中文字幕看片在线a免费_ 《健康北京》告別行路難-下肢動(dòng)脈閉塞

劉昌偉中國醫學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫院血管外科主任醫師

《健康北京》告別行路難-下肢動(dòng)脈閉塞

2013年8月10日，BTV《健康北京》欄目制作了一期節目"讓老人告別"行路難””。節目中講述的是人老腿先老，是什么讓曾經(jīng)步履矯健的我們一步一挪？您是否出現過(guò)走路雙腳發(fā)麻，或者像針刺一樣的疼痛？您是否有過(guò)半夜腿疼夢(mèng)中驚醒的經(jīng)歷？您是否覺(jué)得這樣的結果離您很遠？如果您有高血壓、心臟病，這種疾病就已經(jīng)悄悄的盯上了您，稍不注意就會(huì )走上截肢的道路。

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下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（PAD）是由于下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，引起下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞，進(jìn)而導致肢體慢性缺血。隨著(zhù)社會(huì )整體生活水平的提高和人口的老齡化，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率逐年提高。

病因：

流行病學(xué)調查顯示吸煙、糖尿病、高脂血癥、高血壓病、高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態(tài)、血液粘著(zhù)性增高及高齡等是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的危險因素。其中吸煙與糖尿病的危害最大，二者均可使周?chē)鷦?dòng)脈疾病的發(fā)生率增高3～4倍，合并存在危險性更高。其次是高脂血癥，尤其是血低密度脂蛋白膽固醇升高，與全身多部位動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)。及時(shí)發(fā)現導致動(dòng)脈硬化的危險因素并加以控制，能夠延緩動(dòng)脈硬化的進(jìn)程，降低下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)生風(fēng)險。

發(fā)病機制：

動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要發(fā)病機制可有下列幾種學(xué)說(shuō)。

1.損傷及平滑肌細胞增殖學(xué)說(shuō)

各種損傷因素，如高血壓、血流動(dòng)力學(xué)改變、血栓形成、激素及化學(xué)物質(zhì)刺激、免疫復合物、細菌病毒、糖尿病及低氧血癥等，導致內皮細胞損傷。內皮細胞損傷后分泌多種生長(cháng)因子、趨化因子，刺激平滑肌細胞（SMC）向內膜遷移、增殖、分泌細胞外基質(zhì)并吞噬脂質(zhì)形成SMC源性泡沫細胞，最終形成動(dòng)脈硬化斑塊

2.脂質(zhì)浸潤學(xué)說(shuō)

該學(xué)說(shuō)認為血漿中脂質(zhì)在動(dòng)脈內膜沉積，并刺激結締組織增生，引起動(dòng)脈粥樣硬化。在該過(guò)程中，內皮細胞損傷、通透性增加及脂質(zhì)轉運障礙可能起主要作用。

3.血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō)

在動(dòng)脈硬化的發(fā)病過(guò)程中，血流動(dòng)力學(xué)因素起也起到一定作用，并與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的部位存在相互關(guān)聯(lián)。研究證實(shí)，動(dòng)脈硬化斑塊主要是位于血管壁的低切力區。而湍流則對斑塊的破裂或血栓形成起到一定作用。

4.遺傳學(xué)說(shuō)

遺傳學(xué)調查顯示本病有家族史者比一般人群高2～6倍，可能是由于遺傳缺陷致細胞合成膽固醇的反饋控制失常，以致膽固醇過(guò)多積聚。

臨床表現：

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥一般見(jiàn)于中老年人，常伴有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等危險因素。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥癥狀的有無(wú)和嚴重程度，受病變進(jìn)展的速度、側支循環(huán)的多寡、個(gè)體的耐受力等多種因素影響。癥狀一般由輕至重逐漸發(fā)展，但在動(dòng)脈硬化閉塞癥基礎上繼發(fā)急性血栓形成時(shí)，可導致癥狀突然加重。

早期可無(wú)明顯癥狀，或僅有輕微不適，如畏寒、發(fā)涼等。之后逐漸出現間歇性跛行癥狀，這是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的特征性癥狀。表現為行走一段距離后，出現患肢疲勞、酸痛，被迫休息一段時(shí)間;休息后癥狀可完全緩解，再次行走后癥狀復現，每次行走的距離、休息的時(shí)間一般較為固定;另外，酸痛的部位與血管病變的位置存在相關(guān)性。病變進(jìn)一步發(fā)展，則出現靜息痛，即在患者休息時(shí)就存在肢端疼痛，平臥及夜間休息時(shí)容易發(fā)生。最終肢體可出現潰瘍、壞疽，多由輕微的肢端損傷誘發(fā)。

