一、按照發(fā)病過(guò)程分類(lèi)：四種人體瘧疾典型的臨床發(fā)作大體相似，可分為潛伏期、發(fā)冷(寒戰)期、發(fā)熱期、出汗期和間歇期。
1、潛伏期：從人體感染瘧原蟲(chóng)到發(fā)病(口腔溫度超過(guò)37.8℃)，稱(chēng)潛伏期。潛伏期包括整個(gè)紅外期和紅內期的第一個(gè)繁殖周期。一般間日瘧、卵形瘧14天，惡性瘧12天，三日瘧30天。感染原蟲(chóng)量、株的不一，人體免疫力的差異，感染方式的不同均可造成不同的潛伏期。溫帶地區有所謂長(cháng)潛伏期蟲(chóng)株，可長(cháng)達8～14個(gè)月。輸血感染潛伏期7～10天。胎傳瘧疾，潛伏期就更短。有一定免疫力的人或服過(guò)預防藥的人，潛伏期可延長(cháng)。
間日瘧(tertian malaria)多急起，復發(fā)者尤然。初次感染者常有前驅癥狀，如乏力、倦怠、打呵欠;頭痛，四肢酸痛;食欲不振，腹部不適或腹瀉;不規則低熱。一般持續2～3天，長(cháng)者一周。隨后轉為典型發(fā)作。分為三期。
2、發(fā)冷期或寒戰期：驟感畏寒，先為四肢末端發(fā)涼，迅覺(jué)背部、全身發(fā)冷。皮膚起雞皮疙瘩，口唇，指甲發(fā)紺，顏面蒼白，全身肌肉關(guān)節酸痛。進(jìn)而全身發(fā)抖，牙齒打顫，有的人蓋幾床被子不能制止，持續約10分鐘，乃至一小時(shí)許，寒戰自然停止，體溫上升。此期患者常有重病感。
3、發(fā)熱期：冷感消失以后，面色轉紅，紫紺消失，體溫迅速上升，通常發(fā)冷越顯著(zhù)，則體溫就愈高，可達40℃以上。高熱患者痛苦難忍。有的輾轉不安，呻呤不止;有的譫妄，撮空，甚至抽搐或不省人事;有的劇烈頭痛.頑固嘔吐?；颊呙娉?氣促;結膜充血;皮灼熱而干燥;脈洪而速;尿短而色深。多訴說(shuō)心悸，口渴，欲冷飲。持續2-6小時(shí)，個(gè)別達10余小時(shí)。發(fā)作數次后唇鼻常見(jiàn)皰疹。
4、出汗期：高熱后期，顏面手心微汗，隨后遍及全身，大汗淋漓，衣服濕透，約2～3小時(shí)體溫降低，常至35.5℃?；颊吒杏X(jué)舒適，但十分困倦，常安然入睡。一覺(jué)醒來(lái)，精神輕快，食欲恢復，又可照常工作。此刻進(jìn)入間歇期。
5、間歇期：系指前后兩次發(fā)作的間隔時(shí)間。時(shí)間長(cháng)短取決于蟲(chóng)種和免疫力。就典型者的間歇期而言，惡性瘧病例很不規則，短僅數小時(shí)，長(cháng)達24～48h，間日瘧和卵形瘧約為48h，三日瘧為72h。鏡檢所見(jiàn)原蟲(chóng)除惡性瘧外，以大滋養體為主。
6、潛隱期和復發(fā)：間日瘧和卵形瘧還有潛隱期和復發(fā);惡性瘧和三日瘧只有復燃，沒(méi)有復發(fā)。初發(fā)與復發(fā)以及前后兩次復發(fā)間隔的時(shí)間，分別稱(chēng)為第1和第2潛隱期。未經(jīng)足量高效血內裂殖體殺滅藥治療后所見(jiàn)的類(lèi)似情況，統稱(chēng)復燃。
二、按照疾病嚴重程度分類(lèi)：兇險型瘧疾主要見(jiàn)于惡性瘧。其他三種瘧疾極少見(jiàn)到兇險型。
1、間日瘧：間日瘧多有前驅期。臨床急性發(fā)作以體溫超過(guò)38℃為準，發(fā)熱始于中午前后和晚上9點(diǎn)以前，偶見(jiàn)于深夜。開(kāi)始一、二次癥狀較輕，熱度較低，隨后日益加重。間日瘧發(fā)作中常見(jiàn)單純皰疹，多見(jiàn)于口唇周?chē)?，也可延及鼻和?a class="blue" target="_blank">耳，偶見(jiàn)于肛門(mén)周?chē)屯怅幉?。間日瘧預后良好，早年有良性瘧之稱(chēng)。
