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希波克拉底 

(公元前 460–370)

希波克拉底被尊稱(chēng)為醫學(xué)之父，在肛瘺治療方面有大量紛繁復雜的方法，但有2項肛瘺管道插入引流技術(shù)卻鮮有人知。其中一項是先將新鮮蒜莖在搗碎的麥芽汁與水的混合物中浸漬，隨后將浸漬后的蒜莖沿著(zhù)瘺道插入并留置4天（圖1），隨后采用藥物浸漬過(guò)的亞麻布藥線(xiàn)更換蒜莖，肛內放置喇叭栓。第六天，移除填塞物，在瘺道放置明礬，以后傷口涂抹沒(méi)藥即可。

希波克拉底還描述了另外一種治療方法。采用一個(gè)錫制的可延展、尾端帶小孔的探針，將亞麻包繞馬鬃的引流線(xiàn)穿過(guò)瘺道，基底部墊紗布墊，引流線(xiàn)打方結或三重滑結。后期逐漸緊線(xiàn)直至瘺道完全切開(kāi)(圖 2)。

希波克拉底的栓塞技術(shù)是否能夠成功，我們不得而知，充其量，這種治療方法也是一種只有特定季節才能用的方法，因為在地中海地區，種植大蒜只有很短的季節。然而，他的另為一種技術(shù)卻通過(guò)壓力和異物反應完成了瘺管切開(kāi)術(shù)。希波克拉底并沒(méi)有指出后者是一種掛線(xiàn)療法。然而，證據表明，他是最早描述肛瘺栓概念，切割掛線(xiàn)、和分期瘺管切開(kāi)術(shù)的人。

CELSUS(25 BCE TO 50 CE)

塞爾蘇斯

這位羅馬醫生通過(guò)一個(gè)探針（銅制或銀制，一頭大一頭?。┐┻^(guò)瘺道，切開(kāi)探針表面的皮膚，亞麻線(xiàn)穿過(guò)瘺道，兩端打結，形成松弛掛線(xiàn)，他命名這種掛線(xiàn)方法為“apolinose”并推薦每天牽拉活動(dòng)松弛掛線(xiàn)2次。Celsus寫(xiě)道：“這種方法治療周期長(cháng)且引起疼痛，但患者可以像正常生活那樣做生意、走路、洗澡和吃東西”。這種方法常常需要更換掛線(xiàn)。同時(shí)，他推薦如果是向內拓展至直腸位置更深的肛瘺，則需要切開(kāi)瘺道。Celsus首先在他的臨床實(shí)踐和文章中提出了松弛切割掛線(xiàn)技術(shù)（loosecutting seton）(圖 3)。Celsus也記錄了詞用耳鼻喉科的小注射器沖洗瘺管。

ALBUCASIS(936–1013)

阿爾布卡西斯

很多如泌尿、婦產(chǎn)、耳鼻喉、眼科、兒科、骨科、口腔、整形以及直腸外科等醫學(xué)學(xué)科的起源都可追溯到這個(gè)西班牙的阿拉伯醫生，他的最高成就是30卷內、外科史詩(shī)級百科全書(shū)《Kitabal-Tasrif (The Method of Medicine)》。這套書(shū)成書(shū)于公元1000年，其中一本專(zhuān)門(mén)寫(xiě)手術(shù)和手術(shù)器械，Albucasis記錄了超過(guò)200種手術(shù)器械，其中傾注了他大量心血，被稱(chēng)為《Chirurgia（外科手術(shù)學(xué)）》，分為三部分：燒傷、普外、和骨科3。Albucasis似乎更喜歡對于淺表瘺采用銅或鉛制探針探查，瘺道徹底敞開(kāi)，這就是瘺管切開(kāi)術(shù)(圖 4)。

ROGER FRUGARD 

(1140–1195) 

