| ●《傷寒論》白虎湯四大證——大熱、大渴、大汗、脈洪大，自然是石膏的使用指征。除此之外，其他疾病，無(wú)論病屬外感內傷，均有用到石膏的機會(huì )。 ●張錫純認為，除收濕斂瘡止血宜煅石膏外用之外，其他情況均應內服生石膏。醫者不可誤以為石膏性大寒而將其煅用。
大劑量應用由來(lái)已久 石膏首載于《神農本草經(jīng)》，長(cháng)于清肺胃氣分之大熱，解肌透熱之力強，生津而不燥，煅用還可斂瘡生肌。大劑量石膏應用于中醫臨床，由來(lái)已久。漢代張仲景《傷寒論》、《金匱要略》中的白虎湯、白虎加人參湯、竹葉石膏湯、麻杏石甘湯、越婢湯、大青龍湯等方劑，均含有石膏，用量少則半斤，多至一斤。唐代《備急千金要方》治心熱欲吐、吐不出、煩悶喘急、頭痛之石膏湯，石膏用量為一斤。清代桐城醫家余霖創(chuàng )清瘟敗毒飲，大劑量石膏可用至180～240克。近代名醫張錫純對石膏有獨特的認識，認為“無(wú)論內傷、外感用之皆效”，“即臟腑間蘊有實(shí)熱，石膏皆能清之”，“臨證40余年，重用生石膏治愈之證當以數千計。有治一證用數斤者，有治一證用至十余斤者，其人病愈之后，飲食有加，毫無(wú)寒胃之弊”。近代醫家孔伯華不唯于外感方面運用石膏得心應手，且于雜病方面亦用當通神，根據患者病情輕重、年齡大小、性別男女等而定劑量，少時(shí)三五錢(qián)，多至半斤，甚至數斤煎煮代水飲用。建國之初，運用大劑量白虎湯治療乙腦等，取得了令人矚目的療效。 性味考辨 歷代本草和醫家對于石膏藥性的認識，有微寒、寒、大寒等不同，民間還廣傳“一兩石膏猶勝一擔涼水”。明辨石膏之藥性，有助于更好地利用石膏。石膏最早見(jiàn)于《神農本草經(jīng)》，被列為中品，性微寒?！侗静菥V目》亦載“氣味辛微寒”。石膏大寒之說(shuō)，首見(jiàn)于陶弘景之《名醫別錄》，云“甘，大寒，無(wú)毒”。后世部分醫家受此影響，再加之僅見(jiàn)仲景用白虎湯之四大證(大熱、大渴、大汗、脈洪大)，不察其他用石膏方的情況(如《傷寒論》中治療“無(wú)大熱，口燥渴”之白虎加人參湯證、治療虛熱之竹葉人參湯證、《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》治療“婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣”之竹皮大丸證等)，故將石膏認為是大寒之品，遂沿襲成風(fēng)，畏如虎狼之藥。 張錫純?yōu)榻獬藗儗κ嗟囊蓱]，說(shuō)明其性“易馴”，援引《神農本草經(jīng)》之說(shuō)，謂非大寒之物，“宜于產(chǎn)乳”，《金匱要略》載有竹皮大丸，可知其功用純良，并無(wú)黃連、黃柏諸清熱藥大寒傷中之弊?！爸T藥之退熱，以寒勝也；而石膏之退熱，逐熱外出也?！?/p> 用藥指征 《傷寒論》白虎湯四大證——大熱、大渴、大汗、脈洪大，自然是石膏的使用指征。除此之外，其他疾病，無(wú)論病屬外感內傷，均有用到石膏的機會(huì )。張錫純認為，外感實(shí)熱者服之，能使內蘊之熱息息自毛孔透出。在臨床上，不管是什么病證，只要有“火熱熾盛”的病機，張錫純都以生石膏為主來(lái)進(jìn)行治療，每能對許多疑難雜病獲得奇效。 