動(dòng)脈硬化有哪些表現及如何診斷？
一
臨床表現
(一)一般表現 腦力與體力衰退
觸診體表動(dòng)脈如顳動(dòng)脈
橈動(dòng)脈
肱動(dòng)脈等可發(fā)現變寬
變長(cháng)
紆曲和變硬
(二)主動(dòng)脈粥樣硬化 大多數無(wú)特異性癥狀
叩診時(shí)可發(fā)現胸骨柄后主動(dòng)脈濁音區增寬;主動(dòng)脈瓣區第二心音亢進(jìn)而帶金屬音調
并有收縮期雜音
收縮期血壓升高
脈壓增寬
橈動(dòng)脈觸診可類(lèi)似促脈
X線(xiàn)檢查可見(jiàn)主動(dòng)脈結向左上方凸出
主動(dòng)脈擴張與扭曲
有時(shí)可見(jiàn)片狀或弧狀的斑塊內鈣質(zhì)沉著(zhù)影
主動(dòng)脈粥樣硬化還可形成主動(dòng)脈瘤
以發(fā)生在腎動(dòng)脈開(kāi)口以下的腹主動(dòng)脈處為最多見(jiàn)
其次是主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈
腹主動(dòng)脈瘤多因體檢時(shí)查見(jiàn)腹部有搏動(dòng)性塊腫而發(fā)現
腹壁上相應部位可聽(tīng)到雜音
股動(dòng)脈搏動(dòng)可減弱
胸主動(dòng)脈瘤可引起胸痛
氣急
吞咽困難
咯血
聲帶因喉返神經(jīng)受壓而麻痹
氣管移位或阻塞
上腔靜脈和肺動(dòng)脈受壓等表現
X線(xiàn)檢查可見(jiàn)主動(dòng)脈的相應部位增大;主動(dòng)脈造影可顯示出梭形或囊樣的動(dòng)脈瘤
二維超聲顯像
電腦化X線(xiàn)斷層顯像
磁共振斷層顯像可顯示瘤樣主動(dòng)脈擴張
主動(dòng)脈瘤一旦破裂
可迅速致命
動(dòng)脈粥樣硬化也可形成夾層動(dòng)脈瘤
但較少見(jiàn)
(三)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 可引起心絞痛
心肌梗塞以及心肌纖維化等
將在下節詳述
(四)腦動(dòng)脈粥樣硬化 腦缺血可引起眩暈
頭痛與昏厥等癥狀
腦動(dòng)脈血栓形成或破裂出血時(shí)引起腦血管意外
有頭痛
眩暈
嘔吐
意識突然喪失
肢體
癱瘓
偏盲或失語(yǔ)等表現(詳見(jiàn)“急性腦血管病”)
腦萎縮時(shí)引起癡呆
有精神變態(tài)
行動(dòng)失常
智力及記憶力減退以至性格完全變化等癥狀(參見(jiàn)“腦動(dòng)脈硬化伴發(fā)的精神障礙”)
(五)腎動(dòng)脈粥樣硬化 臨床上并不多見(jiàn)
可引起頑固性高血壓
年在55歲以上而突然發(fā)生高血壓者
應考慮本病的可能
如有腎動(dòng)脈血栓形成
可引起腎區疼痛
尿閉以及發(fā)熱等
(六)腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化 可能引起消化不良
腸道張力減低
便秘與腹痛等癥狀
血栓形成時(shí)
有劇烈腹痛
腹脹和發(fā)熱
腸壁壞死時(shí)
可引起便血
麻痹性腸梗阻以及休克等癥狀
(七)四肢動(dòng)脈粥樣硬化 以下肢較為多見(jiàn)尤其是腿部動(dòng)脈
由于血供障礙而引起下肢發(fā)涼
麻木和間歇性跛行
即行走時(shí)發(fā)生腓腸肌麻木
疼痛以至痙攣
休息后消失
再走時(shí)又出現;嚴重者可有持續性疼痛
下肢動(dòng)脈尤其是足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失