Albucasis的臨床著(zhù)作超過(guò)了12世紀-13世紀意大利的醫學(xué)院校。Roger Frugard (1140–1195)在他的著(zhù)作《Practica Chirurgiae (ThePractice of Surgery, 1180)》中寫(xiě)道：“當你最初評估詢(xún)問(wèn)病人時(shí)，如果有氣體或屁自瘺道排出，這就表明在直腸上有一個(gè)開(kāi)口。處理方法：用潤滑的手指插入肛門(mén)探查肛管直腸，自外口插入探針，直腸內仔細感覺(jué)是否探針能否從內口中順利探出，如果可以的話(huà)，用探針引入泄液線(xiàn)，并在合適的位置打結?？梢匝刂?zhù)探針?lè )较蚯虚_(kāi)。如果你不想直接切斷的話(huà)，在你收緊泄液線(xiàn)時(shí)，沿著(zhù)瘺道擠入大量的腐蝕性藥膏，當他完全掛斷敞開(kāi)后，按照開(kāi)放傷口處理即可”。

WILLIAM OF SALICETO

(1210–1277)

William of Saliceto在博洛尼亞大學(xué)教授外科手術(shù)學(xué)，他這樣寫(xiě)道：“對于成熟肛瘺，經(jīng)評估如確認較難治愈時(shí)，外科醫生放棄一次根治或許是更好更值得尊敬的選擇。但是，如果他決定處理時(shí)，肛瘺開(kāi)口應該采用海綿塞條擴大，并且整個(gè)瘺道應該采用灼燒法灼燒。如果這樣治療失敗，可通過(guò)絲質(zhì)、馬鬃或牛鬃等泄液線(xiàn)每天像鋸子一樣來(lái)回牽拉切割直至完全切斷敞開(kāi)瘺道?！盨aliceto特意指出：“通過(guò)這種治療方法，他也遇到過(guò)治療效果不佳的情況”。

不管是Frugard的腐蝕治療還是William of Saliceto瘺道直接燒灼都是瘺道治療的可行性選擇。然而他們將“掛線(xiàn)（seton）”這一術(shù)語(yǔ)寫(xiě)入肛瘺外科治療的歷史。

GUY DE CHAULIAC 

(1300–1368)

這位法國外科醫生受訓于意大利博洛尼亞大學(xué)，在法國的阿維尼翁成為一名杰出的外科醫生。1363年完成了他的著(zhù)作《Chirurgia Magna (The Great Surgery)》，他簡(jiǎn)化了Albucasis關(guān)于肛瘺一期切開(kāi)術(shù)的程序。他推薦采用熾熱的手術(shù)刀在探針引導下縱形切開(kāi)肛瘺瘺道(圖 5)。

JOHN ARDERNE 

(1307–1392)

1376年，Arderne完成了他的著(zhù)作《Treatises ofFistula in ano, H?morrhoids, and Clysters》。之前的學(xué)者并沒(méi)有用到“fistula in ano”這個(gè)名詞，只是簡(jiǎn)單的稱(chēng)之為“anal or rectal fistula”。 John Arderne的手術(shù)方法似乎是Albucasis推薦的基于應用一些特殊器械的一種改良術(shù)式(圖 6)。他采用一個(gè)稱(chēng)之為“a sequere me (Latin:follow me)”的探針沿瘺道探入，至直腸內可感覺(jué)到探針為度，探針尾孔穿有4股螺紋線(xiàn)“the fr?num C?saris (Latin: Caesar’s thread)”，隨后沿探針拖出。線(xiàn)的兩端打結，通過(guò)一個(gè)掛鉤固定，就像小提琴緊弦器一樣通過(guò)旋轉而緊線(xiàn)。槽探稱(chēng)之為“acus rostrata (Latin: snout-nosed needle)”，手術(shù)刀沿槽探切開(kāi)瘺道，避免副損傷(圖 7)

CHARLES-FRAN?OIS FéLIX 

(1635–1703)

法國路易十四時(shí)期，國王路易十四找到這位理發(fā)師出身的外科醫生治療他的肛瘺，但這個(gè)理發(fā)師出身的外科醫生不太可能具有更多的臨床經(jīng)驗來(lái)處理國王的頑疾。國王路易十四給他提供充足的時(shí)間和資源來(lái)完善他的最終治療計劃，隨后他給國王的75個(gè)臣民做了手術(shù)，主要包括囚犯和農民，有些是肛瘺患者，可想而知，這種實(shí)驗性手術(shù)并不是所有的患者都那么幸運，能夠幸存下來(lái)。然而，6個(gè)月以后，Félix先生已經(jīng)開(kāi)發(fā)出了他給國王路易十四做手術(shù)的器械和技術(shù)。