2、卵形癥：臨床癥狀與間日瘧相似。多數在下午5點(diǎn)以后或晚上發(fā)作。癥狀較輕，無(wú)明顯寒戰，發(fā)作次數一般在6次以?xún)?，易自愈，遠期復發(fā)少，常見(jiàn)無(wú)癥狀的帶蟲(chóng)者。半數以上病例一開(kāi)始就呈典型的間日熱型，熱度較低。
3、三日瘧：潛伏期18～35天，平均28天。通常無(wú)前驅期，發(fā)作前3～4天有疲倦、肌肉關(guān)節酸痛、寒冷感及頭痛，往往不易覺(jué)察而被忽視。多在午后發(fā)病，亦可見(jiàn)于中午時(shí)分。發(fā)冷、發(fā)熱和出汗三個(gè)時(shí)期較明顯，因退熱太快，有虛脫的可能。由于三日瘧原蟲(chóng)的發(fā)育同步性較強，每72h為一發(fā)作周期亦較規則。三日瘧無(wú)復發(fā)，足量氯喹和奎寧均能予以根治。
4、惡性瘧：潛伏期6～27天，平均11天，多突然發(fā)病，無(wú)寒戰，僅有畏寒感。高熱者多見(jiàn)，常伴有頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐、貧血等。出汗期不明顯。熱型復雜，有的像間日瘧，隔天發(fā)作1次，與48h為一惡性瘧紅內期裂體增殖周期相符;有的每天發(fā)熱，熱型呈間歇型、弛張型或不規則型;有的持續高熱，發(fā)熱期往往長(cháng)達20～36h;前后兩次發(fā)作的間歇期極短，致使體溫曲線(xiàn)呈“M”型。惡性瘧用高效裂殖體殺滅藥足量治療后，即可根治。若能及時(shí)治療，多數病例預后良好。
(1)腦型：多見(jiàn)于無(wú)免疫力而又未及時(shí)治療者。臨床上分為嗜睡、昏睡和昏迷三級。
(2)超高熱型：以起病較急、體溫迅速上升至41℃以上并持續不退為特點(diǎn)。
(3)厥冷型：病人軟弱無(wú)力，皮膚濕冷、蒼白或輕度發(fā)紺，可有陣發(fā)性上腹劇痛，常伴有頑固性嘔吐或水樣便，很快虛脫以至昏迷，多因循環(huán)衰竭而死亡。
(4)胃腸型：有明顯腹痛、腹瀉和里急后重感。本型是兇險型中預后較好、病死率較低一型。
三、診斷
人體四種瘧疾在臨床表現、病程經(jīng)過(guò)、對藥物反應等方面有許多共同性，又各有一定的特殊性。因此，在診斷上應明確患者的瘧疾種類(lèi)。
1、臨床診斷要點(diǎn) ①多數病例在發(fā)熱前有時(shí)間長(cháng)短不一的寒戰或畏寒;②體溫在短時(shí)間內迅速上升，持續數小時(shí)，然后很快下降，繼而有不同程度的出汗。每隔2～4h測量體溫1次，分析體溫曲線(xiàn)，則可發(fā)現夜間的體溫往往降至正?；蛟诔匾韵?③發(fā)作有定時(shí)性，發(fā)熱期與無(wú)熱期交疊出現，且有一定的規律性;④病人在發(fā)作間歇期除疲勞、無(wú)力和略感不適外，一般感覺(jué)良好;⑤發(fā)病多見(jiàn)于中午前后和下午，夜間開(kāi)始發(fā)作者較少;⑥臨床癥狀一次比一次嚴重，經(jīng)多次發(fā)作后，又漸次減輕，有“自愈”的趨勢;⑦有溶血性貧血的臨床表現，其程度與發(fā)作次數相符;⑧脾大，其程度與病程相關(guān)，部分病例同時(shí)見(jiàn)肝大。
