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柴胡桂枝干姜湯備忘錄
柴胡桂枝干姜湯又稱(chēng)柴胡姜桂湯，也簡(jiǎn)稱(chēng)姜桂湯，臨床應用時(shí)，與小柴胡湯證和柴胡桂枝湯證相比較，以比上兩方更虛弱的病情為適應證。因而胸脅苦滿(mǎn)也較輕微，觸診季肋下時(shí)，多無(wú)明顯抵抗和壓痛。一般全腹部弱而無(wú)力，心下部可聞及振水音。另外還有臍部的悸動(dòng)。主訴多有血色不佳、口干、氣短，甚至有盜汗。脈也弱。
該方應用于柴胡加龍骨牡礪湯的虛證，宜參考柴胡加龍骨牡蠣湯條文。
姜桂湯除用于治療肺結核之外，還可應用于婦人血道癥、神經(jīng)癥、心臟瓣膜病等疾病。
有些藥店出售土瓜根作為姜桂湯中栝樓根的代用品。栝樓根系栝樓(葫蘆科植物栝樓—譯者注)的根，土瓜根是土瓜(旋花科植物土瓜一一譯者注)的根，一定要認真區別。土瓜根有一種令人生厭的苦味，有時(shí)利用這一點(diǎn)來(lái)催吐。但是現在可以使用炮制方法去除土瓜根的苦味來(lái)混淆二者，實(shí)屬不妥。
對于肺結核，盜汗不止者可用姜桂湯加黃芪、茯苓各3克，持續發(fā)熱者可加黃芪、鱉甲各3克，咳嗽嚴重者加五味子治療。另外對心悸、氣短甚者可加吳茱萸1克、茯苓3克進(jìn)行治療。
柴胡桂枝干姜湯
【來(lái)源】《傷寒論》。
【組成】柴胡24克 桂枝9克 干姜3克 栝樓根12克 黃芩9克 牡蠣6克(熬) 甘草6克(炙)
【用法】以水1.2升，煮取600毫升，去滓，再煎取300毫升，溫服150毫升，日二服。初服微煩，復服汗出便愈。
【功用】和解散寒，生津斂陰。
【主治】傷寒少陽(yáng)證，往來(lái)寒熱，寒重熱輕，胸脅滿(mǎn)微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，心煩；牡瘧寒多熱少，或但寒不熱。
【內涵應用】劉渡舟教授論柴胡桂枝干姜湯的內涵與應用
【病機】
論病機 主張膽熱脾寒
劉渡舟教授認為，《傷寒論》中少陽(yáng)為半表半里，是表里傳變的樞機，少陽(yáng)為樞，不僅是表證傳里的樞機，也是三陽(yáng)病傳入三陰的樞機。所以少陽(yáng)病多有兼見(jiàn)證，如少陽(yáng)兼表的柴胡桂枝湯證，少陽(yáng)兼里實(shí)的大柴胡湯、柴胡加芒硝湯證。而柴胡桂枝干姜湯正是與大柴胡湯證相對的方劑，是少陽(yáng)兼里虛寒之證。如此，則兼表兼里，里實(shí)里虛俱備，少陽(yáng)為樞之意義才完美。仲景于146條論少陽(yáng)兼表的柴胡桂枝湯，緊接著(zhù)在147條論少陽(yáng)傳入太陰的柴胡桂枝干姜湯證，其用意之深，令人玩味無(wú)窮。所以，劉老在其《傷寒論十四講》中云：“用本方和解少陽(yáng)兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽(yáng)兼治胃實(shí)相互發(fā)明，可見(jiàn)少陽(yáng)為病影響脾胃時(shí)，需分寒熱虛實(shí)不同而治之?！?/p>
關(guān)于“膽熱脾寒”的提出，劉老是從北京中醫藥大學(xué)傷寒教研室第一任主任陳慎吾先生“少陽(yáng)病有陰證機轉”悟而得之。筆者在跟隨劉老攻博侍診之時(shí)，劉老曾言，剛到北京中醫藥大學(xué)傷寒教研室任教之時(shí)，大家對本方的機理都感費解，陳老言柴胡桂枝干姜湯“有陰證機轉”，劉老問(wèn)何謂“陰證機轉”，陳老左顧而言他，不予明言。劉老牢記此言，苦思多年，結合臨床，方悟得其理。從此施治于臨床，屢獲奇效，可見(jiàn)劉老對醫道之執著(zhù)，也反映了劉老悟性極高，不愧為中醫之大家。按膽熱脾寒對本方主證進(jìn)行解釋?zhuān)瑒t順理成章。胸脅滿(mǎn)微結，但頭汗出，口渴，往來(lái)寒熱，心煩諸證，均為病在少陽(yáng)，少陽(yáng)樞機不利，膽熱郁于上所致；小便不利之因，一則少陽(yáng)樞機不利，影響氣化，二則脾陽(yáng)不足，津液轉輸不及所致；而不嘔則是少陽(yáng)之邪轉入太陰，未影響胃腑之故。仲景雖未明言大便情況，便溏之證在所難免，不言者，病變雖涉太陰，未必影響大便，故曰有“陰證機轉”也。此與太陽(yáng)病提綱證未言“發(fā)熱”意義相同。
【主證】
抓主證 重視口苦便溏
劉老臨證，主張抓主證，對于柴胡桂枝干姜湯的應用，劉老在其《傷寒論十四講》中明確指出，本方“治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證?！比痪凸P者隨診所見(jiàn)，劉老應用本方，則以口苦便溏為主證。思之，方悟其機理所在。既然是少陽(yáng)兼太陰之證，當然應該有一個(gè)少陽(yáng)主證，作為病在少陽(yáng)的證據，又有一個(gè)太陰主證，作為病在太陰的證據，方能放膽使用本方。
