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第六章 醫療損害責任
過(guò)錯推定（特殊情形下可以推定存在過(guò)錯）
法言俗語(yǔ)
醫療損害責任的最基本歸責原則就是過(guò)錯責任原則。即醫療機構對于患者的損害后果必須存在過(guò)錯才應當對患者的損害承擔侵權賠償責任。不過(guò)由于醫療機構是否存在過(guò)錯涉及醫學(xué)專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，應當通過(guò)相應的醫療鑒定來(lái)確定醫療機構是否存在過(guò)錯及“過(guò)錯參與度”比例。但在某些極端特殊情況下，可以直接推定醫療機構對患者的損害后果存在過(guò)錯而據此要求醫療機構對患者承擔賠償責任。在這些情況下，在認定醫療機構的過(guò)錯時(shí)采取的是推定其有過(guò)錯的方式，這里的過(guò)錯也屬于過(guò)錯責任范疇，只不過(guò)是通過(guò)推定的方式得出。也就是說(shuō)，過(guò)錯推定是過(guò)錯責任原則中的一種特殊情況。從法律上講，過(guò)錯推定就是在受害人能夠證明其受到的損害是由行為人所造成的情況下，行為人此時(shí)不能證明自己對造成損害沒(méi)有過(guò)錯的，則法律就推定其有過(guò)錯并就此損害承擔侵權賠償責任。醫損害責任中有三種特殊情況下采取的就是過(guò)錯推定原則，對此《民法典》第1222條進(jìn)行了相應規定。
以案釋法
方某因足月妊娠入住平谷醫院婦產(chǎn)科，入院診斷：宮內孕38周頭位先兆臨產(chǎn)、甲狀腺功能減退。某醫院對其進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)，分娩出一足月新生兒，但患兒出生后無(wú)生命跡象，積極搶救近3小時(shí)，仍無(wú)生命跡象，無(wú)呼吸、無(wú)心跳，遂停止一切搶救措施。對于新生兒死亡原因，尸檢中心出具尸體解剖報告書(shū)，結論為“新生兒因宮內窘迫羊水吸入導致呼吸循環(huán)衰竭死亡”。為此方某夫婦起訴某醫院要求賠償。訴訟中，經(jīng)方某夫婦申請，法院委托對醫方診療行為是否存在過(guò)錯進(jìn)行鑒定，鑒定機構經(jīng)審查送檢材料，認為患方提出醫院偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料的問(wèn)題，故依據司法鑒定程序規定對案件不予鑒定。
從病歷對照及訴訟過(guò)程可以確認病歷存在增寫(xiě)與修改的情形，某醫院對病歷部分內容進(jìn)行增寫(xiě)與修改不符合基本規范的規定，并且某醫院修改病歷的情形已經(jīng)對鑒定產(chǎn)生了實(shí)質(zhì)影響。因此，某醫院修改、增寫(xiě)病歷內容導致有關(guān)診療過(guò)錯、因果關(guān)系的司法鑒定不能進(jìn)行，依法應推定其存在過(guò)錯且其過(guò)錯與方某夫婦的損害后果存在因果關(guān)系，某醫院應當向方某夫婦承擔侵權賠償責任。
醫療機構在診療過(guò)程中存在篡改病歷資料等嚴重過(guò)錯情形的，會(huì )導致對醫療過(guò)錯和因果關(guān)系的司法鑒定無(wú)法進(jìn)行，此情形下可以直接推定醫療機構的診療行為存在過(guò)錯而需承擔侵權賠償責任。（萬(wàn)某、方某訴某醫院醫療損害責任糾紛案，詳見(jiàn)北京市第三中級人民法院（2017）京03民終9887號民事判決書(shū)。）
法官說(shuō)法
根據《民法典》第1222條的規定，在三種特殊情形下，患者在醫療機構進(jìn)行的診療活動(dòng)中受到損害，可以推定醫療機構對此有過(guò)錯而據此要求醫療機構承擔賠償責任。也就是說(shuō)，只要醫療機構在診療過(guò)程中存在這三種特殊情形的，患者就不需要提供證據證明醫療機構存在過(guò)錯，而是直接推定醫療機構存在過(guò)錯。
1.違反法律、行政法規、規章以及其他有關(guān)診療規范的規定。對于醫療活動(dòng)而言，由于其系專(zhuān)業(yè)性工作，并且事關(guān)人民群眾的生命健康安全，因此法律、行政法規、規章對于醫療活動(dòng)如何開(kāi)展都作出了嚴格的規定；除此以外，醫療領(lǐng)域具體還存在各種各樣的診療規范。這些規定和規范是醫療機構和醫務(wù)人員在從事醫療活動(dòng)中的具體指針，醫療機構和醫務(wù)人員在工作過(guò)程中自然應當嚴格遵守。如果醫療機構和醫務(wù)人員在工作過(guò)程中并未根據法律、行政法規、規章的規定以及其他有關(guān)診療規范對患者進(jìn)行診療活動(dòng)，那么醫療機構的診療行為在根本上就缺少了合法性，其對患者造成損害顯然存在過(guò)錯，應當承擔賠償責任。