嬰幼兒、惡性瘧以及新感染病例發(fā)作的起初一、二次，臨床癥狀常不典型。此外，一些有較高免疫力的病人，血中帶有大量原蟲(chóng)，臨床癥狀卻不明顯或完全沒(méi)有，尤須參照體檢和實(shí)驗室檢查方能確定診斷。
依據WHO的標準，實(shí)驗室診斷是瘧疾病例確診的基礎。
(一)診斷原則
根據流行病學(xué)史(曾于瘧疾傳播季節在瘧疾流行區住宿，夜間停留或近2周內有輸血史)，發(fā)病時(shí)有周期性發(fā)冷，發(fā)熱，出汗等臨床癥狀，脾大等體征，以及實(shí)驗室結果，予以診斷。
(二)診斷標準
根據衛生部和全國瘧疾專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )所制定的瘧疾診斷標準，凡符合以下任何一點(diǎn)即為瘧疾：血液中查見(jiàn)有瘧原蟲(chóng);臨床癥狀典型;抗瘧藥物治療有效。
(三)臨床診斷要點(diǎn)：
1、病人每日發(fā)熱。
2、多數病例在發(fā)熱前有時(shí)間長(cháng)短不一的寒戰或畏寒。
3、體溫短時(shí)迅速上升，持續數小時(shí)后很快下降，然后有不同程 度的出汗。
4、發(fā)作有定時(shí)性，發(fā)熱與無(wú)熱期交迭，出現且有規律。
5、間歇期除疲勞無(wú)力和略感不適外，一般感覺(jué)良好。
6、發(fā)熱多見(jiàn)于中午前后和下午，夜間發(fā)作者較少。
7、有溶血性貧血癥狀，其程度與發(fā)作次數呈正相關(guān)。
8、脾腫大，其程度與病程相關(guān)，部分病例同時(shí)見(jiàn)肝腫大。
9、臨床癥狀一次比一次嚴重，經(jīng)多次發(fā)作后，又漸次減輕，有“自愈”的趨勢(未見(jiàn)有此類(lèi)病例)。
(四)實(shí)驗室診斷
1、Dipstick方法：目前，世界衛生組織推薦應用Dipstick方法，其原理是利用惡性瘧原蟲(chóng)能夠合成、分泌一種穩定的水溶性抗原-富組蛋白Ⅱ(histidine rich proteinⅡ，HRPⅡ)，以其制備的單克隆抗體滴于免疫層析條上，經(jīng)過(guò)吸附、洗滌與顯色，檢測血中富組蛋白Ⅱ的存在。據國外比較Dip-stick及其他幾種方法的報道，Dipstick方法診斷瘧疾的敏感性(84。2%～93。9%)和特異性(81。1%～99。5%)均較高;且具有操作簡(jiǎn)便、快速穩定、易學(xué)的特點(diǎn)，適用于鏡檢或實(shí)驗室技術(shù)質(zhì)量難以保證、及待確定瘧疾的流行范圍、瘧疾呈低度傳播、需避免藥物濫用以減少抗性發(fā)展的地區。必須指出的是，應用Dipstick方法也有一定的局限性，用此法難以檢出尚處于潛伏期或血中僅含有成熟配子體的惡性瘧原蟲(chóng)。
2、PCR檢測：目前公認，在各種瘧疾檢測方法中，PCR方法的敏感性和特異性是最高的。為進(jìn)一步提高PCR技術(shù)的敏感性和特異性，以及便于在實(shí)際工作中推廣，在此基礎上，又進(jìn)行了巢式PCR(nested PCR)、PCR-ELISA等方法的研究。除能夠直接檢測抗凝血樣中的瘧原蟲(chóng)外，PCR檢測濾紙干血滴上的瘧原蟲(chóng)技術(shù)也已成熟，從而便于以PCR技術(shù)監測邊遠地區的瘧疾。由于它對實(shí)驗技術(shù)和條件的要求較高，從而限制了其在現場(chǎng)的應用。就目前多數瘧區的條件，現場(chǎng)采血后，尚要回到具有較好條件的實(shí)驗室做進(jìn)一步的分析處理。