對于臨床表現的嚴重程度，可用Fontine分期或Rutherford分期進(jìn)行劃分，以增加臨床評價(jià)的客觀(guān)程度，并使各類(lèi)臨床治療結果之間具有更強的可比性。目前常用的是Rutherford分期，由輕至重分為0-6共七個(gè)等級。Rutherford0級：無(wú)臨床癥狀，踏車(chē)試驗或反應性充血試驗正常，無(wú)動(dòng)脈阻塞的血液動(dòng)力表現;Rutherford1級：輕度間歇性跛行，完成踏車(chē)試驗，運動(dòng)后踝動(dòng)脈壓>50mmHg，但休息時(shí)踝動(dòng)脈壓低于約20mmHg;Rutherford2級：中度間歇性跛行，界于1和3之間;Rutherford3級：重度間歇性跛行，不能完成踏車(chē)試驗，運動(dòng)后踝動(dòng)脈壓<50mmHg;Rutherford4級：缺血性靜息痛，休息時(shí)踝動(dòng)脈壓<40mmHg，足背和脛后動(dòng)脈幾乎不能觸及，足趾動(dòng)脈壓<30mmHg;Rutherford5級：小塊組織缺損、非愈合性潰瘍，局灶性壞疽伴足底彌漫性缺血改變，休息時(shí)踝動(dòng)脈壓<60mmHg,足背和脛后動(dòng)脈幾乎不能觸及，足趾動(dòng)脈壓<40mmHg;Rutherford6級：大塊組織缺損，超過(guò)跖骨平面，足部功能無(wú)法保留，其余標準同Rutherford5級。（標準踏車(chē)試驗在15度斜面上，速度為每小時(shí)2英里，時(shí)間5分鐘）。

檢查:

1.一般檢查

因患者多為老年人，可能存在多種伴隨疾病及動(dòng)脈粥樣硬化危險因素，需全面檢查，包括血壓、血糖、血脂測定，及心、腦血管評估等。

2.特殊檢查

（1）節段性動(dòng)脈收縮壓測定測量下肢動(dòng)脈不同平面的壓力水平并雙側對比，如動(dòng)脈存在明顯狹窄，則其遠端壓力明顯降低，可初步確定動(dòng)脈有無(wú)病變及其部位。

（2）踝肱指數（ABI）應用多普勒血流儀與壓力計，測算下肢踝部動(dòng)脈收縮壓與上肢肱動(dòng)脈收縮壓之比。靜息狀態(tài)下ABI一般在0.91-1.30之間，高于1.30提示動(dòng)脈管壁僵硬不易壓癟;ABI在0.90-0.41之間提示存在輕-中度缺血;ABI≤0.40，提示存在嚴重缺血。另外還有趾臂指數（TBI）可以了解末端動(dòng)脈病變情況。

（3）經(jīng)皮氧分壓測定通過(guò)測定局部組織的氧分壓，可間接了解局部組織的血流灌注情況，評價(jià)缺血程度;并可用來(lái)判斷肢端潰瘍、傷口的愈合趨勢，經(jīng)皮氧分壓過(guò)低，提示傷口不易愈合。

（4）彩色多普勒超聲為常用篩查手段，可見(jiàn)動(dòng)脈硬化斑塊，管腔狹窄、閉塞等。該方法無(wú)創(chuàng )、方便且花費較低，但對于治療的指導意義不大。

（5）CT血管成像（CTA）已成為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的首選檢查方法，可清楚顯示動(dòng)脈病變的部位、范圍、程度;明確診斷，并為治療方案的確定提供幫助。不足之處是由于需使用含碘造影劑，對腎功能可能造成影響，腎功能不全者慎用。

（6）磁共振血管成像（MRA）同CTA，亦可為下肢動(dòng)脈動(dòng)脈硬化閉塞癥提供明確的影像學(xué)診斷，優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需使用含碘造影劑，但對鈣化的分辨能力差，并可能會(huì )高估病變的嚴重程度。

（7）數字減影血管造影（DSA）為診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的金標準，能確切顯示病變部位、范圍、程度、側支循環(huán)情況，延遲現象可評價(jià)遠端流出道情況。DSA對于病變的評估及手術(shù)方式的選擇均具有重要意義，同時(shí)在有條件的醫院，可在造影的同時(shí)行血管腔內治療，同期解決動(dòng)脈病變。