在治療過(guò)程中身份發(fā)生改變，以出院時(shí)間確定其身份，執行改變前身份的醫療費用支付比例及有關(guān)規定。
3.不符合基本醫療保險政策的違規費用在審核中扣減，并不予撥（支）付。
4.公務(wù)員補助：個(gè)人帳戶(hù)資金不足，個(gè)人用現金支付的費用與IC卡劃卡結算的費用累計計算，按有關(guān)規定年終一次性給予補助；住院醫療費用的公務(wù)員補助（除自費、起付標準以下<含起付標準>），與醫療機構費用結算申報時(shí)一并結算。
六、費用清算
市醫保中心在每一個(gè)保險年度末與定點(diǎn)醫療機構辦理醫療費用年度清算。具體辦法如下：
?。ㄒ唬┠甓葘?shí)際住院費用總額在年度定額結算費用總額（為一個(gè)保險年度內各月度定額結算費用總額之和，下同）90%（含90%）以下的，其節約部分滾存并入醫療保險統籌基金；
?。ǘ┠甓葘?shí)際住院費用總額在年度定額結算費用總額90%以上、100%（含100%）以下的，其節約部分，獎勵給定點(diǎn)醫療機構70%；
?。ㄈ┠甓葘?shí)際住院費用總額在年度定額結算費用總額100%以上、110%（含110%）以下的，其超支部分，醫療保險統籌基金負擔60%，定點(diǎn)醫療機構負擔40%；
?。ㄋ模┠甓葘?shí)際住院費用總額在年度定額結算費用總額110%以上的，其超支部分，由定點(diǎn)醫療機構負擔。
?。ㄎ澹┭a充非常規病案的結算（另有文）
思考題：
1.定點(diǎn)醫療機構住院醫療費用統籌基金起付標準是多少？統籌基金和個(gè)人按什么比例支付？
2.轉市外醫療機構住院醫療費用如何結算？
3.定點(diǎn)醫療機構和市外醫療機構、本市轉院定點(diǎn)醫療機構醫療費用申報結算的時(shí)間及審核資料各有哪些要求？
4.定點(diǎn)醫療機構門(mén)診緊急搶救轉為住院治療，其費用如何結算？舉例說(shuō)明。
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