3、免疫學(xué)檢測：①檢測瘧原蟲(chóng)抗原;可查出原蟲(chóng)血癥者，故對臨床診斷為現癥病人以及從人群中查傳染源、考核療效均可使用。主要方法有瓊脂糖擴散試驗、對流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附試驗、直接熒光或酶免疫染色法等;②檢測瘧原蟲(chóng)抗體：可用于流行病學(xué)調查，追溯傳染源;借助測定流行區人群抗體水平的高低，來(lái)推斷瘧疾的流行趨勢;過(guò)篩供血者以預防瘧疾輸血感染，以及考核抗瘧措施的效果等。此外對多次發(fā)作又未查明原因者，檢測瘧疾抗體有助于診斷。檢測抗體的方法較常用的有間接熒光抗體試驗、間接血凝試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗等。
4、核酸探針檢測：目前國內外已有幾種不同的核酸探針用于瘧原蟲(chóng)的檢測。由于其獨特的高特異性，敏感性可高于鏡檢，認為核酸探針技術(shù)非常有希望替代常規的顯微鏡檢查，且可在短時(shí)間內批理處理大量樣本，已被認為可以定量及估算瘧原蟲(chóng)血癥水平，是瘧疾流行病學(xué)調查及評價(jià)抗瘧措施效果很有潛力的診斷工具。目前大量生產(chǎn)核酸探針和大規?，F場(chǎng)使用尚存在一些技術(shù)問(wèn)題須解決。
5、血中病原體檢查：人體四種瘧原蟲(chóng)只有惡性瘧一種在周?chē)獌葍H見(jiàn)環(huán)狀體和配子體，且在發(fā)作期檢出機會(huì )較多，發(fā)作間歇期多數原蟲(chóng)進(jìn)入內臟毛細血管，如當時(shí)配子體尚未出現，則血檢可能暫呈陰性，因此惡性瘧在發(fā)作期間查血最為適宜;其余三種瘧疾的血檢不受時(shí)間限制，無(wú)論在發(fā)作期及間歇期均可見(jiàn)到原蟲(chóng)。臨床上酷似瘧疾，血檢原蟲(chóng)陰性者，應堅持一天查血2次，連續幾天。細致地按規定檢查厚血膜，其功率高于薄血膜很多倍，凡是瘧疾，最終定能在周?chē)胁榈蒋懺x(chóng)。從患者耳垂或指尖刺取血液涂片、染色、鏡檢，迄今仍是最可靠的確診瘧疾方法，如發(fā)現紅內期瘧原蟲(chóng)即可確診。
(一)預防用藥
根據WHO最新的建議[29]，瘧疾的預防用藥在過(guò)去20來(lái)已逐漸減少其重要性，目前建議使用的僅限於短期前往高危險疫區的觀(guān)光客，以及在高流行區工作的軍人，警察或勞工等、對於預防用藥有以下幾點(diǎn)要注意：
1、沒(méi)有任何一種預防用藥有百分之百的保護作用。
2、預防用藥必須因不同的地區的抗藥性而使用不同的藥物。
3、每周服用一次的藥如chloroquine或mefloquine必須在出發(fā)前一周開(kāi)始服用，mefloquine更建議兩周前開(kāi)始服用，除了可以達到更高的血中藥物濃度之外，更可以提早發(fā)現可能的副作用。
4、抗瘧疾藥物最好跟食物一起服用，而且要喝大量的水。
5、服藥必須規律，尤其是每周一次的藥，最好在每周的同一天服用，使用時(shí)間也很重要，除了Malarone以外，其他的藥都必須在離開(kāi)疫區之后繼續服用4周以確保預防的效果。
6、每種抗瘧預防用藥皆有其不同族群使用的禁忌，使用前必須詳加考慮。
7、曾經(jīng)前往疫區的民眾必須了解，不管有無(wú)使用預防用藥，返國后3個(gè)月內若有不明原因的發(fā)燒，應盡早就醫，并主動(dòng)告知醫師相關(guān)的旅游史。
