臨床數據支持、指南推薦，FDC引領(lǐng)降壓治療潮流。
高血壓本身是由多種機制共同作用的結果，單藥治療往往不能達到理想的降壓強度，而聯(lián)合用藥可以幫助患者血壓早期達標、提高血壓達標率，進(jìn)而減少因高血壓導致的心腦血管事件風(fēng)險。
因此，國內外最新的權威高血壓防治指南均強調了聯(lián)合治療的重要性，其中《2018歐洲心臟病學(xué)會(huì )/歐洲高血壓學(xué)會(huì )（ESC/ESH）高血壓管理指南》明確指出，除了衰弱的老年患者以及血壓＜150 mmHg的低?；颊咄?，其他患者均可直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療，并建議優(yōu)先選擇固定復方制劑（FDC）。
近日，發(fā)表在《臨床高血壓雜志（JCH）》上的一篇文章為FDC降壓療效再添佐證。研究者認為，從目前所得臨床數據和政策方向考慮，FDC有望提高全球范圍內血壓控制率。
圖1：《JCH》發(fā)布的文章截圖
降壓治療的獲益主要來(lái)自血壓降低本身，因此血壓達標并維持長(cháng)期達標是降壓治療的主要目的?！?018中國高血壓防治指南》表示，為了達到目標血壓水平，大部分高血壓患者需要使用2種或2種以上降壓藥物。因此，聯(lián)合應用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。
國內外指南對不同人群血壓控制均設定了相應目標值，以更好地指導臨床醫生和患者有效管理血壓。然而，近年來(lái)關(guān)于降壓治療的最佳目標值一直存在爭議，其中在合并冠心病或慢性腎臟疾病的高危老年人群中分歧尤為明顯。包括UKPDS、HOT、ALLHAT、ACCORD、HOPE-3以及SPRINT在內大量臨床試驗結果提示，將血壓水平控制得低一些，心血管臨床獲益就大一些。
SPRINT研究共納入9300余例≥50歲且伴有至少一項其他心血管危險因素的高血壓患者，隨機分標準降壓組（收縮壓目標值＜140 mmHg）和強化降壓組（收縮壓目標值＜120 mmHg）。主要復合終點(diǎn)為：首次發(fā)生心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心衰或心血管死亡。為達強效降壓，收縮壓目標值更低組患者使用藥物為血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑中的至少兩種。隨訪(fǎng) 3.26 年后，強化降壓組與標準降壓組的平均收縮壓分別為 121.5 mmHg 和 134.6 mmHg；強化治療組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著(zhù)低于標準治療組5.2% vs 6.8%（P<0.001）。不僅如此，強化治療組中患者的心衰（1.3% vs. 2.1%）和心血管疾病相關(guān)性死亡（0.8% vs. 1.4%）的發(fā)生率明顯低于標準治療組，強化治療組患者的全因死亡率也顯著(zhù)低于標準治療組（3.3% vs. 4.5%）。
因此，SPRINT研究結果認為，強化降壓能為高血壓患者帶來(lái)更多臨床獲益，給降壓治療提供了新的策略。然而，在臨床實(shí)踐工作中，僅憑單一降壓藥物難以達到強效降壓目的，藥物聯(lián)合治療勢在必行?；谶@一事實(shí)，英、美、加以及拉美地區的高血壓指南均建議，基線(xiàn)血壓＞160/100 mmHg或在藥物治療后，仍高于目標值20/10 mmHg的患者進(jìn)行聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或FDC。
目前，多數高血壓指南推薦單獨或聯(lián)合使用3種主要的降壓藥：ARB/血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）；CCB；噻嗪類(lèi)利尿劑（DIU）。聯(lián)合用藥可以使用以上3種主要藥物類(lèi)別中的兩類(lèi)組合（不建議ARB+ACEI聯(lián)合）。
與單一用藥以及自由聯(lián)合相比，FDC在保證有效降壓和血壓早期達標的同時(shí)降低了患者因多片服藥復雜導致的服藥惰性。在安全性上，FDC比單藥、自由聯(lián)合副作用更小，因不良反應導致停藥概率更低，有利于改善患者的服藥依從性。
FDC藥物剛進(jìn)入市場(chǎng)時(shí)難免會(huì )受到已占有市場(chǎng)的老藥限制，市場(chǎng)接受度不是很高。但隨著(zhù)時(shí)間推移，FDC憑借其強效、平穩降壓等優(yōu)勢，逐漸得到了臨床醫生和高血壓患者的充分肯定，進(jìn)而被醫療保健系統接受；另外，當藥物專(zhuān)利過(guò)期后，FDC的成本將進(jìn)一步下降，藥品價(jià)格相應降低，可進(jìn)一步幫助患者減輕經(jīng)濟負擔。