2.隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料。病歷是醫務(wù)人員對患者疾病進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫療活動(dòng)過(guò)程的記錄，也是對在診療過(guò)程中收集到的資料進(jìn)行歸納整理和綜合分析，并按規定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的患者醫療健康檔案。病歷既是臨床醫療實(shí)踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據。實(shí)踐中病歷資料都是由醫務(wù)人員制作并整理，而且住院病歷資料最終也是由醫療機構作為檔案進(jìn)行保存。故《民法典》第1225條也明確規定了醫療機構有保管病歷資料的義務(wù)，患者有查閱和復制病歷資料的權利。所以說(shuō)從解決醫療糾紛的角度來(lái)講，既然病歷資料是認定醫療糾紛的事實(shí)并明確最終責任的最重要證據，又加上病歷資料由醫療機構所保存和掌握，那么在醫療糾紛發(fā)生后，依法就應當由醫療機構提供相關(guān)病歷資料用于確定醫療糾紛的事實(shí)和明確最終責任，否則醫療機構就必須承擔相應的不利法律后果。在醫療損害責任糾紛中如果醫療機構隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，就會(huì )導致無(wú)法證明醫療機構的診療行為與患者損害結果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫療過(guò)錯，其依法就應當承擔舉證不能的法律后果，即可以直接推定醫療機構存在過(guò)錯。
3.遺失、偽造、篡改或者違法銷(xiāo)毀病歷資料。如前所述，病歷資料是由醫療機構制作并保存的基礎性診療資料，其是認定醫療糾紛事實(shí)并明確最終責任的最重要證據，醫療機構對于病歷資料有責任有義務(wù)妥善整理保存并在發(fā)生醫療糾紛后如實(shí)提供。如果發(fā)生醫療糾紛后醫療機構隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，可以直接推定醫療機構有過(guò)錯。而與醫療機構隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料的情形相比，其遺失、偽造、篡改或者違法銷(xiāo)毀病歷資料顯然屬于性質(zhì)更為嚴重和惡劣的行為。既然對于醫療機構隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料的情形都應當直接推定醫療機構有過(guò)錯，那么對于醫療機構遺失、偽造、篡改或者違法銷(xiāo)毀病歷資料的情形則更是應當直接推定醫療機構存在過(guò)錯。
《民法典》條文
第一千二百二十二條 患者在診療活動(dòng)中受到損害，有下列情形之一的，推定醫療機構有過(guò)錯：
（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關(guān)診療規范的規定；
（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；
（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷(xiāo)毀病歷資料。
第一千二百二十五條 醫療機構及其醫務(wù)人員應當按照規定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄等病歷資料。
患者要求查閱、復制前款規定的病歷資料的，醫療機構應當及時(shí)提供。
免責事由（醫療機構有些情況下可以不擔責）
法言俗語(yǔ)
