對于易發(fā)生房顫的高血壓患者，指南推薦使用ARB類(lèi)藥物減少房顫風(fēng)險。
高血壓不僅是心血管疾病、慢性腎病以及糖尿病的共同危險因素，更可以直接導致房顫的發(fā)生。而一旦發(fā)生房顫，心源性栓子將不可避免形成。
據權威數據統計，20%腦卒中由房顫導致，房顫患者每年腦卒中發(fā)生率約為5%，卒中風(fēng)險是正常人的5倍。
5月15日的青年演說(shuō)家就將視線(xiàn)投向了這一類(lèi)特殊病人的治療，特邀來(lái)自重慶陸軍軍醫大學(xué)新橋醫院心內科宋元彬主治醫師分享真實(shí)病例，并由此發(fā)散討論合并房顫高血壓患者的治療策略。
同時(shí)參與本次討論的還有同樣來(lái)自重慶陸軍軍醫大學(xué)新橋醫院心內科的張邑副主任醫師以及重慶醫科大學(xué)附屬第一醫院心內科的周曉莉副主任醫師。
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從一個(gè)真實(shí)的病例開(kāi)始
患者，女，79歲，2017-10-26入院。
■主訴：活動(dòng)后胸痛、氣促4年，加重1月；
■現病史：4年前患者活動(dòng)后出現心前區壓榨樣疼痛，伴胸悶、氣促、心悸，休息后癥狀可緩解。1月前受涼后，稍活動(dòng)后即出現上述癥狀且癥狀加重，伴咳嗽，咳少量黃痰，逐漸出現雙下肢水腫。于當地醫院查心電圖提示“房顫”，診斷為“冠心病，房顫，心功能III級，肺部感染”，予以抗板、調脂、利尿、抗感染等治療后，癥狀緩解出院。出院后規律服藥，但上述仍反復發(fā)作。
■既往史：“高血壓”5年，血壓最高170/90 mmHg，未規律服藥。否認“糖尿病、腦梗塞”等病史。曾行“膽囊切除術(shù)”。否認煙酒及家族病史。
■查體：體溫: 36.8℃、呼吸:20次/分、血壓:134/65 mmHg、脈搏：80次/分，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺呼吸音較弱，雙肺底可聞及少許細濕啰音，心尖搏動(dòng)位于左側第五肋間左鎖骨中線(xiàn)上，叩診心界向左下擴大，心率98次/分，律不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜區未聞及病理性雜音、額外心音及心包摩擦音，腹部平坦，無(wú)壓痛。肝頸靜脈回流征陰性，雙下肢輕度對稱(chēng)性凹陷性水腫。
■輔助檢查：
心電圖：房顫，T波改變；
胸片：雙肺未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變；主動(dòng)脈弓增寬、硬化，心影增大；
心超：左房、左室、右房增大，主動(dòng)脈竇部及升部增寬；左室壁對稱(chēng)性增厚；主動(dòng)脈瓣中度反流，二尖瓣輕度反流；三尖瓣中度反流，反流壓差增高；左室舒張功能減退；
下肢血管超聲：雙側股總動(dòng)脈粥樣硬化版多發(fā)斑塊；雙下肢股淺動(dòng)靜脈、股深動(dòng)靜脈、腘動(dòng)靜脈、足背動(dòng)脈超聲未見(jiàn)異常。
■實(shí)驗室檢查：血小板61×10^9/L(5天后復查為141×10^9/L)、D-二聚體2.76 mg/L、糖化血紅蛋白6.4%、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） 2.96 mmol/L、膽固醇（TG） 2.19 mmol/L、B型腦鈉肽（BNP） 262 pg/ml。其余均未見(jiàn)明顯異常。
診斷：
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ú环€定型心絞痛，持續性心房顫動(dòng)，心功能III級）；
高血壓（2級很高危，高血壓心臟?。?；
雙側股動(dòng)脈粥樣硬化。
栓塞風(fēng)險評估：CHA2DS2-VASc評分=6分
表1. 栓塞風(fēng)險評分表，該患者得6分
出血風(fēng)險評估：HAS-BLED評分=3分
表2. 出血風(fēng)險評估表，該患者得3分
因患者診斷明確，給予阿司匹林 100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd、美托洛爾緩釋片 23.75 mg qd、普伐他汀 40 mg qn、呋塞米片 20 mg qd、螺內酯 20 mg qd、纈沙坦氨氯地平 85 mg qd治療。
然而，就在患者入院8天后，病情出現了突變：2017-11-3患者突發(fā)右側肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清、口角向右側歪斜，頭頸部CT血管造影檢查（CTA）示左頸動(dòng)脈閉塞。神經(jīng)內科會(huì )診考慮急性腦梗死。
圖1：2017-11-3頭頸部血管CTA
后該患者轉入神經(jīng)內科病區進(jìn)一步治療，6天后癥狀好轉，患者及家屬要求出院。遂予以帶藥出院。
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如何認識房顫？