選擇FDC時(shí)應按照以下流程：選擇理想的藥物大類(lèi)→大類(lèi)內選擇理想的藥物種類(lèi)→選擇可獲得、價(jià)格合理的藥物配伍。
表1：FDC降壓藥物選擇流程
類(lèi)別組合方面，推薦ARB/ACEI和CCB的聯(lián)合使用，ARB/ACEI聯(lián)合DIU也可被接受，但CCB聯(lián)合DIU因臨床獲益數據較為有限，僅適合存在A(yíng)RB/ACEI使用禁忌的患者服用。值得注意的是，ARB因沒(méi)有干咳和血管源性水腫等不良反應，藥物耐受性普遍強于A(yíng)CEI，患者用藥依從性也更好。
奧美沙坦作為最新一代的ARB類(lèi)藥物，獨具2條側鏈以及4個(gè)AT1受體結合位點(diǎn)的結構特征，可以保證其對AT1受體的0激活，不僅可以保證強效平穩降壓，更能夠維持服藥6小時(shí)內和晨起時(shí)血壓穩定；與其他ARB類(lèi)藥物相比，奧美沙坦結合力更強，可顯著(zhù)提高24小時(shí)血壓達標率。
如今，以?shī)W美沙坦為構成部分的FDC也進(jìn)入了人們的視線(xiàn)：奧美沙坦氨氯地平片以其24小時(shí)平穩降壓的優(yōu)勢得到了臨床醫生的青睞。AZTEC研究顯示，奧美沙坦氨氯地平片治療高血壓12周可觀(guān)察到患者24 h血壓平穩降低、血壓有效達標，且患者耐受性良好，未發(fā)生因不良反應停藥事件。SEVITENSION研究進(jìn)一步證實(shí)，與培哚普利/氨氯地平相比，奧美沙坦/氨氯地平在降低中心動(dòng)脈收縮壓方面更為有效，可顯著(zhù)提高血壓達標率。
因全球不同地區上市FDC降壓藥物不同，《JCH》以美國為例，將美國范圍內售賣(mài)的FDC做一盤(pán)點(diǎn)。
表2：美國國內可獲得的FDC降壓藥物一覽
鑒于目前全球范圍內高血壓患病率居高不下，早期、廣泛應用FDC對于血壓控制、減輕心血管疾病負擔、降低由高血壓致心血管疾病造成的醫療負擔具有深遠意義。相關(guān)衛生機構也應以FDC作為基礎降壓藥物，繼續規劃制定和實(shí)施更多創(chuàng )新性的降壓策略，以改善高血壓的預防和診治。
目前國內外的高血壓指南都推薦聯(lián)合用藥和起始達標，我們常用的降壓配伍為ARB+DIU及ARB+CCB。自由聯(lián)合會(huì )增加患者服用藥物的數量、加重他們的經(jīng)濟負擔，進(jìn)而降低服藥依從性。目前，中國高血壓患者的治療率、達標率堪憂(yōu)，所以如何讓中國高血壓患者選擇既經(jīng)濟又高效的降壓藥對疾病控制非常重要。FDC不僅可提高患者的用藥依從性，而且較自由聯(lián)合相比，可更有效控制血壓，提高血壓達標率。以?shī)W美沙坦氨氯地平片為代表的FDC實(shí)現了藥理作用的互補和不良反應抵消，可以給高血壓患者帶來(lái)獲益。
近年各大高血壓指南的更新均將聯(lián)合用藥和早期血壓達標作為重點(diǎn)，尤其對于2級以上的高血壓，早期達標更顯得非常重要。目前國內達標率低、患者知曉率低、服藥依從性差，給血壓控制帶來(lái)了不少困難。FDC因其固定劑量聯(lián)合和單片使用的便利性，被《2018ESC/ESH高血壓指南》推薦。FDC的單片內復方藥物協(xié)同作用，可以在增加降壓效果的同時(shí)，減少副作用，還能進(jìn)一步降低患者的治療費用。不僅如此，單片可以方便患者服用，提高患者依從性。基于以上這幾方面的優(yōu)點(diǎn)，FDC的前景是光明的。在眾多FDC聯(lián)合中，ARB與CCB的聯(lián)合使患者達標率、依從性明顯提高，臨床應用比較滿(mǎn)意。期待未來(lái)能有更多更好的組合，給臨床醫生帶來(lái)更多的選擇，同時(shí)給患者帶來(lái)更大的獲益。
新版高血壓指南的降壓理念更加積極，更加重視聯(lián)合用藥在降壓治療中的作用：為改善血壓控制療效與速度，建議多數高血壓患者優(yōu)選單片復方制劑治療，推薦由RAAS阻滯劑與CCB或DIU的組合方案；若兩藥組成的FDC不能滿(mǎn)意控制血壓，可選用由RAAS阻滯劑、CCB與DIU組成的三藥FDC。降壓目標值的下調以及與對聯(lián)合用藥、特別是FDC的重視，彰顯了國際高血壓領(lǐng)域更嚴格控制血壓達標率的信心與決心。FDC符合降壓作用相加、不良反應抵消的原則，有助于以最小的不良反應代價(jià)獲取最佳的降壓療效以及靶器官保護作用。我個(gè)人比較青睞ARB與CCB的聯(lián)合，也希望中國高血壓患者可以從FDC應用中得到更多臨床獲益。
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