患者在來(lái)到醫療機構就醫治療時(shí)，對于醫療機構而言，醫療機構自當根據法律法規的規定和診療規范盡其所能地對患者進(jìn)行診療，并且醫療機構如果在診療過(guò)程中存在過(guò)錯造成患者損害的，還應當承擔侵權賠償責任。然而從醫學(xué)知識和醫療技術(shù)的角度來(lái)看，其知識和技術(shù)都是在不斷發(fā)展的，其本身也是屬于探索性的科學(xué)技術(shù)領(lǐng)域，既然是探索也就意味著(zhù)風(fēng)險。所以說(shuō)患者在診療過(guò)程中出現不良后果并非完全是由于醫療機構的過(guò)錯所造成的，在排除醫療機構過(guò)錯的情況下而出現的不良后果顯然不應再歸責于醫療機構。這實(shí)際上可以稱(chēng)為對醫療行為的豁免制度。這種豁免既是醫務(wù)人員能夠放心盡力治療的需要，也是保障醫學(xué)知識和醫療技術(shù)發(fā)展進(jìn)而維護社會(huì )公共利益的需要。換句話(huà)說(shuō)，如果患者在接受診療后出現不良后果，但醫務(wù)人員的診療行為符合規范并無(wú)過(guò)錯，在此情況下仍要求醫療機構對此承擔賠償責任，那么醫務(wù)人員在之后的診療過(guò)程中就會(huì )下意識地采取防衛性的行為，甚至會(huì )有選擇性地對一些患者進(jìn)行變相的拒絕診療，而醫學(xué)知識和醫療技術(shù)因此只會(huì )逐漸退步，最終損害的是患者自身的權益和社會(huì )公共利益。因此，對醫療行為實(shí)施豁免制度在法律上是非常必要的。對此《民法典》第1224條進(jìn)行了具體的規定。
以案釋法
案例一
賀某到某醫院就診，初診為四肢關(guān)節畸形，活動(dòng)受限，并進(jìn)行血常規檢驗、免疫學(xué)檢驗、生化檢驗，開(kāi)服的藥物有醋酸潑尼松片、甲氨蝶呤片、雷公藤多苷片、雙氯芬酸鈉腸溶膠囊、法莫替?。咳諆纱?、一次一片）等。三天后賀某第二次到某醫院就診，此時(shí)檢驗報告已出具，檢驗結果提示：血紅蛋白83g/L、血清肌酐537umol/L、血沉（99mm/h)、類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性（80.16IU/mI)，肝功能正常。醫生診斷為腎功能不全，建議查雙腎B超，繼續開(kāi)服雷公藤多苷片、雙氯芬酸鈉腸溶膠囊、法莫替丁片（每日兩次、一次一片）等藥。賀某未按醫生建議進(jìn)行雙腎B超檢查。此后又過(guò)三天，賀某第三次到某醫院就診，訴昨日出現腹瀉、發(fā)熱、咽痛、乏力等，醫生建議其住院，其拒絕住院，醫生暫停以前開(kāi)的藥物，并囑明日復診，建議到耳鼻喉科、皮膚科就診。之后又過(guò)了三天，賀某第四次到某醫院就診，訴吞咽、說(shuō)話(huà)困難、嘔吐少量血絲，醫生再次建議其住院，其家人表示下午交錢(qián)但實(shí)際沒(méi)有辦理入院手續，只在急診科留觀(guān)輸液。第二天凌晨賀某被收入腎內科，入院診斷為腎衰竭、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎。兩天后賀某因感染性休克死亡，其家屬拒絕在《尸體解剖知情同意書(shū)》上簽字。賀某的近親屬起訴某醫院要求賠償，并主張某醫院對腎功能不全的賀某使用了禁用藥物“法莫替丁片”，對于腎功能病患者的治療是有替代藥物的，并不一定要用法莫替丁片。某醫院認為法莫替丁片是嚴重腎功能不全者慎用，患者只是中度的腎功能不全，醫生已建議減半服用。賀某的近親屬申請對某醫院的診療行為與賀某死亡是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定，鑒定部門(mén)答復因未做死因鑒定，死因不明，無(wú)法做鑒定。
賀某死亡時(shí)其家屬拒絕進(jìn)行尸體解剖，致死因無(wú)法確定，進(jìn)而導致無(wú)法對某醫院的診療行為與賀某死亡是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定，對此應承擔舉證不能的后果。但某醫院在門(mén)診診療過(guò)程中明知賀某腎功能不全，仍然為其開(kāi)服對腎功能不全的禁用藥物法莫替丁片，存在一定的過(guò)錯，應承擔一定的責任，但賀某家屬無(wú)證據證明賀某當時(shí)是嚴重腎功能不全，故雖可認定醫方過(guò)錯可能會(huì )讓患者腎功能受到損害，但并無(wú)證據可合理證實(shí)該損害必然導致賀某死亡。而賀某本身在醫生建議對雙腎進(jìn)行更詳細、深入的檢查并要求住院治療的情況下，仍然堅持不配合進(jìn)行檢查并先后兩次拒絕住院，屬于不配合醫療機構進(jìn)行合理診療的情形，且賀某不配合檢查及拒絕住院治療的行為，是自身疾病未能得到及時(shí)診斷和救治的直接原因。因此，在由于患方原因導致賀某無(wú)法確定死因的情況下，綜合醫患雙方行為造成醫療損害的可能性，應認定賀某對自身死亡的發(fā)生負主要的責任，某醫院負次要責任并酌定承擔30%的賠償責任。