南京中醫藥大學(xué)黃煌教授對于石膏適合什么情況下的大汗、大渴、脈洪大，做了詳細說(shuō)明：大汗：特點(diǎn)一是量多，常常汗出濕衣，或者反復出汗；二是身體伴有熱感，患者不惡寒反惡熱。大渴：舌苔干燥缺乏津液，或如砂皮，或干焦，欲飲水數升。脈洪大：脈或滑數，甚至數疾；或浮大，輕取即得；或如洪水洶涌有氣勢；如果脈微細，就不適宜了。 孔伯華總結張仲景用石膏，認為是從煩躁、渴、喘、嘔吐四處著(zhù)眼。煩躁用石膏者，如小青龍加石膏、大青龍湯、白虎加人參湯、竹皮大丸，蓋陰氣偏少，陽(yáng)氣暴勝，其暴勝之陽(yáng)，或聚于胃，或犯于心，煩躁乃生，石膏能化暴勝之陽(yáng)，能解在胃之聚，故煩躁得治；渴用石膏的如白虎湯、白虎加人參湯，蓋溫熱之邪化火傷津，津液不能上潮則口渴，石膏能瀉火潤燥，故渴得治；喘而用石膏的如越婢加半夏湯(肺脹而喘)、小青龍湯加石膏(煩躁而喘)、木防己湯(其人喘滿(mǎn))、麻杏石甘湯(汗出而喘)，蓋此四證之喘，皆為熱在于中氣則被迫于上，用石膏化在中之熱，氣自得下而喘自治矣；吐用石膏者，如竹葉石膏湯、竹皮大丸，蓋此二證之嘔吐，是因熱致虛、因虛氣逆所致，用石膏熱解氣自平，嘔逆亦遂自止也。 孔伯華用石膏的體會(huì )是：石膏一藥，遇熱證即放膽用之，起死回生，功同金液。能收意外之效，絕無(wú)僨事之虞，若用之鮮少，則難奏其功，俗流煅用則多流弊。 使用注意及禁忌 石膏大劑量(30克以上)用于清熱止渴止汗，多配伍知母；小劑量(15～20克)用于配伍麻黃以平喘。張錫純認為除收濕斂瘡止血宜煅石膏外用之外，其他情況均應內服使用生石膏。醫者不可誤以為石膏性大寒而將其煅用。張錫純力倡用生石膏的同時(shí)，屢次闡明煅石膏之弊端?！耙允嗪疀鲋?，原兼辛散，煅之則辛散之力變?yōu)槭諗?，服之轉可增病?！睆堝a純用石膏一大指征就是根據大便情況：“若大便不實(shí)者宜少用，若瀉者石膏可不用，待其瀉止便實(shí)仍有余熱者，石膏仍可再用?！?/p> 關(guān)于石膏的服法，張錫純提出一要徐徐溫服，使藥力常在上焦、中焦，而寒涼不至于下侵而致瀉，既利于散熱，又可護胃；二要多次分服，慎勿頓服等。 清代凌奐提出了以下幾種禁用石膏的情形：溫熱病多兼陽(yáng)明，若頭痛，遍身骨痛而不渴，不引飲者，邪在太陽(yáng)，未傳陽(yáng)明，不當用。七八日來(lái)邪已結里，內有燥屎，往來(lái)寒熱，宜下之，勿用。暑氣兼濕作泄，脾胃虛弱者勿用。瘧邪不在陽(yáng)明而不渴，亦不宜用。產(chǎn)后寒熱，由于血虛，或由惡露未盡；骨蒸勞熱，由于脾胃虛寒，陰精不足，而不由于外感者，并勿誤用。傷寒陰盛格陽(yáng)，內寒外熱，便青舌黑，屬寒者，誤投之，不可救也。歸納起來(lái)，大抵為口不渴，脾胃虛寒，陰盛格陽(yáng)，血虛陰虛發(fā)熱，以及承氣湯證、葛根芩連湯證的情況下當勿用或慎用石膏。 重慶名老中醫熊寥笙認為，《溫病條辨》提出的白虎湯“四禁”，可作為臨床大劑量使用石膏的參考：“若其人脈浮弦而細者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也。常須識此，勿令誤也?！贝税谆⒅?。