(二)特殊族群預防用藥的注意事項：
1、懷孕婦女：懷孕時(shí)感染瘧疾會(huì )增加母親死亡及流產(chǎn)的風(fēng)險，更可能導致死產(chǎn)或是嬰兒體重不足，所以應該建議懷孕婦女盡量不要到有瘧疾風(fēng)險的地區旅游。如果真的必要，建議要做好完善的預防措施，包括避免蚊子叮咬(使用防蚊液及蚊帳)，以及正確使用預防藥物、藥物選擇除了要考慮依不同地區可能的抗藥性之外，還要特別注意藥物的安全性，像是mefloquine就不建議在第一產(chǎn)期使用(2nd，3rdtrimester可以使用)，而doxycycline則是整個(gè)懷孕期間都不能用，另外Malarone則是還沒(méi)有足夠的使用經(jīng)驗。
[方一]
蒼耳子20克，雞蛋3枚。將蒼耳子搗碎，水煎取濃汁，雞蛋打入沸汁中，煮成溏心蛋，食蛋喝湯。
本方祛邪解表，扶正，對瘧疾有效。
[方二]
常山、檳榔、半夏、烏梅各9克。水煎服，日1劑，連服3日。
本方出自《中醫內科學(xué)》，對瘧疾有效。
[方三]
制香附30克，制草烏15克。水煎服，日1劑，1次服。
血分有熱及孕婦忌用。
本方截癥殺蟲(chóng)，開(kāi)痰理氣，適用于寒冷瘧疾。
[方四]
甘草、甘遂各100克。研細末混和，收貯瓶中備用，治時(shí)取藥未0.5—1克，用消毒棉花包裹，使呈球狀，放置臍窩中，外覆以4平方厘米的膠布，四周固定粘緊，勿使泄氣，每次貼藥1畸2天，在發(fā)病前3小時(shí)貼藥。
本方祛痰破積，主治間日瘧、惡性瘧，為云南醫生舒壽群方。
[方五]
青蒿30克。水煎，于發(fā)作前2小時(shí)服，連服3日。
本方出自《中醫內科學(xué)》，適用于瘧疾。
[方六]
辣椒、大茴香等分。研末，可發(fā)作前2小時(shí)用膏藥貯大椎穴。
本方出白《祖傳秘方大全》，適用于瘧疾。
[方七]
綠豆30克，信石(明昔)9克。研細末，以蔥餅為丸，如綠豆大，每服3丸，發(fā)日早五更，以新泉水吞服。
本方出自《祖傳秘方大全》，適用于瘧疾。但忌濕面、生冷葷腥。
[方八]
半邊蓮30克，雞蛋2枚。同煮至蛋熟，去殼，在瘧疾發(fā)作前2小時(shí)服。
本方清熱解毒，化濕截瘧、對瘧疾有效。
[方九]
馬蘭30克，白糖20克。放入杯中以沸水沖泡，發(fā)作前半小時(shí)服用。
本方清熱解毒，用治瘧疾，此為《偏方大全》方。
[方十]
羊骨250克。將羊骨洗凈，砸碎，加水煮湯，在癥疾發(fā)作前3小時(shí)服飲。
本方補腎，強筋骨，用治，瘧癥。
[方十一]
花生仁。炒熟，每日吃50--100克。
本方治三陰瘧。
[方十二]
赤小豆100克，紅鯉魚(yú)1條，棗10個(gè)，陳皮5克，生姜50克。將小豆洗凈，魚(yú)去內雜，加鹽，與陳皮、生姜共煮.爛熟，頓服。
本方除濕散寒，清熱解毒，適用于間日瘧，三日瘧或久治不愈的瘧疾。
【其它療法】
1、耳針
方法：在發(fā)作前1-2h針刺，強刺激，留針1h，連續針3天。
2、穴位敷藥
(1)取大椎穴，要發(fā)作前2h，用胡椒或朝天椒1-2個(gè)搗爛，外敷3-4h。
(2)取內關(guān)穴，用煙絲兩份，生姜1份，共搗爛，取如硬幣大小一塊敷穴位上。
瘧疾治療不僅是解除患者的疾苦，同時(shí)也是為了控制傳染源、防止傳播?，F癥病人要及時(shí)發(fā)現，及時(shí)根治。
一、治療
(一)治療用藥建議：