劉老判斷病在少陽(yáng)，以口苦為準。這也是他臨床應用柴胡類(lèi)方的主要依據。劉老曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，火之味苦，然他經(jīng)之火甚少口苦，惟肝膽之火，則多見(jiàn)口苦，故口苦反映少陽(yáng)的邪熱有現實(shí)意義。所以張仲景把口苦作為《傷寒論》少陽(yáng)病提綱證的第一證。
便溏之證，是判斷太陰病的主要依據?！秱摗诽幉√峋V為“太陰之為病，腹滿(mǎn)而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結硬?！蓖怀隽讼吕麨橹?。所以劉渡舟教授認為，陽(yáng)明主闔，其大便秘結為實(shí)證，太陰主開(kāi)，其大便作瀉而為虛證。在臨床上，不論什么病，及其時(shí)間多久，凡見(jiàn)到腹脹滿(mǎn)而又下利益甚者，應首先考慮太陰虛寒為病，則庶幾近之。就筆者隨診所見(jiàn)，劉老對于便溏之證，理解地極其靈活，或為腹瀉如水、或為溏瀉，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。學(xué)者應以病機為準，靈活掌握，莫拘一證之有無(wú)，方能學(xué)好中醫。
【應用】
談應用 注重藥量調整
關(guān)于本方的臨床應用，劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中寫(xiě)道：“余在臨床上用本方治療慢性肝炎，證見(jiàn)脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口干者，往往有效。若糖尿病見(jiàn)有少陽(yáng)病證者，本方也極合拍?！?/p>
劉渡舟教授初用本方取效，是用于治療肝炎腹脹。肝炎病人，由于長(cháng)期服用苦寒清利肝膽之藥，往往造成熱毒未清，而脾陽(yáng)已傷，出現肝膽有熱，脾胃有寒的膽熱脾寒證。臨床不但可見(jiàn)肝區不適，口苦納差的肝膽熱郁、氣機不疏之證，且常常見(jiàn)到腹脹便溏的脾胃虛寒證。肝膽氣機疏泄不利，加之脾虛不運，脾胃氣機升降失司，故以腹脹殊甚。又因太陰虛寒，故腹脹多于夜間發(fā)作或加重。此時(shí)治療，但清熱則脾陽(yáng)更傷，溫脾陽(yáng)則又恐助熱生毒，加重肝炎癥狀。而劉老則能于經(jīng)方中選擇柴胡桂枝干姜湯治療該證，并且取得神奇療效，決非偶然，乃劉老精研經(jīng)方，感悟而得。
【臨床】
臨床運用該方，當理解方義，靈活調整藥物的用量。該方之義，主要以柴胡、黃芩清利肝膽，以干姜、炙甘草溫補脾陽(yáng)，而桂枝則有交通寒熱陰陽(yáng)的作用。臨床應用之時(shí)，便溏重者，重用干姜，而減輕黃芩用量；口苦重者，加重黃芩用量，而減少干姜用量。若不能掌握藥量調整之法，則徒用無(wú)益而反受其害，不可不慎。
劉渡舟教授對柴胡桂枝干姜湯情有獨鐘，臨床應用頻率之高，應用病種之廣，取效之神，令我輩嘆為觀(guān)止。此僅就劉老對該方的病機、主證、臨床應用的基本指導思想進(jìn)行了闡述，限于篇幅，不再列舉諸多病例，學(xué)者若能參透其中機理，則臨證取效有何難哉！
【出處】
劉渡舟教授（1917－2001），為我國已故著(zhù)名中醫學(xué)家，北京中醫藥大學(xué)終身教授，首批中醫博士生導師。長(cháng)期從事中醫教學(xué)、臨床和科研工作，臨床擅用經(jīng)方治療疑難雜病，對經(jīng)方頗有獨到的見(jiàn)解。
柴胡桂枝干姜湯見(jiàn)于《傷寒論》第147條，原文為“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿(mǎn)微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之?！痹摲綒v代均被認為是治療少陽(yáng)兼水飲的方劑，但臨床應用者寥寥無(wú)凡，其效果也不能令人滿(mǎn)意。對此，劉渡舟教授探索多年，方闡明其奧妙，并應用于臨床實(shí)踐，取得了神奇療效，形成獨到的經(jīng)驗?，F就劉渡舟教授對柴胡桂枝干姜湯的理解與臨床應用探討如下，以饗同道。
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