動(dòng)脈管腔如完全閉塞時(shí)可產(chǎn)生壞疽(參見(jiàn)“閉塞性動(dòng)脈硬化”)
二
病理
本病發(fā)展到相當程度
尤其有器官明顯病變時(shí)診斷并不困難
但早期診斷很不容易
年長(cháng)病人如檢查發(fā)現血脂增高
動(dòng)脈造影發(fā)現血管狹窄性病變
有利于診斷本病
【病理改變】動(dòng)脈粥樣硬化的病理變化主要累及體循環(huán)系統的大型彈力型動(dòng)脈（如主動(dòng)脈）和中型肌彈力型動(dòng)脈（以冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈罹患最多
肢體各動(dòng)脈
腎動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈次之
脾動(dòng)脈亦可受累）
而肺循環(huán)動(dòng)脈極少受累
病變分布多為數個(gè)組織和器官同時(shí)受累
但有時(shí)亦可集中在某一器官的動(dòng)脈
而其他動(dòng)脈則正常
最早出現病變的部位多在主動(dòng)脈后壁及肋間動(dòng)脈開(kāi)口等血管分支處；這些部位血壓較高
管壁承受血流的沖擊力較大
因而病變也較明顯
正常動(dòng)脈壁由內壁
中膜和外膜三層構成（圖1）
內膜由單層內皮細胞
結締組織和有孔的內彈力板組成
在內皮細胞和彈力板之間（也稱(chēng)內皮下層）
除結締組織外
尚有平滑肌細胞和基質(zhì)（包括酸性蛋白多糖
可溶性蛋白
脂質(zhì)
葡萄糖和電解質(zhì)等）
兒童時(shí)期平滑肌細胞極其少見(jiàn)
隨年齡的增長(cháng)內膜平滑肌細胞及基質(zhì)成份逐漸積聚
在肌彈力型動(dòng)脈中
中膜幾乎全由斜行的平滑肌細胞構成
并有數量不定的膠原
彈力纖維和糖蛋白等環(huán)繞平滑肌細胞
其形態(tài)一般不隨年齡而改變
外膜包含纖維母細胞
此外尚有膠原
糖蛋白
并夾雜平滑肌細胞
外膜與中膜間還分隔著(zhù)一層不連續的外彈力板
發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)
動(dòng)脈壁出現脂質(zhì)條紋
纖維斑塊和復合病變三種類(lèi)型的變化
圖1 動(dòng)脈壁結構示意
顯示動(dòng)脈壁內膜
中膜和外膜三層結構
右下角是局部再放大示意
?。ㄒ唬┲|(zhì)條紋病變 為早期的病變
常見(jiàn)于青年人
局限于動(dòng)脈內膜
呈現數毫米大小的黃色脂點(diǎn)或長(cháng)度可達數厘米的黃色脂肪條紋
其特征是內膜的巨噬細胞和少數平滑肌細胞呈灶性積聚
細胞內外有脂質(zhì)沉積
脂質(zhì)成分主要是膽固醇和膽固醇酯
還有磷脂和甘油三酯等；由于脂質(zhì)條紋屬平坦或僅稍高出內膜的病變
故不使受累的動(dòng)脈阻塞
不引起臨床癥狀
其重要性在于它有可能發(fā)展為斑塊
?。ǘ├w維斑塊病變 為進(jìn)行性動(dòng)脈粥樣硬化最具有特征性的病變
一般呈淡黃色
稍隆起而突入動(dòng)脈腔內或圍繞血管分支的開(kāi)口處
引起管腔狹窄
此種病變主要由內膜增生的結締組織和含有脂質(zhì)的平滑肌細胞
巨噬細胞所組成
脂質(zhì)主要是膽固醇和膽固醇酯
細胞外周由脂質(zhì)
膠原
彈力纖維和糖蛋白圍繞
病灶處纖維組織增生形成一纖維膜
覆蓋于深部大量脂質(zhì)之上
脂質(zhì)沉積物中混有細胞碎片和膽固醇結晶