患者不配合醫療機構進(jìn)行合理診療導致病情惡化后死亡，如果醫療機構在診療過(guò)程中沒(méi)有過(guò)錯的，醫療機構不承擔賠償責任；但若醫療機構在診療過(guò)程中也存在一定過(guò)錯，則應當根據醫療機構的過(guò)錯程度確定其承擔相應的賠償責任。（王某某等訴某醫院醫療損害責任糾紛案，詳見(jiàn)廣東省廣州市中級人民法院（2015)穗中法民一終字第2601號民事判決書(shū)。）
案例二
于某受涼后出現發(fā)熱，在私人診所輸液治療無(wú)好轉，以發(fā)燒、排尿障礙為主訴前往某醫院門(mén)診治療，門(mén)診醫生石某考慮上呼吸道感染，予留置導尿術(shù)、退燒治療后，當晚體溫恢復正常。第二天于某出現神志不清、行為怪異、言語(yǔ)不切題等再次前往某醫院就診，某醫院考慮病毒性腦炎，收住神經(jīng)內科，初步診斷：（1）顱內感染；（2）右腎結石；（3）膽囊息肉樣變；（4）甲狀腺機能亢進(jìn)征待排；（5）糖尿病待排；（6）高血壓待排。予脫水、抗病毒、促清醒處理。當日下午，于某意識障礙加重，呈淺昏迷狀態(tài)，經(jīng)檢查后醫院考慮結核性腦膜炎診斷，同時(shí)考慮格林巴利綜合征。經(jīng)住院治療，于某最終被診斷為：（1）格林巴利綜合征后截癱；（2）2型糖尿??；（3）褥瘡（雙側坐骨結節處）。后于某起訴某醫院要求賠償損失。后經(jīng)兩次鑒定，鑒定意見(jiàn)為某醫院對于某的醫療行為不構成醫療事故，也不存在醫療行為過(guò)錯；于某因自身患格林巴利綜合征并發(fā)截癱，大小便失禁和重度褥瘡，與某醫院之間無(wú)因果關(guān)系及過(guò)錯參與度。
某醫院從考慮格林巴利綜合征開(kāi)始到一個(gè)月后確診前，經(jīng)歷了多次分析排查論證，并在不排除格林巴利綜合征可能的情況下予以治療，已為搶救危重病人盡到相應診療義務(wù)。于某最終截癱后果，是其自身所患格林巴利綜合征的自然轉歸，非診療護理行為所致。在于某生命垂危時(shí)，某醫院對于某進(jìn)行搶救，已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)。故最終判決駁回于某的訴訟請求。
患者生命垂危而經(jīng)醫療機構搶救后出現損害結果，醫療機構在搶救過(guò)程中已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)的，患者最終的損害結果實(shí)際是其自身所患疾病的自然轉歸，并非醫療機構的診療護理行為所致，故醫療機構在此情形下不應當對患者的損害結果承擔賠償責任。（于某訴某醫院醫療損害責任糾紛案，詳見(jiàn)福建省高級人民法院（2016）閩民終1085號民事判決書(shū)。）
法官說(shuō)法
根據《民法典》第1224條的規定，在出現某些特定情形時(shí)，即使患者在診療過(guò)程中受到了損害，醫療機構也不應承擔賠償責任。這些特定情形一共有三種，一是患者或者其近親屬不配合醫療機構進(jìn)行符合診療規范的診療；二是醫務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；三是限于當時(shí)的醫療水平難以診療。當然以上三種情形中，第二、第三種情形是絕對免責，第一種情形則是相對免責，畢竟第一種情形說(shuō)的是患者一方的過(guò)錯，并未排除醫療機構這一方的過(guò)錯。即在第一種情形下，如果醫療機構或醫務(wù)人員也有過(guò)錯的，需要承擔相應的賠償責任。對于這三種情形可以分別理解如下：