Félix設計了2種器械，一個(gè)是三葉肛門(mén)牽開(kāi)器，一個(gè)是鐮狀連接探針的解剖刀(圖 8)。盡管技術(shù)是原創(chuàng )的，但手術(shù)器械卻不是，后來(lái)的Pompeii特別指出，類(lèi)似的三葉肛門(mén)牽開(kāi)器在1世紀的意大利就被發(fā)現。Galen也在他的文章中提到“探針刀”，先插入探針，然后采用相連的解剖刀切開(kāi)瘺道。Albucasis制造了彎曲的解剖刀，頭側較鈍的一側穿過(guò)瘺道，尾側較為鋒利的一側可切開(kāi)瘺道壁和覆蓋皮膚及軟組織。

值得慶幸的是，Félix治愈了路易十四的肛瘺，路易十四賜予他“Charles- Francois Félix de Tassy,”稱(chēng)號，以及等同于現代167.5萬(wàn)美元的財產(chǎn)（2013年換算），他被封為爵士，每年俸祿約13.4萬(wàn)美元，但這位理發(fā)師以后再也沒(méi)有揮舞他的皇家解剖刀。

éDOUARD-PIERRE-MARIE CHASSAIGNAC 

(1804–1879)

這位法國外科醫生倡導術(shù)中應用引流管和“écrasement (crushing壓榨)”技術(shù)，écraseur指的是一種類(lèi)似自行車(chē)鏈連接齒輪的一種裝置，他被安置在一個(gè)圓柱體上，通過(guò)T形手把（類(lèi)似現代螺旋錐把手）進(jìn)行操作。這其實(shí)是圈套器的前身，極大促進(jìn)了息肉、痔核腫瘤的無(wú)血化切除。Chassaignac也描述了他在肛瘺治療中的應用9 (圖 9)。

WILLIAM ALLINGHAM 

(1829–1908)

Allingham（圣馬克，倫敦）在19世紀下半葉是一個(gè)多產(chǎn)的作家，他是肛瘺彈性材料掛線(xiàn)的倡導者，他認為理想的掛線(xiàn)應該包含兩根天然橡膠。他發(fā)明了一種肛瘺掛線(xiàn)器，一旦穿過(guò)，橡膠環(huán)放置在掛線(xiàn)器的頭端拖出即可。這種方法有些主觀(guān)的感覺(jué)，因為在這種方法操作過(guò)程中，Allingham并沒(méi)有記錄有肛門(mén)鏡和肛門(mén)牽開(kāi)器的應用(圖 10)。

Allingham通過(guò)這種方法治療了超過(guò)150例患者，效果滿(mǎn)意。他指出這種治療方法的優(yōu)點(diǎn)是很少有疼痛和出血。他的治療方法獲得了10位醫學(xué)同行的證實(shí)，他們肯定了這種治療方法具有非常高的滿(mǎn)意率，特別是在恢復正常勞動(dòng)方面。對于大多數直行肛瘺患者，Allingham描述采用有槽探針穿過(guò)瘺道，手術(shù)刀沿槽探直接切開(kāi)瘺道，Allingham采用帶有彈簧作用的剪刀代替手術(shù)刀，但對于纖維組織比較多、高位的、位置較深的肛瘺，仍然建議用槽探探查11(圖 11)。

THOMAS BLIZARD CURLING 

(1811–1888)

1854年，外科醫生Albrecht Theodor Middeldorpf(1824–1868)首先引入電腐蝕療法，1876年，T. B.Curling將它應用于肛瘺的治療，采用鉑絲環(huán)繞瘺道與皮膚組織，通過(guò)鋅-鉑電池產(chǎn)生的電流，鉑絲轉變?yōu)榘谉霠顟B(tài)。Kelsey評論說(shuō)：“電腐蝕療法相對于手術(shù)刀，具有預防出血的優(yōu)勢，同時(shí)治療過(guò)程中也不會(huì )有明顯疼痛”。他同時(shí)認為：“考慮到設備費用較高，技術(shù)需要學(xué)習提高，因此在全科醫生中不會(huì )廣泛流行，但在少部分人手中，他仍然是一種很好的治療方法”(圖 12)。