早期的診斷及正確的治療，是決定瘧疾預后最重要關(guān)鍵，由於臺灣根除瘧疾已經(jīng)四十年，近年來(lái)境外移入的病例每年約只有30例，臨床醫師若經(jīng)驗不足，常常不能在第一時(shí)間診斷出來(lái);另外因為瘧疾病況變化迅速，重癥瘧疾(severe/complicatedmalaria)開(kāi)始常以非特異性癥狀來(lái)表現，如果不能及早發(fā)現給予適當的治療，常會(huì )導致各器官?lài)乐夭l(fā)癥甚至死亡。
另外治療上最棘手的問(wèn)題是抗藥性的問(wèn)題，以惡性瘧來(lái)說(shuō)，傳統的藥物如chloroquine目前可以說(shuō)在世界上大部分的流行區都已產(chǎn)生抗藥性，甚至在泰國，緬甸，柬埔寨等國的邊界還出現對chloroquine，mefloquine，quinine都有抗藥性的多重抗藥性瘧疾(multiple-resistantmalaria)，是治療上的一大挑戰。
90年代以來(lái)，越來(lái)越被廣泛使用的青蒿素類(lèi)(artemisinin)的藥物，被視為是可能解決此一難題的利器。它的安全性高，作用速度快，而且對於不同階段的瘧原蟲(chóng)都有作用[31]，目前WHO的建議是使用這類(lèi)的藥，再搭配另一個(gè)不同作用機制的藥物(如artesunate+mefloquine;artemether+lumefantrine)，以避免抗藥性的產(chǎn)生;根據WHO的統計，到2006年1月為止，青蒿素為主的合并療法(artemisinin-basedcombinationtherapiesorACTs)已經(jīng)有56個(gè)國家采用為治療瘧疾的第一線(xiàn)用藥。
當前治療瘧疾的難題在於一方面必須注意瘧原蟲(chóng)的抗藥性，另一方面也必須注意抗瘧疾藥物的毒性。困難在於，目前瘧原蟲(chóng)的抗藥性系以臨床治療失敗作為定義，無(wú)法在治療之前先作藥物感受性試驗;而且，重癥瘧疾癥狀與奎寧，primaquine等抗瘧疾藥物的毒性狠相似，都會(huì )造成惡心，嘔吐，溶血性貧血，低血糖，肺水腫及休克，難以從癥狀來(lái)分辨。
因應上述難題，臨床醫師應考慮瘧原蟲(chóng)種別(惡性瘧，間日瘧，卵形瘧，三日瘧)，患者感染瘧疾的地理區域(非洲，東南亞，新幾內亞，或其他地區)，考量患者體質(zhì)(年齡，心血管疾病，G6PD缺乏癥)來(lái)選用適當的治療的藥物。
(二)治療原則
1、先判斷是否為瘧疾重癥(severe/complicatedMalaria)
瘧疾重癥絕大部分由惡性瘧所造成，但是并非所有的惡性瘧都是瘧疾重癥，此類(lèi)病患病情進(jìn)展快速，并且常常有各個(gè)器官的并發(fā)癥出現，必須當成是內科急癥來(lái)治療，若不積極處理，可能會(huì )有生命危險。臨床上必須整體評估病人的癥狀及實(shí)驗室診斷來(lái)判斷是否為重癥。以下是WHO列出嚴重病例的可能癥候，有其中一個(gè)以上就定義為重癥瘧疾，包括：意識不清或昏迷，嚴重貧血，腎衰竭，黃疸，休克，代謝性酸中毒，肺水腫或急性呼吸窘迫癥(ARDS)，持續性抽筋，異常出血或彌漫性血管內凝固(DIC)，血色素尿(hemoglobinuria)，低血糖，高瘧原蟲(chóng)血癥(parasitemia>5%)等等。
2、瘧疾輕癥(uncomplicatedmalaria)的治療
瘧疾輕癥的定義是：臨床上沒(méi)有任何一項瘧疾重癥的徵候或是重要器官的衰竭。治療目標是預防病情進(jìn)一步演變?yōu)橹匕Y，并治癒病人。要用那一種藥物治療必須看感染的是那一種瘧原蟲(chóng)，是否可能有抗藥性，以及病人是否有用藥上的禁忌來(lái)決定。