新指南指導下該如何降壓？
根據《心房顫動(dòng)：目前的認識和治療建議2018》：血壓不僅是房顫最重要的危險因素，還可預測房顫導管消融術(shù)后的復發(fā)風(fēng)險。血壓控制不良將顯著(zhù)增加房顫可能；以血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）積極有效控制血壓或有益于降低房顫發(fā)生率，繼而減少腦卒中發(fā)生。
《2018 ESC/ESH高血壓指南》更是建議對合并心血管疾病患者初始藥物治療時(shí)機提前至正常高值，且降壓目標更為嚴格。指南推薦ACEI/ARB聯(lián)合鈣通道阻滯劑（CCB）或利尿劑為優(yōu)選聯(lián)合用藥。此類(lèi)配伍不僅作用機制互補，降壓強效，而且不良反應發(fā)生率低；含有ACEI/ARB的方案更適合糖尿病、左心室肥大以及存在蛋白尿的患者；兩藥連用的固定復方制劑（FDC）更在簡(jiǎn)化治療方案的同時(shí)增加了處方的靈活性和患者的依從性。
聯(lián)合用藥概念建立后，大量薈萃分析也在此基礎上探索最佳匹配方案。2016年的一項薈萃分析就對7種不同的聯(lián)合治療方案進(jìn)行了探討。結論認為，奧美沙坦/氨氯地平的降壓效果更佳，收縮壓下降23.7 mmHg（95%CI：9.4-32.6，p＜0.001），舒張壓下降17.4 mmHg（95%CI：14.4-20.2，p＜0.001）。
圖3：奧美沙坦/氨氯地平的配伍治療
可大幅降低患者血壓，效果顯著(zhù)
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降壓之余，
抗凝治療同樣重要
根據RE-LY AF登記研究數據顯示：中國房顫患者的抗凝質(zhì)量低于歐美患者，58%抗凝不足。卒中高危房顫患者恰當使用口服抗凝藥可降低2/3或以上的卒中風(fēng)險。近年來(lái)，新型口服抗凝藥（NOACs）正在進(jìn)入臨床醫生的視野，因不需監控凝血功能且可以固定劑量服藥，給臨床應用帶來(lái)了極大的便利性。
綜上，我們得出以下結論：
易發(fā)生房顫的高血壓患者（如合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低），推薦使用RAS 抑制藥物（尤其ARB），以減少房顫的發(fā)生（IIa，B）。
具有血栓栓塞危險因素的房顫患者，應按照現行指南進(jìn)行抗凝治療（I，A）。
互動(dòng)時(shí)間
房顫患者的血壓管理有哪些值得關(guān)注的地方？面對歐洲指南更嚴格的降壓目標值（130/80 mmHg），對血壓較高患者采取ARB+CCB聯(lián)合治療或者ARB+CCB單片復方是否可行？現有的FDC能否滿(mǎn)足患者需求？
★依從性是降壓治療的關(guān)鍵點(diǎn)
——宋元彬 重慶陸軍軍醫大學(xué)新橋醫院 心內科 主治醫師
患者依從性是高血壓治療中非常重要的因素，FDC可以減少患者服藥種類(lèi)，增加患者依從性。ARB具有抑制房顫發(fā)作的作用，疊加CCB可以增加目標達標率。
目前常用的FDC是纈沙坦氨氯地平片，但之前講到的薈萃分析提到，纈沙坦氨氯地平片的血壓降幅較為有限，對于未服藥時(shí)血壓就比較高的患者效果不是很好，此時(shí)需要使用降壓效果更強的藥物，如奧美沙坦酯氨氯地平片。奧美沙坦酯氨氯地平片可提高血壓達標率，更適合并房顫的高血壓患者使用。
★降壓同時(shí)抑制心肌重構，ARB當仁不讓
——張邑 重慶陸軍軍醫大學(xué)新橋醫院 心內科 副主任醫師
高血壓合并房顫在臨床比較常見(jiàn)，但討論的熱烈程度遠不及高血壓合并高血脂、糖尿病或冠心病。對高血壓患者進(jìn)行良好的收縮壓縮、脈壓控制，可幫助預防房顫的發(fā)生發(fā)展。
在降壓藥選擇上，ACEI和ARB可最大限度減少心肌重構，對預防、治療房顫具有得天獨厚的優(yōu)勢。對于需要聯(lián)合用藥的患者，ARB+CCB的FDC不僅方便使用，且具有機制互補的特點(diǎn)，在增加降壓效果的同時(shí)更可以增加患者信心，提高依從性。
★FDC可以簡(jiǎn)化服藥程序，提高患者的治療依從性
——周曉莉 重慶醫科大學(xué)附屬第一醫院 心內科 副主任醫師
高血壓本身就易引起房顫，當患者存在高血壓、房顫雙危險因素時(shí)，再發(fā)卒中概率將大大增加。因此，對于此類(lèi)病人的血壓管理應引起臨床醫生的重視。
在指南指導進(jìn)行個(gè)體化治療：對于年齡較大的患者，應將目標適當放寬，收縮壓維持在140-150 mmHg，以避免卒中風(fēng)險；對于可耐受、一般情況較好的患者，將收縮壓控制在130 mmHg，甚至120 mmHg。
在用藥方面，對于年輕、伴有心臟肥厚和心功能不全基礎的房顫患者，應選用β受體阻斷劑+ACEI/ARB；對于有腔梗史，腎功能受損的老年患者，可考慮使用CCB+/-利尿劑。對于需要聯(lián)合用藥的患者，可考慮使用FDC。
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