延伸閱讀 古今醫案摘錄 兩腿腫疼 (張錫純醫案) 西安縣煤礦司賬張子禹腿疼，其人身體強壯，兩腳腫疼，脛骨處尤甚。服熱藥則加劇，服涼藥則平平，醫治年余無(wú)效。其脈象洪實(shí)，右脈尤甚，其疼腫之處皆發(fā)熱，斷為相火熾盛。小便必稍有不利，因致濕熱相并下注。宜投以清熱利濕之劑，初用生石膏二兩，連翹、茅根各三錢(qián)，煎湯服。后漸加至石膏半斤，連翹、茅根仍舊，日服兩劑，其第二劑石膏減半。如此月余，共計用生石膏十七斤，疼與腫皆大輕減，其飲食如常，大便日行一次，分毫未覺(jué)寒涼。旋因礦務(wù)忙甚，來(lái)函招其速返，臨行切囑其仍服原方，再十余劑當脫然痊愈矣。 張錫純有論“用藥以勝病為主不拘分量之多少”，“有所用之藥本可以除病，而往往服之不效，間有激動(dòng)其病愈加重者”，“此無(wú)他，藥不勝病故也”。一再強調用足劑量的必要，反問(wèn)“病足以當其藥而綽有余力，藥何以能除病乎”？張錫純生平用大劑挽回重證之案甚多，本案即“共計用生石膏十七斤”。 重用生石膏、生地黃治療中樞性高熱（病歷摘要） 王某，男，61歲。因“頭暈一天，昏迷12小時(shí)”而入院。顱腦MRI示：雙側小腦大面積梗死，雙側丘腦及橋腦梗死，腦白質(zhì)病，腦萎縮。給予脫水、降顱壓、抗凝及對癥治療，患者仍處于淺昏迷狀態(tài)，發(fā)病10天后出現發(fā)熱，體溫在38～39．5℃之間波動(dòng)。發(fā)病第23天顱腦CT顯示：雙側基底節區、放射冠區腦梗死，左側枕部、左小腦腦出血并潰入第4腦室?；颊邽槎喟l(fā)性腦梗死，日前又出現梗死后出血，故考慮為中樞性發(fā)熱，給予藥物降溫及物理降溫，效果均不理想。面紅赤，大便數日未行，舌干紅，苔黃厚膩，脈滑數。查體：壓眶反射存在，雙瞳孔不等大，四肢肌張力低，肌力0級，雙側巴氏征(+)。 西醫診斷：多發(fā)性腦梗死繼發(fā)腦出血，中樞性高熱。中醫診斷：中風(fēng)。 中醫辨證：閉證。治法：清熱醒神開(kāi)竅。 處方：犀角地黃湯合安宮牛黃丸。 1．犀角地黃湯加減：生石膏60克，生地黃60克，水牛角60克(先煎)，羚羊角粉l克(分沖)，牡丹皮30克，赤芍30克，生大黃9克，金銀花30克，敗醬草30克，野菊花30克，紫花地丁30克。兩劑，水煎服，每劑煎至300毫升，于當日晚8時(shí)、凌晨1時(shí)、次日早7時(shí)分別服用150毫升。 2．安宮牛黃丸一丸，2次／日，溫開(kāi)水化開(kāi)后胃管注入。次日早8時(shí)體溫降至38℃，大便3次，下午4時(shí)服用150毫升，晚8時(shí)體溫為37．1℃，連續觀(guān)察兩日體溫均正常。 本案為多發(fā)性腦梗死引起的中樞性發(fā)熱，重用生石膏、生地黃、水牛角兩清氣營(yíng)。高熱時(shí)體內積熱太多，散發(fā)不出，生石膏在此處用之以清泄郁熱、打開(kāi)玄府，內熱清，玄府開(kāi)，自然汗出而熱解。亦可仿效張錫純生石膏配阿司匹林之意，加服百服寧等解熱鎮痛藥輔之。在氣營(yíng)兩燔、熱毒轉重時(shí)，生石膏可配大劑量生地黃30～60克，甚或120克，兩清氣營(yíng)，氣分階段即可配伍用之，以防傷陰。氣分熱很重時(shí)亦可用三石湯(滑石、生石膏、寒水石)以清泄內熱。D4 |
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