(1)惡性瘧
A、對chloroquine仍有感受性的地區，可以用chloroquine，目前僅剩下中美洲的巴拿馬、海地、多明尼加、以及中東的一些國家還有效(不包括葉門(mén)、伊朗、以及沙烏地阿拉伯)。
B、對chloroquine已有抗藥性的地區，WHO目前建議瘧疾疫區要使用兩種不同作用機制藥物的合併療法，尤其是以青蒿素類(lèi)藥物為主的合併療法，artemisinin-basedcombinationtherapy(ACT)，目的是為了避免抗藥性的產(chǎn)生以及增加治癒率[35]!目前較被推薦的青蒿素合併療法的處方有以下3種：artemether-lumefantrine、artesunate+amodiaquine、artesunate+mefloquine，目前我國現有藥物只有artesunate及mefloquine可供作合併使用，一般建議使用時(shí)間為3天，但是如果是單用artesunate，由於青蒿素的半衰期狠短，則必須使用5~7天
C、單用mefloquine則比較不建議，因為可能有抗藥性(如東南亞一帶)，而且此藥容易有神經(jīng)精神方面的副作用(如痙攣、腦病變、重度憂(yōu)鬱、情緒暴燥等等)。
D、另外也可以考慮使用其他的合併療法如quinine+doxycyclineorclindamycine、atovaquone+proquanil(即Malarone)。
(2)間日瘧，卵形瘧，以及三日瘧
A、三日瘧比較單純，目前chloroquine都還有效。
B、間日瘧跟卵形瘧則比較復雜，一方面是因為這兩種瘧原蟲(chóng)可能以隱伏體潛伏在肝臟數星期或甚至數年后再復發(fā)，所以在治療完血液中的瘧原蟲(chóng)之后，必須要加用primaquine去作根除治療(radicalteatment)。不過(guò)使用primaquine前必須先確定病人沒(méi)有G6PD缺乏癥，一般成人用量是每天15mg，使用14天，但是在大洋洲及印尼等地，使用劑量必須加倍至30mg。
C、此外，某些地區也已經(jīng)發(fā)現有對chloroquine抗藥性的間日瘧，治療上也必須注意。
3、瘧疾重癥的治療
(1)原則及目標
治療瘧疾重癥的主要目標是避免病人的死亡，由於病情進(jìn)展快速，如果不及時(shí)治療病人可能在數小時(shí)或幾天內死亡，所以最重要的就是儘快地給予有效的藥物，臨床上處理瘧疾重癥的重點(diǎn)包括：臨床評估、抗瘧疾藥物、輔助治療以及其他的支持性治療，本節主要是介紹抗瘧疾藥物的使用建議，其他部分將在第六章節”瘧疾重癥”介紹。
(2)抗瘧疾藥物的使用
A、所有重癥患者都必須使用針劑的奎寧或是青蒿素類(lèi)藥物來(lái)治療，絕對不可以使用口服的chloroquine或mefloquine等藥物。
現有各種抗瘧藥，還沒(méi)有一種對各種瘧原蟲(chóng)各不同蟲(chóng)株都有同樣的效果，同一蟲(chóng)株原蟲(chóng)在不同地區或處在不同免疫狀態(tài)的人群中，對藥物的效應也不一樣。
伯氨喹可清除肝內的休眠體，減少或防止復發(fā)，可用作根治藥。氯喹、奎寧和青蒿素等對紅內期裂殖體有抑制和殺滅作用，因而能控制臨床癥狀，為主要的治療藥。乙胺嘧啶對紅外期有作用，是一種病因性預防藥，此外，伯氨喹還可殺滅配子體，乙胺嘧啶還能抑制配子體在蚊內發(fā)育繁殖，因而也能阻止瘧疾的傳播。
