1、脅痛腹脹(慢性乙肝) ?；颊?，男，41歲。初診于1999年4月10日?；悸砸腋?年余，曾在某某醫院治愈。半月前因遷家勞累，心情不快，口苦咽干，口渴心煩，但不多飲，四肢倦怠，兩脅脹痛，右脅尤甚，不欲納食，午后腹脹特重，大便稀，1日3行，小便反少，1天才1次，舌淡邊紅苔滑，脈沉弦細。據上脈證，診為膽熱肝郁，脾不健運，津虛飲結。投以柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次溫服。服上方7劑后，諸證大減，口已不渴不苦，欲飲食，四肢有力，脅時(shí)痛，腹稍脹，舌淡苔薄，脈弦細，以本方合當歸芍藥散14劑而愈。1個(gè)月后復查肝功，未見(jiàn)異常。
2、右脅疼痛(肋膜炎) ?；颊?，男，32歲。初診于1997年7月5日。1周前，因勞動(dòng)汗出，洗冷水澡著(zhù)涼而感冒，發(fā)熱怕冷，頭痛，右脅痛甚，于某醫院診斷為“肋膜炎”，服抗生素、輸液等，頭痛雖止，脅痛不除，不敢深呼吸，往來(lái)寒熱，口苦咽干，口渴不多飲，納呆不嘔，頭汗出而身無(wú)汗，大便略干，2日1行，舌淡邊紅苔白滑，脈弦緊。辨為少陽(yáng)樞機不利，津傷飲結證。選用柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣5g，炙甘草6g。以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次溫服。服3劑后，寒熱除，口已不苦不渴，咽亦不干，頭汗止，脅痛亦輕，舌淡苔薄，脈沉弦，繼上方4劑而愈。
3、心慌心悸(冠心病) ?；颊?，男，73歲。初診于1988年4月1日。4年前患冠心病，曾住院治療3個(gè)多月。近日來(lái)因情緒波動(dòng)、勞累，心慌心悸又作，曾服消心痛、復方丹參片、生脈飲等藥不效。診見(jiàn)神情抑郁，肢體倦怠，身重乏力，胸脅滿(mǎn)微結，口苦咽干，口渴心煩，但不欲飲，小便不利，大便溏軟，1日2次。舌淡邊紅苔白，脈沉弦細滑。辨為膽熱肝郁，脾寒不運，津傷飲結。投以柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上藥以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，每日分3次溫服。9劑而痊愈。
4、小便不利(泌尿系感染) ?；颊?，女，34歲，初診于1998年3月13日。2年前患尿急、尿頻、尿疼，在某某醫院診為泌尿系感染，用抗生素、輸液等治療已愈，半年后每因勞累而作，同樣治療又愈。上周洗澡受涼，頭痛，發(fā)熱惡寒，小便急而頻數，自服速效傷風(fēng)膠囊、奧復星等不愈?，F癥：尿急，尿頻，往來(lái)寒熱，胸脅滿(mǎn)悶，心煩起急，少腹脹痛，月經(jīng)尚常，大便溏軟，日行2次，納食不甘，身倦乏力，舌淡邊紅苔白滑，脈沉細弦滑。診為少陽(yáng)失和，津傷飲停。治以柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上藥以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，日3次溫服。服3劑后，尿急、尿頻大為好轉，寒熱亦消，他癥亦輕，繼服3劑而痊。
5、眩暈(美尼爾氏綜合征) ?；颊?，女，29歲，初診于1998年3月5日。自述患美尼爾氏綜合征已2年半，近因家事繁擾，郁怒而誘發(fā)。診見(jiàn)：眩暈陣作，發(fā)時(shí)耳堵耳鳴，惡心欲吐，閉目休息片刻方止；口苦咽干，口渴心煩，烘熱汗出，胸悶以長(cháng)出氣為快，不欲飲食，食不甘味，腹脹便溏，日行3次，月經(jīng)2月1行，舌質(zhì)淡暗，苔膩，脈沉細弦滑，辨證為膽熱肝郁，脾虛不運，津傷飲留，選用柴胡桂枝干姜湯治之：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次溫服。7劑而痊愈。
