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作者：上海第二醫科大學(xué)附屬瑞金醫院 張維忠
來(lái)源：心在線(xiàn)官方微信（ID:xinzangzaixian）授權發(fā)布
高血壓合并糖尿病，也就是我們常說(shuō)的“高伴糖”，是目前心血管一級預防領(lǐng)域的最危險人群。4月11日，在南方會(huì )“合理用藥”論壇上，上海瑞金醫院張維忠教授講解了高血壓合并糖尿病者控制心血管危險因素的基本藥物配置。
“‘高伴糖’患者的心血管疾病危險較普通人群增加4倍以上，較單純高血壓或糖尿病患者也更高，”張維忠教授指出，“值得注意的是，不同人群的心血管事件譜也不相同，單純高血壓主要是腦卒中，‘高伴糖’則主要是冠心病?！?/span>
目前的研究結果顯示，單一控制心血管危險因素（如血壓、血糖、血脂）只能改變“中間指標”，不能達到降低心血管風(fēng)險的目的。以血糖控制為例，基于5個(gè)臨床試驗（UKPDS、PRO-active、ADVANCE、VADT、ACCORD）的薈萃分析結果表明，單純降低血糖對總死亡率幾乎不產(chǎn)生明顯影響。
因此，張維忠教授強調，面對“高伴糖”人群，我們有必要把握如下兩個(gè)觀(guān)念：1.多種心血管危險因素的綜合控制（包括血糖、血壓、血脂）；2.多種病理生理機制和環(huán)節協(xié)同干預，這也是“高伴糖”人群主要的治療對策，有待進(jìn)一步發(fā)展完善。
在危險因素的控制方面，國內外都已經(jīng)取得了一定程度的進(jìn)展：
降糖，90年代的UKPDS利用二甲雙胍等控制血糖，可降低心血管風(fēng)險12%；
降壓，眾多臨床試驗證實(shí)，根據基礎血壓水平和血壓下降的程度不同，可以降低20%~40%的心血管風(fēng)險；
降脂，一級預防試驗主要以辛伐他汀為主的HPS和以阿托伐他汀為主的CARDS，所有的心血管事件分別下降27%和37%，下降程度主要取決于LDL-C的下降程度。
綜上所述，“高伴糖”人群控制心血管危險因素的基本藥物配置必須選擇有證據且能有效降低心血管疾病風(fēng)險的措施。丹麥的Steno-2研究是“高伴糖”人群多種心血管危險因素綜合干預取得效果的最典型例子，研究通過(guò)各種危險因素的強化達標，4年心血管風(fēng)險下降50%，持續隨訪(fǎng)觀(guān)察心血管管風(fēng)險的降低進(jìn)一步增大。
因此，張維忠教授建議，在眾多的降壓藥物中，應該選擇具有靶器官保護作用的藥物。根據各國高血壓指南的推薦，首選RAAS系統抑制劑，尤其是血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）。納入眾多研究的薈萃分析證實(shí)，ARB可以減輕左心室肥厚，減少蛋白尿和微量蛋白尿，同時(shí)對糖代謝影響小，有助于減少新發(fā)糖尿病。
最后，張維忠教授表示，“高伴糖”人群控制心血管危險因素必須強調協(xié)同干預，他給大家推薦了一款“最佳基本藥物配置”處方：ARB+他汀+二甲雙胍。
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