1.患者或者其近親屬不配合醫療機構進(jìn)行符合診療規范的診療。對于診療活動(dòng)而言，雖然需要醫務(wù)人員積極勤勉地進(jìn)行工作，但診療行為并不是一種單方行為，而是一種在醫務(wù)人員主導下進(jìn)行的雙方行為，這里的雙方，一方是指醫療機構和醫務(wù)人員，另一方則顯然是指患者。也就是說(shuō)，在診療過(guò)程中，雖然應由醫務(wù)人員主導進(jìn)行，但同樣需要患者一方積極配合醫務(wù)人員的診療。醫患雙方只有積極配合，良性互動(dòng)，才能在最大程度上達到理想的診療效果。如果在診療過(guò)程中醫方積極主動(dòng)而患方不予配合甚至是拒絕，那么不僅會(huì )很難達到理想的診療效果，更有可能造成患者的損害發(fā)生。例如，患者對于醫務(wù)人員對病情的合理詢(xún)問(wèn)未能如實(shí)回答，就有可能會(huì )造成醫務(wù)人員對于疾病情況的誤判，進(jìn)而導致治療錯誤；再如，醫務(wù)人員已經(jīng)按規定給患者下了醫囑要求按時(shí)服藥，但患者就是不按醫囑用藥導致出現不良后果等等。上述這些由于患者一方不配合醫療機構的合理診療措施而導致出現損害后果的，醫療機構在原則上是不用承擔賠償責任的，損害后果依法應當由患者一方自負。當然如果在診療過(guò)程中醫療機構和醫務(wù)人員也存在某種過(guò)錯，就不應當是患者一方承擔全部責任，而是醫療機構對患者的損害承擔相應的賠償責任。雙方具體的責任比例則需要根據醫療機構在診療過(guò)程中的過(guò)錯程度來(lái)加以最終確定。
2.醫務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)。在出現搶救生命垂危的患者等緊急的情況下，即使不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，在經(jīng)過(guò)醫療機構負責人或者授權的負責人批準后，醫務(wù)人員也可以立即實(shí)施相應的醫療措施對患者進(jìn)行救治。也就是說(shuō)，在搶救生命垂危的患者等緊急的情況下，醫務(wù)人員根據規定可以采取緊急救治措施。雖然醫務(wù)人員在進(jìn)行緊急救治時(shí)也需要遵循診療規范，但緊急救治時(shí)的診療規范要求與平時(shí)相比是具有明顯區別的。醫務(wù)人員在進(jìn)行搶救的過(guò)程中只要按照緊急救治時(shí)的診療規范要求對患者進(jìn)行急救，就應當認為其已經(jīng)盡到了其所應當注意的合理診療義務(wù)，醫療機構此時(shí)就不需要再承擔賠償責任。
3.限于當時(shí)的醫療水平難以診療。與過(guò)往相比，現代醫學(xué)已經(jīng)得到了長(cháng)足的發(fā)展，其技術(shù)水平也已經(jīng)得到了飛速的進(jìn)步。然而即便如此，由于人體和疾病的復雜性和特異性，現代醫學(xué)水平再高也并不意味著(zhù)其可以攻克所有的疾病。目前仍有許多疾病是目前人類(lèi)無(wú)法徹底治愈的，如艾滋病就是目前人類(lèi)無(wú)法攻克的典型疾病。在現有的醫學(xué)知識和醫療技術(shù)條件下，雖然醫務(wù)人員已經(jīng)根據目前的診療水平和診療規范竭盡全力對患者進(jìn)行救治，但仍然不能避免患者不良后果的產(chǎn)生。此時(shí)這種不良后果的出現就純粹屬于現代醫學(xué)科學(xué)技術(shù)所不能解決的范疇，對此顯然不能再歸責于醫療機構。換句話(huà)說(shuō)，畢竟此種情形下出現不良后果并不是由于醫務(wù)人員的醫療過(guò)失所造成的，而是現代醫學(xué)科學(xué)技術(shù)水平無(wú)法解決而不可避免的，屬于一種典型的不可抗力，醫療機構不應為此承擔責任。當然這里的醫療水平是指患者損害結果發(fā)生當時(shí)的醫療水平，而不是現在的醫療水平。也就是說(shuō)，對某一疾病而言，以現在的醫療水平來(lái)看是可以解決的，但當時(shí)的醫療水平是無(wú)法解決的，此時(shí)顯然也不能以現在的醫療水平來(lái)認定當時(shí)醫療機構的診療行為有過(guò)錯而讓其承擔責任，而仍應以當時(shí)的醫療水平無(wú)法解決來(lái)確認醫療機構對當時(shí)的診療行為不承擔侵權賠償責任。
《民法典》條文
第一千二百二十四條 患者在診療活動(dòng)中受到損害，有下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任：
（一）患者或者其近親屬不配合醫療機構進(jìn)行符合診療規范的診療；
（二）醫務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；
（三）限于當時(shí)的醫療水平難以診療。
前款第一項情形中，醫療機構或者其醫務(wù)人員也有過(guò)錯的，應當承擔相應的賠償責任。
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