劑量：用藥劑量應按藥物使用說(shuō)明量進(jìn)行，兒童劑量應酌減，可按以下方法折算：1歲以下：1/10～1/8成人量;1～3足歲：1/6～1/4成人量;4～6足歲：1/3成人量;7～12足歲：1/2成人量;13～15足歲：3/4成人量;16歲以上-成人量。
聯(lián)合用藥：根治間日瘧需用組織裂殖體殺滅藥與血液內裂殖體殺滅藥聯(lián)合治療。在惡性瘧對氯喹產(chǎn)生抗性地區，目前較理想的方法也是幾種抗瘧藥聯(lián)合使用。
間日瘧治療方案舉例：
治療劑量：間日瘧采用氯伯8天療法：氯喹1、5g(基質(zhì))3天分服(首次0、6g，6h后再服0、3g，第2、3天各0、3g)，伯氯喹180mg(基質(zhì))8天分服。惡性瘧可單服氯喹。對疑似瘧疾病人，用氯喹(0、6g)加伯氨喹(30～45mg)作假定性治療，確診后全程治療。
抗復發(fā)治療：通常伯氨喹30mg×4天，半個(gè)月或1個(gè)月再重復一個(gè)療程。每個(gè)療程加服乙胺嘧啶50mg×2天，或加氯喹。
抗氯喹惡性瘧治療方案舉例：
在惡性瘧對氯喹產(chǎn)生抗性地區，目前較理想方法是幾種抗瘧藥聯(lián)合用。國內近年來(lái)研制的咯萘啶、青蒿琥酯、蒿甲醚對抗氯喹蟲(chóng)株有較高療效。方案如下：
?、倏┹拎?00mg，磺胺多辛1000mg，乙胺嘧啶50mg，2天分服;或此三藥各500mg，1000mg，50mg頓服。
?、谇噍镧ィ旱?天180mg，第2、3天各120mg，用生理鹽水稀釋成5ml，緩慢靜滴。
?、圯锛酌训?天160mg(肌注)，第2、3天各80mg。
以上三藥的針劑適于腦型瘧的救治。
預防：氯喹300mg間隔7～10天，或600mg間隔半個(gè)月。在惡性瘧有抗性地區可用：①哌喹600mg磺胺多辛200mg，每月1次;②乙胺嘧啶50mg磺胺多辛1000mg每7～10天1次;③乙胺嘧啶50～75mg磺胺多辛1000～1500mg甲氟喹500～750mg，每半月1次。
(二)預后
1、一般病例(單純急性感染)的預后同一種抗瘧藥的治療效果，可因瘧原蟲(chóng)種和病人免疫狀態(tài)以及有無(wú)并發(fā)癥等的不同而有很大差別。但在無(wú)嚴重合并癥的單純急性感染，不論間日瘧或惡性瘧病例，經(jīng)過(guò)抗瘧藥治療后，一般均可安全而迅速的控制發(fā)作。
瘧疾的傳播媒介是按蚊，按蚊吸入瘧疾病的血，再叮咬健康的人時(shí)，就會(huì )把它唾液中的瘧原蟲(chóng)帶進(jìn)健康人的血液，使健康人發(fā)病。因此，防止瘧疾要抓住積極治療傳染源(病人)，徹底滅按蚊和搞好個(gè)人防護這三個(gè)基本環(huán)節。
1、積極治療傳染源。常用的藥物主要有羥基喹哌、乙胺嘧啶、磷酸咯啶等。另外常山、青蒿、柴胡等中藥治瘧的效果也很好。以上這些藥物要根據瘧原蟲(chóng)的種類(lèi)和病情的輕重由醫生來(lái)對癥使用，劑量和用法一般人不易掌握，千萬(wàn)不要自己亂吃。除此之外，還要對患者進(jìn)行休止期治療，即對上一年患過(guò)瘧疾的人，再用伯氨喹啉治療，給予8天劑，以防止復發(fā)。
2、徹底消滅按蚊。主要措施是搞好環(huán)境衛生，包括清除污水，改革稻田灌溉法，發(fā)展池塘、稻田養魚(yú)業(yè)，室內、畜棚經(jīng)常噴灑殺蚊藥等。
3、搞好個(gè)人防護。包括搞好個(gè)人衛生，夏天不在室外露宿，睡覺(jué)時(shí)最好要掛蚊帳;白天外出，要在身體裸露部分涂些避蚊油膏等，以避免蚊叮。
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