9、王某，1955年8月19日初診。病6日，服西藥未效，刻下往來(lái)寒熱，口苦，咽干，心煩，胸脅苦滿(mǎn)，上腹揉按有水聲，小便不利，舌淡紅，苔白滑、脈弦細。證屬少陽(yáng)經(jīng)病，兼水飲內停之證，宜和解少陽(yáng)，兼治水飲。方用柴胡桂枝干姜湯出入：柴胡9g，黃芩9g，桂枝6g，干姜4.5g，茯苓9g，陳皮6g，澤瀉6g，粉甘草3g。服2劑，寒熱解，胸脅苦滿(mǎn)及停飲癥狀消失，小便通暢。(孟永利《傷寒論現代研究與臨床應用》，學(xué)苑出版社，1998)。
10、女，23歲。初診：1961年1月20日。停經(jīng)5月，多白帶，無(wú)妊娠現象。近7日來(lái)覺(jué)口苦，胸脅苦滿(mǎn)，不思飲食，前日先感周身痛楚，腰痛，即來(lái)月經(jīng)，色鮮紅，氣腥量少，小便不利，便時(shí)尿道刺痛，唇干燥，口微渴，喜熱飲，心煩，夜間頭部汗出，腰酸腹痛，舌淡苔薄，脈弦數。此素體血少，近則少陽(yáng)受邪，擬柴胡桂枝干姜湯以和少陽(yáng)，加四物湯養血：北柴胡15g，桂枝10g，干姜6g，天花粉12g，黃芩10g，炙甘草6g，牡蠣12g，干地黃10g，赤芍10g，川芎3g，當歸10g。服藥1劑，口苦、腰酸痛大減，白帶亦少，胸悶，心煩，口渴等癥均除，經(jīng)仍未凈，繼續服2劑，經(jīng)凈帶止而愈。(李培生等《高等中醫院校教學(xué)參考叢書(shū)·〈傷寒論〉》，人民衛生出版社，1987) 。
11、劉渡舟用柴胡桂枝干姜湯。柴胡24克黃芩9克 桂枝9克甘草6克(炙) 干姜3克 栝樓根12克 牡蠣6克(熬)。以水1.2升，煮取600毫升，去滓，再煎取300毫升，溫服150毫升，日二服。初服微煩，復服汗出便愈。
①論病機主張膽熱脾寒?！秱摗分猩訇?yáng)為半表半里，是表里傳變的樞機，少陽(yáng)為樞，不僅是表證傳里的樞機，也是三陽(yáng)病傳入三陰的樞機。所以少陽(yáng)病多有兼見(jiàn)證，如少陽(yáng)兼表的柴胡桂枝湯證，少陽(yáng)兼里實(shí)的大柴胡湯、柴胡加芒硝湯證。而柴胡桂枝干姜湯正是與大柴胡湯證相對的方劑，是少陽(yáng)兼里虛寒之證。如此，則兼表兼里，里實(shí)里虛俱備，少陽(yáng)為樞之意義才完美。仲景于146條論少陽(yáng)兼表的柴胡桂枝湯，緊接著(zhù)在147條論少陽(yáng)傳入太陰的柴胡桂枝干姜湯證，其用意之深，令人玩味無(wú)窮。所以，劉老在其《傷寒論十四講》中云：“用本方和解少陽(yáng)兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽(yáng)兼治胃實(shí)相互發(fā)明，可見(jiàn)少陽(yáng)為病影響脾胃時(shí)，需分寒熱虛實(shí)不同而治之?！?關(guān)于“膽熱脾寒”的提出，劉老是從北京中醫藥大學(xué)傷寒教研室第一任主任陳慎吾先生“少陽(yáng)病有陰證機轉”悟而得之。筆者在跟隨劉老攻博侍診之時(shí)，劉老曾言，剛到北京中醫藥大學(xué)傷寒教研室任教之時(shí)，大家對本方的機理都感費解，陳老言柴胡桂枝干姜湯“有陰證機轉”，劉老問(wèn)何謂“陰證機轉”，陳老左顧而言他，不予明言。劉老牢記此言，苦思多年，結合臨床，方悟得其理。從此施治于臨床，屢獲奇效，可見(jiàn)劉老對醫道之執著(zhù)，也反映了劉老悟性極高，不愧為中醫之大家。按膽熱脾寒對本方主證進(jìn)行解釋?zhuān)瑒t順理成章。胸脅滿(mǎn)微結，但頭汗出，口渴，往來(lái)寒熱，心煩諸證，均為病在少陽(yáng)，少陽(yáng)樞機不利，膽熱郁于上所致；小便不利之因，一則少陽(yáng)樞機不利，影響氣化，二則脾陽(yáng)不足，津液轉輸不及所致；而不嘔則是少陽(yáng)之邪轉入太陰，未影響胃腑之故。仲景雖未明言大便情況，便溏之證在所難免，不言者，病變雖涉太陰，未必影響大便，故曰有“陰證機轉”也。此與太陽(yáng)病提綱證未言“發(fā)熱”意義相同。②抓主證重視口苦便溏。劉老臨證，主張抓主證，對于柴胡桂枝干姜湯的應用，劉老在其《傷寒論十四講》中明確指出，本方“治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證?！