JOSEPH MCDOWELL MATHEWS 

(1847–1928)

1898年，Mathews借鑒婦科和泌尿外科的醫療器械，設計了一種新的器械。該設備由沖繩海藻的衍生物制成一種擴張棒或牽開(kāi)器，當插入體腔時(shí)，他會(huì )吸收周?chē)M織的水分并逐漸膨大。這種設備被吹捧為具有良好的耐受性，Mathews插入擴張棒至最遠最深的肛瘺瘺道，在瘺道發(fā)生擴張后移除，隨后插入一種瘺道探針，這種瘺管探針是一個(gè)經(jīng)過(guò)改良的尿道刀（可認為是最早的瘺道銑剖刀）。他插入這種設備和尖端相應的刀片，刀片在設備的軸內處于可伸縮狀態(tài)下，一旦到達肛瘺的遠端，伸出尖端的刀片，以螺旋的形式通過(guò)旋轉設備進(jìn)而挖除瘺道并取出瘺道組織(圖 13)，Mathews在肯塔基州外科學(xué)會(huì )提出他的這項技術(shù)，不幸的是，沒(méi)有可供使用的相關(guān)數據。

JAMES P. TUTTLE 

(1857–1913)

切除所有瘺管組織的觀(guān)點(diǎn)要追溯到一世紀到二世紀的Celsus and Galen，然而Tuttle (New York, 1903)結合了瘺管切除術(shù)和直腸粘膜瓣推移術(shù)(圖 14)。他推薦術(shù)前采用“瀉藥，灌腸和備皮”等術(shù)前準備。此外，他術(shù)前采用雙氧水和抗生素沖洗瘺道幾天，銀質(zhì)探針探入，切開(kāi)皮膚，完整剔除瘺管壁，如果必要的話(huà)采用線(xiàn)狀切口切開(kāi)部分括約肌，兩旁肌肉可能回縮，完成瘺道剔除。Tuttle采用連續貫穿縫合關(guān)閉切口。他采用“粘膜瓣”推移覆蓋“直腸區域的內口”。他引入了橡膠管制成肛管排氣引流管，采用紗布輕輕包裹橡膠引流管，插入肛門(mén)。術(shù)后可以保留數天，有助于排氣和上部腸管產(chǎn)生的液體糞便流出。Tuttle采用鴉片類(lèi)藥物和液體蛋白飲食來(lái)控制排便6-7天。他也推薦在治療期間應嚴格臥床休息。

HARRYELLIOT BACON 

(1900–1981)

William T. Bovie研制出了第一臺商業(yè)電設備，1926年Harvey Cushing采用他去除了一個(gè)頭皮包塊17。1938年Bacon描述了采用單極高頻電刀作瘺管切除術(shù)(圖15)。

進(jìn)入20世紀，在很大程度上，有/無(wú)槽探導引下的手術(shù)刀切開(kāi)手術(shù)逐漸被電刀肛瘺切除術(shù)所取代（圖16），20世紀下半葉至今，電刀的應用也將人們關(guān)于肛瘺治療的焦點(diǎn)由擔心出血轉移到有效保護括約肌功能。

CONCLUSIONS

在過(guò)去的2000年中，肛瘺的外科治療發(fā)展史包含了實(shí)用性、創(chuàng )造性、奇特性，甚至有些殘酷，但面對人類(lèi)疾病的多樣性和挑戰性，這些具有里程碑意義的技術(shù)是為我們當代肛腸外科技術(shù)打下了堅實(shí)的基礎，他是歷史留給我們的寶貴財富，也是肛瘺傳統治療技術(shù)的核心價(jià)值體現，也為未來(lái)肛瘺的外科治療指明了方向。

（參考文獻 略）

（文章由作者翻譯原創(chuàng )，轉載請注明出處）