斑塊體積增大時(shí)
向管壁中膜擴展
可破壞管壁的肌纖維和彈力纖維而代之以結締組織和增生的新生毛細血管
脂質(zhì)沉積較多后
其中央基底部常因營(yíng)養不良發(fā)生變性
壞死而崩解
這些崩解物與脂質(zhì)混合形成粥樣物質(zhì)
是為粥樣斑塊或粥樣瘤
?。ㄈ秃喜∽儭槔w維斑塊發(fā)生出血
壞死
潰瘍
鈣化季會(huì )壁血栓所形成
粥樣斑塊可因內膜表面破潰而形成所謂粥樣潰瘍；破潰后粥樣物質(zhì)進(jìn)入血流成為栓子
破潰處可引起出血
潰瘍表面粗糙易產(chǎn)生血栓
附壁血栓形成又加重管腔的狹窄甚至使之閉塞
在血管逐漸閉塞的同時(shí)
也逐漸出現來(lái)自附近血管的側支循環(huán)
血栓機化后又可以再通
從而使局部血流得以部份恢復
復合病變還有中膜鈣化的特點(diǎn)（圖16-2
3
4）
圖16-2 動(dòng)脈粥樣硬化
圖16-3 動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊切面結構示意
顯示纖維斑塊為單層內皮細胞所復蓋
其下為含平滑肌細胞的纖維帽
再下為壞死中心
圖16-4 動(dòng)脈粥樣硬化早期病變
透視電鏡像
示人體主動(dòng)脈脂紋中的泡沫細胞
胞漿內充滿(mǎn)脂滴
胞核移位靠邊（×6500）
受累動(dòng)脈彈性減弱
脆性增加
易于破裂
其管腔逐漸變窄甚至完全閉塞
也可擴張而形成動(dòng)脈瘤
視受累的動(dòng)脈和側支循環(huán)建立情況的不同
本病可引起整個(gè)循環(huán)系統或個(gè)別器官的功能紊亂：
1.主動(dòng)脈因粥樣硬化而致管壁彈性降低
當心臟收縮時(shí)
它暫時(shí)膨脹而保留部份心臟所排出血液的作用即減弱
收縮壓將升高而脈壓增寬
主動(dòng)脈形成粥樣硬化性動(dòng)脈瘤時(shí)
管壁為纖維組織所取代
不但失去緊張性而且向外膨隆
這些都足以影響全身血流的調節
也加重心臟的負擔
2.內臟或四肢動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞
在側權循環(huán)不能代償的情況下
使器官和組織的血液供應發(fā)生障礙
產(chǎn)生缺血
纖維化或壞死
如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可引起心絞痛
心肌梗塞或心肌纖維化；腦動(dòng)脈粥樣硬化引起腦萎縮；腎動(dòng)脈粥樣硬化引起高血壓或腎臟萎縮；下肢動(dòng)脈粥樣硬化引起間歇性跛行或下肢壞疽等
3.動(dòng)脈壁的彈力層和肌層被破壞
使管壁脆弱
在血壓波動(dòng)的情況下易于破裂出血
以腦動(dòng)脈破裂引起腦血管意外和動(dòng)脈瘤破裂死亡為多見(jiàn)
本病病理變化進(jìn)展緩慢
明顯的病變多見(jiàn)于壯年以后
但明顯的癥狀多在老年期才出現
據病理解剖資料
我國人同等程度的主動(dòng)脈粥樣硬化病理變化較歐美人平均晚發(fā)生10～15年
同等程度的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病理變化則晚發(fā)生約15～20年
現已有不少資料證明
實(shí)驗動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化病變
不論在早期或晚期
在用藥物治療和停止致動(dòng)脈粥樣硬化飼料的一段時(shí)間內病變可以消退