比痪凸P者隨診所見(jiàn)，劉老應用本方，則以口苦便溏為主證。思之，方悟其機理所在。既然是少陽(yáng)兼太陰之證，當然應該有一個(gè)少陽(yáng)主證，作為病在少陽(yáng)的證據，又有一個(gè)太陰主證，作為病在太陰的證據，方能放膽使用本方。劉老判斷病在少陽(yáng)，以口苦為準。這也是他臨床應用柴胡類(lèi)方的主要依據。劉老曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，火之味苦，然他經(jīng)之火甚少口苦，惟肝膽之火，則多見(jiàn)口苦，故口苦反映少陽(yáng)的邪熱有現實(shí)意義。所以張仲景把口苦作為《傷寒論》少陽(yáng)病提綱證的第一證。便溏之證，是判斷太陰病的主要依據?！秱摗诽幉√峋V為“太陰之為病，腹滿(mǎn)而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結硬?！蓖怀隽讼吕麨橹?。所以劉渡舟教授認為，陽(yáng)明主闔，其大便秘結為實(shí)證，太陰主開(kāi)，其大便作瀉而為虛證。在臨床上，不論什么病，及其時(shí)間多久，凡見(jiàn)到腹脹滿(mǎn)而又下利益甚者，應首先考慮太陰虛寒為病，則庶幾近之。就筆者隨診所見(jiàn)，劉老對于便溏之證，理解地極其靈活，或為腹瀉如水、或為溏瀉，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。學(xué)者應以病機為準，靈活掌握，莫拘一證之有無(wú)，方能學(xué)好中醫。③談應用注重藥量調整。關(guān)于本方的臨床應用，劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中寫(xiě)道：“余在臨床上用本方治療慢性肝炎，證見(jiàn)脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口干者，往往有效。若糖尿病見(jiàn)有少陽(yáng)病證者，本方也極合拍?！?劉渡舟教授初用本方取效，是用于治療肝炎腹脹。肝炎病人，由于長(cháng)期服用苦寒清利肝膽之藥，往往造成熱毒未清，而脾陽(yáng)已傷，出現肝膽有熱，脾胃有寒的膽熱脾寒證。臨床不但可見(jiàn)肝區不適，口苦納差的肝膽熱郁、氣機不疏之證，且常常見(jiàn)到腹脹便溏的脾胃虛寒證。肝膽氣機疏泄不利，加之脾虛不運，脾胃氣機升降失司，故以腹脹殊甚。又因太陰虛寒，故腹脹多于夜間發(fā)作或加重。此時(shí)治療，但清熱則脾陽(yáng)更傷，溫脾陽(yáng)則又恐助熱生毒，加重肝炎癥狀。而劉老則能于經(jīng)方中選擇柴胡桂枝干姜湯治療該證，并且取得神奇療效，決非偶然，乃劉老精研經(jīng)方，感悟而得。余侍師一載，見(jiàn)劉老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合膽熱脾寒的病機，無(wú)論何病，用之皆效。如糖尿病胃腸功能紊亂，往往大便時(shí)溏時(shí)干，或者數日不大便、或者連續數日大便日數次而瀉下不止，治療極難。用此方治療則能夠調理肝膽腸胃之功能，并用天花粉生津止渴，對糖尿病胃腸功能紊亂或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如膽汁返流性胃炎、腹腔淋巴結腫大等病，劉老皆以此方治之而獲奇效。臨床運用該方，當理解方義，靈活調整藥物的用量。該方之義，主要以柴胡、黃芩清利肝膽，以干姜、炙甘草溫補脾陽(yáng)，而桂枝則有交通寒熱陰陽(yáng)的作用。臨床應用之時(shí)，便溏重者，重用干姜，而減輕黃芩用量；口苦重者，加重黃芩用量，而減少干姜用量。若不能掌握藥量調整之法，則徒用無(wú)益而反受其害，不可不慎。
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